Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR REGRISTASI

1. Nama Institusi : Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas


Lambung Mangkurat

2. Alamat Institusi : Jln A. Yani Km 36 Banjarbaru Kalimantasn Selatan

3. Jenis Lomba yang Diikuti : Poster Publik

4. JudulKarya : Terapi Kelompok Terapuetik Menggunakan Akting (Alat Musik


Panting)

5. Jumlah Anggota yang Hadir : 2 orang

6. Biodata Ketua Tim


a. Nama Lengkap : Ramadanisa Ihtianingsih
b. NIM : 1610913120014
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat rumah : jln. Komplek Beringin Rt. 029 Rw. 005 Kel Sungai Besar Kecamatan
Banjarbaru Selatan
e. No HP/Tlp : 085245737457
f. Alamat email : ramadanisaihtianingsih@gmail.com
7. Nama Anggota
1. Nama AnggotaI.Anggota
a. NamaLengkap : Surya AnggiPratama
b. NIM : 1610913110016
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Alamat rumah : Ds Berkat Mulya Kab. Banjar Kalimantan Selatan
e. No HP/Tlp : 085754043203
f. Alamat email : suryapratama326@gmail.com
8. Jumlah Dosen Pendamping Institusi: -

Banjarbaru , 20 April 2018


KETUA

*coretyang tidak perlu


:
Ramadanisa Ihtianingsih

Anda mungkin juga menyukai