INTERVENSI KEPERAWATAN

DX NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah status neurulogis klien teratsi Aktivitas :
dengan criteria hasil : 1. Pantau ukuran pupil,
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak bentuk,
outcome
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu kesimetritasan dan
Buka mata dg stimulus reaktivitas
1 2 3 4 5
eksternal 2. Monitor tingkat
Mematuhi perintah 1 2 3 4 5 kesadaran
Orientasi kognitif 1 2 3 4 5 3. Monitor tingkat
orientasi
Berat Cukup berat sedang Ringan Tidak ada 4. Monitor GCS
Outcome
Aktivitas kejang 1 2 3 4 5 5. Monitor ingatan
1
dimasa lalu, saat ini,
6. Monitor TTV
Fleksi abnormal 1 2 3 4 5
7. Monitor kekuatan
pegangan ‘monitor
kesimetrisan wajah
8. Catat keluhan sakit
kepala
9. Monitor respon
babinsky
10. Monitor terhadap
obat
Aktivitas :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah asupan nutrisi klien teratasi dan
1. Identifikasi diet yang
dipertahankan dengan criteria hasil :
disarankan
Sebagian
Tidak Sedikit Cukup Sepenuhnya 2. Ciptakan lingkungan
outcome besar
2 adekuat adekuat adekuat adekuat yang menyenangkan
adekuat
saat makan
Asupan makanan
1 2 3 4 5 (meletakan pispot,
secara oral
urinal jauh dari
Asupan cairan secara 1 2 3 4 5
penglihatan)
oral 3. Lakukan kebersihan
mulut sebelum
makan
4. Identifikasi adanya
reflek menelan
sebelum makan
5. Duduk saat
memberikan
makanan
6. Tawarkan
kesempatan untuk
mencium makanan
untuk menstimulasi
napsu makan
7. Atur makanan sesuai
kesenangan pasien
8. Beri air minum pada
saat makan jika
diperlukan
9. Jaga pasien dengan
kain pengalas dada
dengan tepat
10. Bantu pasien
mengidentifikasi
kapan selesai makan
11. Catat asupan
makanan dengan
tepat
12. Hindari memberikan
makanan atau
minuman untuk
digigit saat masih
mengunyah
 13. Sediakan sedotan
minum sesuai
kebutuhan
14. Sediakan makanan
dalam suhu yang
menyelerakan
15. Sediakan cemilan
(finger food) yang
sesuai
16. Suapi tanpa terburu-
buru
17. Cek sisa makanan
dalam mulut saat
selesai makan
18. Dorong pasien dan
keluarga untuk
meningkatakan
asupan makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah status imunitas (resiko infeksi) Aktivitas :
klien teratasi dengan criteria hasil : 1. Monitor adanya
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak tanda-tanda infeksi
outcome
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu sistemik dan local
Suhu tubuh 1 2 3 4 5 2. Monitor kerentanan
Jumlah sel darah putih terhadap infeksi
1 2 3 4 5 3. Monitor WBC
absulot
3 Integritas kulit 1 2 3 4 5 4. Batasi jumlah
Integritas mukosa 1 2 3 4 5 pengunjung yang
Imunitas saat ini 1 2 3 4 5 sesuai
5. Tingkatkan asupan
nutrisi yang
cukupberikat
perawatan kulit yang
tepat yang
 mengalami edema
6. Anjurkan asupan
cairan yang tepat
7. Anjurkan istirahaat
8. Jaga penggonaan
antibiotic dg
bijaksana
9. Pantau adanya
malaise
10. Anjurkan
peningkatan
mobilitas dan latihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah control kejang sendiri klien Aktivitas :
(minimalkan resiko jatuh) teratasi dengan criteria hasil : 1. Sediakan tempat
Tdk pernah Jarang Kadang Sering Scr konsisten tidur yang rendah
outcome
menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan menunjukkan dengan tepat
Menggunakan 2. Pasang penanda
obat sesuai resep 1 2 3 4 5 resiko jatuh di
dokter brangkar atau
Mendapatkan obat tempelkan gelang
1 2 3 4 5 warna kuning
yang dibutuhkan
Menikuti program 3. Monitor pengelolaan
4 latihan yang di 1 2 3 4 5 obat
anjurkan 4. Monitor kepatuhan
Mempertahankan dalam mengonsumsi
sikap postif saat 1 2 3 4 5 obat anti epileptic
kejang 5. Meminta keluarga
Mempertahankan utk membuat catatan
1 2 3 4 5 obat yang
hubungan social
dikonsumsi dan
kejadian dari
aktivitas kejang
6. Gunakan penghalang
 tempat tidur yang
lunak
7. Intruksikan pasien
memanggil jika
dirasa tanda akan
kejang
8. Monitor tingkat
pengobatan
antiepileptic dengan
tepat
9. Singkirkan benda
yang berbahaya
disekitar lingkungan
10. Jaga penghalang
tempat tidur tetap
dinaikan
11. Instruksikan keluarga
untuk mengenali
pertolongan pertama
pada kejang
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Respon Ttd

Selasa/06- 1 12.00 1. Mengukur TTV S : keadaan umum lemah
11-17 O:
TD : 115/55 mmHg
N : 120x/menit
R : 26x/menit
T : 37,70C
12.00 2. menonitor tingkat kesadaran S : pasien mengatakan kepala sakit
O : kesadaran apatis dengan GCS :
E3V4M3
12.20 3. Memonitor efek dari pemberian terhadap obat S : keluarga mengatakan pasien sudah tidak
sedative kejang lagi dan obat anti kejang sudah
diberikan jam 10.00
O : pasien tampak tidur
12.20 1. Menganjurkan keluarga untuk membersihan S: keluarga mengatakan akan melakukan apa
mulut sebelum makan yang disarankan
O : keluarga tampak mengangguk ketika di
berikan saran
12.20 2. mengidentifikasi adanya reflek menelan sebelum S: keluarga mengatakan pasien sudah bisa
makan minum dan makan buah pier satu
O:-
12.25 3. menganjurkan keluarga untuk menciumkan S: keluarga mengatakan akan melakukan
makanan kepada pasien sebelum makan saran yang dianjurkan
O : keluarga tampak menggangguk iya
12.25 4. menganjurkan keluarga untuk memberikan S: keluarga mengatakan sudah melakukan itu
makanan sesuai keinginan pasien O : tadi malam pasien mau makan buah pier
dan sudah dikasih
12.25 5. menganjurkan keluarga untuk memberikan S: keluarga mengatakan sudah dilakukan
minum jika pasien mau minum O : tampak habis air 1 gelas minuman pasien
12.30 6. mencatat asupan makanan yang telah bisa S: keluarga mengatakan pasien sudah mampu
dihabiskan pasien makan 2 sdt dan 1 buah pier
 O : mencatat hasil asupan makanan pasien
12.30 7. menganjurkan keluarga untuk memberikan S: keluarga mengatakan akan melakukan
minum lewat sedotan saran yang dianjurkan
O:-
12.30 8. menganjurkan keluarga untuk meningkatan S:keluarga mengatakan akan mencoba
makan pasien walau sedikit tapi sering memberikan makanan sesering mungkin
kepada pasien
O : tampak mengangguk iya
3 12.30 1. memonitor hasil WBC S :keluarga mengatakan belum ada dilakukan
pengambilan darah lagi
O : hasil terbaru belum ada
12.30 2. membatasi jumlah pengunjung yang sesuai S : keluarga mengatakan akan bergantian
menunggu
O : tampak 2 orang di ruangan pasien
12.35 3. menganjurkan keluarga untuk meningkatkan S : keluarga mengatakan akan memotivasi
asupan nutrisi yang cukup pasien untuk makan lebih lagi
O : tampak mengganggu iya
12.35 4. menganjurkan keluarga untuk memberikan S :keluarga mengatakan telah memberikan
asupan cairan yang tepat susu dan air putih 1 gelas
O : tampak habis air susu dan air putih satu
gelas
12.35 5. menganjurkan pasien istirahaat S:-
O : pasien berbaring ditempat tidur
12.40 6. mengelola pemberian antibiotic dg bijaksana S : keluarga mengatakan sudah diberikan
antibiotic suntik
O : cefotaxime sudah diberikan jam 10.00
4 1. Monitor kepatuhan dalam mengonsumsi obat S : keluarga mengatakan obat kejang sudah
anti epileptic diberikan
O : obat diazepam dan fenetoin sudah
diberikan jam 10.00
2. menggunakan penghalang tempat tidur yang S : keluarga mengatakan penghalang sudah
lunak dinaikan terus
O : tampak terpasang penghalang TT
3. menintruksikan pasien memanggil jika dirasa S : keluarga mengerti bila pasien kejang
tanda akan kejang memanggil perawat jaga
O : tampak mengangguk iya
4. menyingkirkan benda yang berbahaya disekitar S : keluarga mengatakan akan membereskan
lingkungan ruangan sekitar TT
O : tampak membereskan barang sekitar TT
5. menjaga penghalang tempat tidur tetap dinaikan S : -
O : penghalang TT terpasang
6. memasang penanda resiko jatuh di brangkar atau S : -
menempelkan gelang warna kuning O : label reseiko jatuh sudah terpasang
7. menggunakan penghalang tempat tidur yang S :-
lunak O : tampak guling disamping pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Hari/tgl Jam Evaluasi Ttd

S : pasien megatakan kepala masih sakit dan keluarga mengatakan tadi malam kejang kali
O : TTV :
TD : 118/65 mmHg
N : 108x/menit
Rabu/07- R : 22x/menit
1 06.30
11-2017 T : 37,40C
Kesadaran apatis
A : masalah resiko ketidakefektifan perfusi serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
S : keluarga mengatakan mulai kemaren samai tadi malam pasien sudah dapat makan kurang lebih 4-6
sdt dari 2 porsi makanan dan menghabiskan susu 2 gelas dan 1buah pier
Rabu/07-
2 07.00 O : suara peristaltic usus negative (nonhiperaktif)
11-2017
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 4,5,6, dan 8
S : keluarga mengatakan sudah diberikan obat antibiotic suntik
O : cefotaxime sudah diberikan jam 10.00
Rabu/07- Tampak penunggu pasien 2 org diruangan perawatn
3 11.00
11-2017 Pasien tadi sudah makan 1 buah roti dan buah apel serta susu 1 gelas dan air putih setengah gelas
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4,dan 6
S : keluarga mengatakan pasien tidak kejang hari ini
O : obat fenetoin sudah diberikan jam 10.00
Penghalang tempat tidur tepasang
Rabu/07- Pasien terpasang restrain
4 13.00
11-2017 Pasien tampak tidur
A : masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 1,2,5 dan 7
No Dx Hari/tgl Jam Evaluasi Ttd
1 Kamis/07- 06.30 S : pasien megatakan kepala masih sakit sedikit dan keluarga mengatakan tadi malam kejang 1 kali
11-2017 O : TTV :
TD : 118/65 mmHg
N : 110x/menit
R : 28x/menit
T : 37,40C
Kesadaran apatis
A : masalah resiko ketidakefektifan perfusi serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
2 Kamis/07- 08.30 S : keluarga mengatakan mulai kemaren sampai tadi malam pasien sudah dapat makan kurang lebih 6-7
11-2017 sdt dari 2 porsi makanan dan menghabiskan susu 2 gelas dan 1buah pier dan roti
O : suara peristaltic usus negative (nonhiperaktif)
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 4,5,6, dan 8
3 Kamis/07- 12.00 S : keluarga mengatakan sudah diberikan obat antibiotic suntik
11-2017 O : cefotaxime sudah diberikan jam 10.00
Tampak penunggu pasien 2 org diruangan perawatn
Pasien tadi sudah makan 1 buah roti dan buah apel, 1 kue basah serta susu 1 gelas dan air putih setengah
gelas
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,3,4,dan 6
4 Kamis/07- 14.00 S : keluarga mengatakan pasien tidak kejang hari ini
11-2017 O : obat fenetoin sudah diberikan jam 10.00
Penghalang tempat tidur tepasang
Pasien terpasang restrain
Pasien tampak tidur
A : masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 1,2,5 dan 7