Askep Icu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN “N” DENGAN
KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD WATES
Disusun Oleh :
Lilis Sulistiarini (170300444)
Nurharyanti Darmaningtyas (170300459)
Nurul Uswatun Chasanah (170300462)
Suwanti (170300495)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTASILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
2017
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Pada Pasien An “N” Dengan Ketoasidosis Diabetikum

(KAD) Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Wates
Disusun Oleh :
Lilis Sulistiarini (170300444)
Nurharyanti Darmaningtyas (170300459)
Nurul Uswatun Chasanah (170300462)
Suwanti (170300495)
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal Desember 2017
Mengetahui :
Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan
(AnggiNapidaAnggraini,S.Kep.,Ns.,MMR) (Murtinah, S.ST)

DAFTAR ISI
Judul Halaman
Lembar Pengesahan ................................................................................ i
Daftar Isi ................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Tujuan ......................................................................................... 2
1. Tujuan Umum...................................................................... 2
2. Tujuan Khusus..................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 3
A. Pengertian Ketoasidosis Diabetikum (KAD).............................. 3
B. Etiologi Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ................................. 3
C. Faktor Pencetus Ketoasidosis Diabetikum (KAD)..................... 4
D. Tanda Dan Gejala Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ................. 5
E. Patofisiologi Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ......................... 5
F. Pathway....................................................................................... 8
G. Pemeriksaan Penunjang Ketoasidosis Diabetikum (KAD)......... 9
H. Diagnosis Ketoasidosis Diabetikum (KAD)................................ 12
I. Diagnosis Banding Ketoasidosis Diabetikum (KAD)................. 12
J. Komplikasi Ketoasidosis Diabetikum (KAD)............................. 13
K. Penatalaksanaan Medis Ketoasidosis Diabetikum (KAD)......... 14

L. Pengkajian Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ............................. 15
M. Diagnosa Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ......... 17
N. Rencana Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)............ 18
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN................................................... 24
A. Data Umum ................................................................................. 24
B. Riwayat Kesehatan ..................................................................... 24
C. Primary Survey............................................................................ 30
D. Aktivitas Dan Latihan ................................................................. 26
E. Pemeriksaan ................................................................................ 26
F. Pemasangan Alat ........................................................................ 32
G. Program Terapi............................................................................ 32
H. Analisa Data............................................................................... 33
I. Prioritas Diagnosa Keperawatan................................................ 35
J. Rencana Keperawatan................................................................ 36
K. Catatan Perkembangan ............................................................... 44
BAB IV PEMBAHASAN JURNAL....................................................... 79
A. Analisa Jurnal.............................................................................. 79
1. Introduction .......................................................................... 79
2. Metods .................................................................................. 80
3. Result .................................................................................... 82
4. Discussion ............................................................................. 83
5. Pembahasan .......................................................................... 85
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ................................................. 86
A. Kesimpulan............................................................................ 86
B. Saran ..................................................................................... 87
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia,
asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes
tipe-1. (Samijean Nordmark, 2008).KAD dan hipoglikemi merupakan
komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan mebutuhkan pengelolaan
gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi
berat dan bahkan sampai menyebabkan syok.
Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak dengan Diabetes Melitus tipe 1
(IDDM). Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang
terjadi sekitar 57%-87% dari seluruh kematian akibat KAD. Resiko KAD
pada IDDM adalah 1-10% per pasien per tahun. Resiko meningkat dengan
kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode
KAD. Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada beberapa
keadaan yang mengertai seperti : sepsis,syok yang berat, infark miokard
akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah yang tinggi, uremia,
kadar keasaman darah yang rendah.
Estimasi terakhir International Diabetes Federation (IDF), terdapat
382 juta orang yang hidup dengan diabetes di dunia pada tahun 2013. Pada
tahun 2035 jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi 592 juta
orang. Diperkirakan dari 382 juta orang tersebut, 175 juta diantaranya
belum terdiagnosis, sehingga terancam berkembang progresif menjadi
komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan (Kemenkes RI, 2014)
Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh
Departemen Kesehatan , menunjukkan bahwa rata-rata prevalensi DM di
daerah urban untuk usia diatas 15 tahun sebesar 5,7 %. Prevalensi terkecil
terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7 % dan terbesar di Propinsi Maluku
Utara dan Kalimantan Barat yang mencapai 11,1 %. Sedangkan prevalensi
toleransi glukosa terganggu (TTG), berkisar antara 4,0 % di Propinsi Jambi
sampai 21,8 % di propinsi Papua Barat dengan rerata sebesar 10,2 %
(Perkeni, 2015). Menurut data IDF 2014 Indonesia menempati peringkat ke-
7 di dunia dengan 7,6 juta orang menderita DM.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menambah pengetahuan mahasiswa mengenai Ketoasidosis Diabetikum
(KAD) serta mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien KAD.
2. Tujuan Khusus
a. Menganalisa kasus dengan berdasarkan teori terkait Asuhan
Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
b. Memperoleh gambaran hasil pengkajian Asuhan Keperawatan Pada
Anak “N” dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
c. Memaparkan rumusan diagnosa Asuhan Keperawatan pada Anak
“N” dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
d. Memaparkan rencana Asuhan Keperawatan pada Anak “N” dengan
Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
e. Memaparkan tindakan Asuhan Keperawatan pada Anak “N” dengan
Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
f. Memaparkan hasil evaluasi Asuhan Keperawatan pada Anak “N”
dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-
1. (Samijean Nordmark, 2008). Ketoacidosis diabetik adalah suatu kondisi
gawat darurat yang merupakan komplikasi dari Diabetes Melitus dengan
tanda hiperglikemi, asidosis, dan ketosis ( Gotera, 2011 ).
Ketoacidosis Deabetik (KAD) adalah komplikasi akut yang mengancam
jiwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi
kehilangan urin, air, kalium, amonium, dan natrium menyebabkan
hipovolemia, ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi,
dan pemecahan asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan sering disertai
koma. (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com).
KAD dapat terjadi beberapa kali pada pasien diabetes atau disebut
sebagai KAD berulang. Kejadian KAD akan selalu memiliki kemungkinan
untuk terjadinya komplikasi baik komplikasi akibat KAD maupun terapi
untuk KAD. Komplikasi akan menambah beban pasien lebih lanjut dan
menambah jumlah perawatan yang memperberat biaya yang harus
dikeluarkan.
B. ETIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk
pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat
dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam
pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. KAD berulang memiliki
beberapa faktor pencetus seperti ketidakpatuhan dalam penggunaan insulin,
infeksi, penyakit metabolisme lain dan beberapa faktor lainnya ( Kitabchi,
2009).
Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata
dapat disebabkan oleh :
1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan
tidak diobati
Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
1. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa
jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari
infeksi.
2. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
3. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
4. Kardiovaskuler : infark miokardium
5. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan
kortikosteroid and adrenergik.
(Samijean Nordmark,2008)
C. FAKTOR PENCETUS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena
ada keadaan yang mencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini
antara lain :
1. Infeksi : meliputi 20 –55% dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan
oleh Infeksi. Infeksinya dapat berupa : Pneumonia, Infeksi traktus
urinarius, Abses, Sepsis, Lain-lain.
2. Penyakit vaskular akut: Penyakit serebrovaskuler, Infark miokard akut,
Emboli paru, Thrombosis V.Mesenterika
3. Trauma, luka bakar, hematom subdural.
4. Heat stroke
5. Kelainan gastrointestinal: Pankreatitis akut, Kholesistitis akut, Obstruksi
intestinal
6. Obat-obatan : Diuretika, Steroid, Lain-lain
D. TANDA DAN GEJALA KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24
jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi
beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri
perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis
metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini
akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus),
dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor,
hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah :
1. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
2. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
3. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
4. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
5. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
6. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
7. Riwayat berhenti menyuntik insulin
8. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut
(Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. http://www.library.usu.ac.id )
E. PATOFISIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena
dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan
terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam
sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini
biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan
sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung,
stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan
ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma,
ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang
ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi
langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Apabila kadar insulin sangat menurun , pasien mengalami hiperglikemi
dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan
peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan badan keton
(asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma
menyebabkan ketosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion
hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga
dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan
kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.
Akhirnya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien mengalami
koma dan meninggal (Price, 2015).
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya
lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang
sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan
ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan
diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti
sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi terjadi
bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat
menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian
akan dikompensasi oleh peningkatan derajat ventilasi (pernafasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat
kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah
merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus
diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid
normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel
akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak
terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya
untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium
dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan
(poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita
ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan
sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode
waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak
(lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas
akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi
produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin
yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton
bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan
menimbulkan asidosis metabolik.
F. PATHWAY
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Glukosa.
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian
pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah
dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000
mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi.
Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan
dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami
asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100 – 200
mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan
ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai
400-500 mg/dl.
b. Natrium.
Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler.
Untuk setiap 100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat
natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa
turun, tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai.
c. Kalium.
Ini perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan
perawatan. EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem
di tingkat potasium.
d. Bikarbonat.
Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH
yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30 mmHg)
mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul)
terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang
mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton
dalam darah dan urin. Gunakan tingkat ini dalam hubungannya
dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat asidosis.
e. Sel darah lengkap

Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau
ditandai pergeseran kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi.
f. Gas darah arteri (AGD).
pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH
measurements. Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada
tingkat gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih rendah
dari pH 0,03 pada AGD.
g. Keton.
Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu,
ketonuria dapat berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang
mendasarinya.
h. ß-hidroksibutirat.
Serum atau hidroksibutirat ß kapiler dapat digunakan untuk mengikuti
respons terhadap pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol
/ L dianggap normal, dan tingkat dari 3 mmol / L berkorelasi dengan
kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD).
i. Urinalisis (UA)
Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi
infeksi saluran kencing yang mendasari.
j. Osmolalitas
Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa (mg / dL) / 18 + BUN
(mg / dL) / 2.8. Pasien dengan diabetes ketoasidosis yang berada
dalam keadaan koma biasanya memiliki osmolalitis > 330 mOsm / kg
H2O. Jika osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H2O ini, maka
pasien jatuh pada kondisi koma.
k. Fosfor
Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk,
alkoholisme kronis), maka tingkat fosfor serum harus ditentukan.
l. Tingkat BUN meningkat.
Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.
m. Kadar kreatinin
Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga
dapat terjadi pada dehidrasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan,
kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan
dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.
Tabel Sifat-sifat penting dari tiga bentuk dekompensasi (peruraian)
metabolik pada diabetes.
Sifat-sifat Diabetic Hyperosmolar Asidosis
ketoacidosis non laktat
(KAD) ketoticcoma
(HONK)
Glukosa Tinggi Sangat tinggi Bervariasi
plasma
Ketone Ada Tidak ada Bervariasi
Asidosis Sedang/hebat Tidak ada Hebat
Dehidrasi Dominan Dominan Bervariasi
Hiperventilasi Ada Tidak ada Ada
2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat dilakukan
dengan cara:
a. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari
200mg/dl). Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang
menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
b. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan
propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
f. Aseton plasma: Positif secara mencolok
g. As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat
h. Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat serum Fosfor
turun
i. Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
j. Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
k. Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis,
hemokonsentrasi
l. Ureum/creatinin: meningkat/normal
m. Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut
H. DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Didasarkan atas adanya "trias biokimia" yakni : hiperglikemia, ketonemia,
dan asidosis. Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut :
1. Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL).
2. Asidosis, bila pH darah < 7,3.
3. Kadar bikarbonat < 15 mmol/L).
Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Ringan: bila pH darah 7,25-7,3, bikarbonat 10-15 mmol/L.
2. Sedang: bila pH darah 7,1-7,24, bikarbonat 5-10 mmol/L.
3. Berat: bila pH darah < 7,1, bikarbonat < 5 mmol/L.
I. DIAGNOSIS BANDING KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

KAD juga harus dibedakan dengan penyebab asidosis, sesak, dan koma yang
lain termasuk : hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis
metabolik, asidosis laktat, intoksikasi salisilat, bronkopneumonia, ensefalitis,
dan lesi intrakranial.
J. KOMPLIKASI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Komplikasi dari ketoasidoisis diabetikum dapat berupa:
1. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )
Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila
penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya
terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya
tekanan darah. Pada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik
akan berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain
itu nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.
2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa
mata. Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan.
3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa
stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat
dirasakan (mati rasa).
4. Kelainan Jantung.
Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya
aterosklerosis pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai
komplikasi jantung koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung
akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan
penyebab kematian mendadak.
5. Hipoglikemia.
Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan
kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.
Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai
dari rasa gelisah sampai berupa koma dan kejang-kejang.
6. Hipertensi.
Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan
darah pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-
kerusakan pembuluh kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara
otomatis syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk menambah
tekanan darah.
K. PENATALAKSANAAN MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Tujuan penatalaksanaan :
1. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
2. Menghentikan ketogenesis (insulin),
3. Koreksi gangguan elektrolit,
4. Mencegah komplikasi,
5. Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.
Airway dan Breathing
Oksigenasi / ventilasi
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan
kesadaran / koma (GCS <8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada
pasien tsb sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan
Guedel's saluran napas. Pasang oksigen melalui masker Hudson atau non-
rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan
biarkan drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah berulang.
Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus dimonitor di semua treatment
KAD.
Circulation
Penggantian cairan. Sirkulasi adalah prioritas kedua. KAD pada pasien yang
menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock hipovolemik. Oleh sebab
itu, cairan pengganti harus dimulai segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk
mengurangi hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon,
terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi resistensi
terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika didahului dengan cairan
awal dan penggantian elektrolit. Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan
total maka lebih dari 6 liter cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan
segera bertujuan untuk mengembalikan volume intravaskular dan
memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa
digunakan jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%)
yang paling sesuai. Idealnya 50% daritotal defisit air tubuh harus diganti
dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam 24 jam berikutnya. Hati-hati
pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada pasien yang tidak stabil
setiap 15 menit), fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan
diperlukan untuk menghindari overload cairan.
(Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis /KAD)
L. PENGKAJIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istirahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,
Letargi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, Ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama, Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, Nadi yang
menurun/tidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi vena jugularis,
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala :Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK
baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), Urin berkabut,
bau busuk (infeksi), Abdomen keras, adanya asites, Bising
usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi diet,
peningkattan masukan glukosa/karbohidrat, Penurunan berat
badan lebih dari beberapa hari/minggu, Haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi
abdomen, muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesia, Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, Refleks
tendon dalam menurun (koma), Aktifitas kejang (tahap lanjut
dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, Frekuensi
pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi, Menurunnya
kekuatan umum/rentang erak, Parestesia/paralisis otot
termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun
dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan obat sepertii steroid,
diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak
memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengatuan
diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa
darah
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
3. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status
hipermetabolisme
4. Resiko infeksi
5. Resiko cedera
6. Resiko kerusakan integritas kulit
N. RENCANA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Defisit volume cairan berhubungan NOC: NIC :

dengan diuresis osmotik akibat  Fluid balance Fluid management
hiperglikema, pengeluaran cairan  Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan
berlebihan: diare, muntah, pembatasan  Nutritional Status : Food and output yang akurat
intake akibat mual, kacau mental Fluid Intake 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan - Mempertahankan urine output tekanan darah ortostatik), jika
- Penurunan turgor kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ diperlukan
- Membran mukosa/kulit kering urine normal, HT normal 3. Monitor vital sign
- Peningkatan denyut nadi, penurunan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 4. Monitor masukan makanan / cairan
tekanan darah, penurunan dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
volume/tekanan nadi - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Temperatur tubuh meningkat Elastisitas turgor kulit baik, 6. Monitor status nutrisi
membran mukosa lembab, tidak 7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
ada rasa haus yang berlebihan 8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output
10. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
2 Pola nafas tidak efektif berhubungan NOC : NIC :
dengan kompensasi asidosis metabolik  Respiratory status : Ventilation Airway Management
Batasan karakteristik :  Respiratory status : Airway 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi patency chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan  Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
tambahan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Dyspnea - Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Identifikasi pasien perlunya
- Orthopnea dan suara nafas yang bersih, tidak pemasangan alat jalan nafas buatan
- Kedalaman pernafasan ada sianosis dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
pursed lips) suction
- Menunjukkan jalan nafas yang 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
paten (klien tidak merasa suara tambahan
tercekik, irama nafas, frekuensi 8. Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang normal, 9. Berikan bronkodilator bila perlu
tidak ada suara nafas abnormal) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah
- Tanda Tanda vital dalam rentang NaCl Lembab
normal (tekanan darah, nadi, 11. Atur intake untuk cairan
pernafasan) mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
3 Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan berhubungan dengan ketidak  Nutritional Status : food and Nutrition Management
cukupan insulin, penurunan masukan Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
oral, status hipermetabolisme  Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Batasan karakteristik : menentukan jumlah kalori dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah nutrisi yang dibutuhkan pasien.
ideal Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva - Adanya peningkatan berat badan meningkatkan intake Fe
pucat sesuai dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
- Kelemahan otot yang digunakan - Berat badan ideal sesuai dengan meningkatkan protein dan vitamin C
untuk menelan/mengunyah tinggi badan 5. Berikan substansi gula
- Tonus otot jelek - Mampumengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Tidk ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
- Menunjukkan peningkatan fungsi 7. Berikan makanan yang terpilih
pengecapan dari menelan (sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Tidak terjadi penurunan berat gizi)
badan yang berarti 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
4 Risiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
organisme patogen  Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko :  Risk control dipakai pasien lain
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
- Agen farmasi (imunosupresan) - Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Malnutrisi infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
- Peningkatan paparan lingkungan - Menunjukkan kemampuan untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
patogen mencegah timbulnya infeksi setelah berkunjung meninggalkan
- Imonusupresi - Jumlah leukosit dalam batas pasien
- Tidak adekuat pertahanan sekunder normal 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
(penurunan Hb, Leukopenia, - Menunjukkan perilaku hidup cuci tangan
penekanan respon inflamasi) sehat 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Penyakit kronik sesudah tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
5 Risiko Cedera NOC : Risk kontrol NIC :

Definisi : Berisiko mengalami cedera Environment Management (Manajemen
sebagai akibat kondisi lingkungan yang Kriteria hasil : Lingkungan)
berinterkasi dengan sumber adaptif dan - Klien tebebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman
defensif individu - Klien mampu menjelaskan cara untuk pasien
Faktor risiko : mencegah cedera 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
- Eksternal : Biologis, zat kimia, - Klien mampu menjelaskan faktor pasien, sesuai kondisi fisik dan
manusia, cara resiko dari lingkungan / perilaku fungsi kognitif pasien riwayat
pemindahan/transport,nutrisi personal penyakit terdahulu
- Internal : profil darah yang abnormal, - Mampu memodifikasi gaya hidup 3. Hindari lingkungan berbahaya
disfungsi biokimia, disfungsi imun- untuk mencegah injury 4. Pasang side rail tempat tidur
autoimun,disfungsi integratif, - Menggunakan fasilitas kesehatan 5. Batasi pengunjung
disfungsi sensorik, hipoksia jaringan. yang ada 6. Berikan penjelasan pada keluarga
- Mampu mengenali perubahan adanya perubahan kesehatan dan
status kesehatan penyebab penyakit
6 Risiko kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

Immobility consequences :  Pressure management
Definisi : berisiko mengalami perubahan physiological 1. evaluasi adanya luka pada
kulit yang buruk ekstremitas
Faktor risiko : Kriteria hasil : 2. monitoring kulit yang memerah
- Eksternal : hipertermi, faktor - Tidak terdapat penekanan (pada dan terjadinya kerusakan
mekanik, sekresi, lembab, imobilisasi skala 5)
fisik, - Tidak menunjukkan adanya  Skin care : topical treatment
- Internal : perubahan pigmentasi, kelainan pada status nutrisi (pada 1. Jaga linen agar tetap bersih,
perubahan turgor, kondisi skala 5) kering dan tidak mengkerut
ketidakseimbangan nutrisi, faktor - Tidak menunjukkan adanya 2. Pakaikan lotion pada area yang
imunologis, gang. Sirkulasi, kelainan pada kekuatan otot (pada berisiko
gang.sensasi, kondisi ganggguan skala 5) 3. Pijat di area yang dapat timbul
metabolik, medikasi - Ti3dak menunjukkan adanya luka
kelainan pada persendian (pada
skala 5)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat Praktek : ICU RSUD WATES KULON PROGO

Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2017 Jam 09.00 wib jam 10.00 wib
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Desember 2017 Jam 18.48 wib17 jam 09:30 wib
A. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : An. NZTn. W
Pekerjaan : PelajarSwasta
Pendidikan terakhir : SDSMA
Agama : IslamIIslamslam
Suku bangsa : JawaJawa
Status Perkawinan : Tidak kawinMenikah
Alamat : Dusun 1 RT.04 RW.02 Bugel Panjatan
Kulonprogo
Diagnosa Medis : KAD berat dengan penurunan kesadaran
dan respiratory distress
2. Nama penanggung jawab
Nama : Tn. STn. D
Umur : 41 th69 tahun
Jenis kelamin : Laki lakiLaki-laki
Pendidikan : SMPSMA
Pekerjaan : SwastaSwasta
Hubungan dengan klien : AyahOrang tua (Bapak)
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien tidak sadar ( koma )
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dari rumah sakit Nyi Ageng Serang, dengan kondisi
penurunan kesadaran, anak pingsan sejak pagi kemudian dibawa ke
Puskesmas Panjatan 2, dicek GDS dengan hasil tinggi, lalu dirujuk ke
rumah sakit Nyi Ageng Serang, di rumah sakit Nyi Ageng Serang di
pasang infus Asering loading 1000 cc, kemudian pasien keluar urin 1000
cc, kondisi tetap sama (belum sadar, masih koma), saat datang di UGD
RSUD Wates dalam keadaan koma, tidak muntah, tidak kejang. Di IGD
RSUD Wates pasien dilakukan tindakan pemasangan infus NACL
kecepatan 41,6cc/jam jalur kedua tangan kiri, cek ulang laborat lengkap
meliputi darah rutin, AGD dan kimia darah, serta dilakukan cek GDS tiap
jam. Pasien juga dipasang intubasi ETT no 6,5 dan dipasang DC no 8.
Terapi yang diberikan injeksi cefotaxim 1 gram intra vena dan insulin 50
ui dalam 50 cc Nacl kecepatan 1cc/jam. Pasien kemudian dirawat di ICU
untuk pemasangan ventilator. Pasien masuk ruang ICU tanggal 2
Desember 2017 jam 21.00 wib. Saat dikaji tanggal 4 Desember 2017 jam
09.00 wib keadaan umum pasien lemah, kesadaran coma. Klien terpasang
ventilator mode SIMV, RR mesin 25, PEEP 3, FiO2 55%, RR total 34.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit gula sejak dua
tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin dan minum obat. Klien
didiagnosa DM tipe 1 sejak kelas 4 SD tetapi tidak pernah kontrol dan
mengkonsumsi obatnya.kan
4. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keturunan DM Tipe 1 yaitu kakek dari ayah pasien, dan
ayah pasien juga menderita penyakit DM tapi tidak kontrol rutin.
C. Primary Survey
1. Airway
Terpasang mayo no 8 , ETT no 6,5 sejak tanggal 2 Desember 2017 jam
19.00 wib, terdapat sekret dan lendir di OPA dan ETT..
2. Breating
Pasien tampak sesak nafas, tidak tampak batuk, RR total 34x/mnt, RR
mesin 25x/mnt, RR pasien : 9x/mnt.
3. Circulation
TD: 108/53mmHg, S : 38,40 C, N : 167x/mnt teraba kuat, SPO2 99%
4. Disability
Kesadaran koma,GCS ; E2 Vt (terintubasi) M2 total GCS 4.
5. Ekspasure
Tidak ada jejas, suhu tubuh 38,4oC, badan klien teraba panas dan
berkeringat. Akral klien panas.
D. Aktivitas dan latihan

1. Nutrisi
Pasien tidak ada asupan makanan karena kondisi koma. Pasien terpasang
NGT no 8 dialirkan karena produk NGT hitam, asupan nutrisi pasien dari
infus yang terpasang dua jalur tangan kanan dan tangan kiri.
2. Aktivitas
Pasien tidak dapat beraktifitas karena tidak sadar..
3. Tidur
Pasien tertidur terus ( koma)
4. Eliminasi
Pasien terpasang kateter no 8 sejak tanggal 2 Desember 2017 jam 18.00
urin yang keluar hanya sedikit sekitar 50 cc.
5. Hygiene
Badan terlihat bersih, tidak berbau, mulut agak kotor karena adanya
penumpukan sekret dan lendir.
E. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan kesadaran umum
Pasien tidak sadar ( koma )
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik
BB : 20 kg
1) Kepala dan leher :
Kepala dan rambut bersih, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan, kedua
mata tampak merah dan kotor. Klien terpasang ETT no 6,5 , NGT no
8, OPA no 8 sejak tanggal 2 Desember 2017.
2) Thorak / dada :
Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing.
3) Abdomen :
Supel, nyeri tekan epigastrium, peristaltik ada, bising usus : 12x/mnt
4) Ekstrimitas :
Ekstrimitas lemah, kekuatan otot tidak ada. Klien terpasang infus
dua jalur. Terpasang infus Nacl tangan kanan Nacl 10 ml/jam.
Tangan kiri Nacl 32 ml/jam
5) Genetalia :
Bersih dan tidak berbau,terlihat kemerahan karena pasien
menggunakan pempers. Klien terpasang DC no 8 sejak tanggal
2/12/2017 jam 18.00 wib.
b. Pemeriksaan respiratori
1) Inspeksi
a) Batuk tidak ada
b) produksi sputum (+) Commented [N1]: Warna, jumlah, kekentalan
c) sesak napas (+)

d) penggunaan otot bantu nafas tidak ada
e) peningkatan frekuensi pernapasan tidak ada , RR pasien : 9x/mnt
2) Palpasi
Tidak nyeri tekan, tidak ada masa, taktil premitus seimbang kanan
dan kiri.
3) Perkusi
Pekak
4) Auskultasi
Suara nafas pasien ronkhi
c. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
a) Sianosis (+)
b) Konjungtiva : merah dan terlihat kotor Commented [N2]: Konjungtiva tdk termasuk di kardio tapi di
kepala, wajah dan leher
c) Bendungan vena jugularis : tidak ada
2) Palpasi
a) Nyeri tekan (-)
b) Pembesaran jantung (-)
c) CRT< 2 detik
d) Letak ICS : ICS V lateral 1cmICS V lateral 1cm
3) Perkusi
Batas jantung :
a) Kanan atas normal : ICS II linea sternalis dekstra
b) Kanan Bawah normal : ICS III-IV sternalis dekstra
c) Kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra
d) Kiri bawah :ICS V lateral 1 cmS V lateral 1 cm
e) Pekak tidak terdengar.
4) Auskultasi
a) DJ1/DJ2 : S1 tunggal, S2 split tak konstan
b) Murmur (-)
d. Sistem pencernaan
1) Inspeksi
a) Mukosa bibir : kering
b) Tidak Muntah
c) BB 20 kg
d) Klien terpasang NGT no 8 sejak tanggal 2/12/2017 jam 19.00
wib, produk cairan NGT hitam ngt dialirkan dalam urin bag.
2) Auskultasi
Bising usus ada, peristaltik usus :12x/mnt
3) Palpasi
a) Kuadran 1 :
hepar : tidak nyeri tekan
b) Kuadran II
Gaster : nyeri tekan
Distensi abdomen tidak diperoleh data tersebut.
c) Kuadran III
Skibala : massa tidak ada.
Nyeri tekan tidak ada
d) Kuadran IV
Mc. Burney : tidak nyeri tekan
4) Perkusi
Resonan tidak ada
e. Sistem muskuloskletal dan integumen
1) Inspeksi
a) Terjadi penurunan kekuatan otot
b) Deformitas : kulit tidak kenyal
c) Luka : tidak ada luka kecuali luka tusukan infus di tangan kana
dan kiri pasien.
d) Tidak terjadi tremor (+)
2) Palpasi
a) Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
b) Massa : tidak ada masa
f. System Genetourinaria
1) Terpasang DC no 8 sejak tanggal 2/12/2017
2) Produksi urine ada tapi sangat sedikit: 700cc
3) Kesulitan miksi : ada
4) Nyeri saat miksi tidak ada
5) Hematuria : tidak terjadi
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium tanggal 2 desember 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interprestasi
Hematologi
Hemoglobin 15.0 g/dL 14.00-18.00 Normal
Hematokrit 46.3 % 42.00-52.00 Normal
Leukosit 21.80 10^3/uL 4.0-10.5 Naik
Trombosit 364 10^3/uL 150-450 Normal
Eritrosit 5.14 10^6/uL 4.50-6.00 Normal
MPV 8.5 fL 6.5-12.00 Normal
RDW 48.9 fL 35.0-56.0 Normal
Index
MCV 90.0 fL 80.0-97.0 Normal
MCH 29.2 pg 27.0-32.0 Normal
MCHC 32.4 g/dL 32.0-38.0 Normal
Hitung Jenis
Neutropil 67.2 % 50.0-70.0 Normal
Limposit 20.6 % 25.0-40.0 Turun
Monosit 11.8 % 3.0-9.0 Naik
Eosinofil 0.0 % 0.5-5.0 Turun
Basofil 0.4 % 0.0-1.0 Normal
Neutrofil 14.65 10^3/uL 2.00-7.00 Naik

Limfosit 4.48 10^3/uL 1.25-4.0 Naik
Monosit 2.56 10^3/uL 0.30-1.00 Naik
Eosinofil 0.01 10^3/uL 0.02-0.50 Turun
Basofil 0.10 10^3/uL 0.0-10.0 Normal
Kimia
GDS 500 mg/dl 50-200 Tinggi
Ginjal
Ureum 40 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 1.03 mg/dl 0.6-1.2 Normal
1.59
Elektrolit
Natrium 143.8 mmol/l 135-146 Normal
Kalium 5.2 mmol/l 3.4-5.4 Normal
Kalsium 2.20 mmol/l 1.5-2.4 Normal
Analisa Gas Darah tanggal 4/12/2017

PH 7,104 mmHg 7.35-7.45 Turun
PCO2 37,3 mmHg 35.0-45.0 Turun
PO2 217165 mmHg 80.0-105.0 Turun
BEef -183 mmol/L (-2)-(+3) Turun
HCO3 11,7. 22-26 Turun
TCO3 13 mEg/L 22-26 Naik
SO2 1999 % 92-100 Turun
LACTATE 0,41 mmol/L 0.36-1.25 Normal
Interpretasi : asidosis metabolik murni
GDS tgl 2/12/2017
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00
627 490 548 468 462 403
03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

344 190 336 299 260
GDS tgl 03/12/2017

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
167 237 252 280 263 291
14.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00

318 342 359 429 441 445
01.00 03.00 05.00 07.00

366 371 342 254
F. PEMASANGAN ALAT
1. OPA no 8 terpasang tanggal 2/12/2017.
2. NGT no 8 terpasang tanggal 2/12/2017
3. ETT no 6 terpasang tanggal 2/12/2017
4. IV line terpasang sejak tanggal 2/12/20170/2017
5. Ventilator tanggal 2/12/2017t
6. DC no 8 terpasang tanggal 2/12/2017.
G. PROGRAM TERAPI Commented [N3]: Dibuat tabel dgn indikasi/ fungsi
1. Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam intra vena jam 09.00 dan 21.00
2. Injeksi ranitidine 20 mg/8 jam intra vena jam 09.00, 17.00 dan 01.00
3. Injeksi paracetamol 200 mg/ 6 jam intra vena jam 12.00, 18.00, 24.00,
06.00
4. Injeksi fartison 40 mg / 6 jam intra vena jam 09.00, 15.00, 21.00, 03.00
5. Insulin 50 unit / 50 nacl kecepatan 1cc/ jam
6. Dopamin 5 mcg/kgBB/ jam, 100 maq/50 kecepatan 1,5 ml/ jam
7. Dobutamin 10 mcg/kgBB/ jam, 1 ampul/50 ml, kecepatan 2 ml/jam
8. Fentanyl 0.5 mcg/kgBB/jam, 2 A /50 ml, kecepatan 1 ml/ jam
9. Hidrocortison 40 mg / 6 jam
10. Vascon 4 mg/ 50ml, kecepatan 6 ml/ jam
H. ANALISA DATA
No DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan Ketidaksei
- DO : pertukaran gas mbangan
 Hasil laborat AGD tgl 4/12/17 jam ventilsi
10.00 perfusi
PH 7.104
PCO2 37.3mmHg
PO2 217mmHg
Beecf -18mmol/L
HCO3 11.7mmol/L
TCO2 13mmol/L
S02 19%
Lac 0.41mmol/L
 Analisa hasil AGD : Asidosis

metabolik murni
 Terpasang ventilator mode SIMV, RR
mesin 25, PEEP 3, FiO2 55%, RR
total 34.
 Pernafasan cuping hidung
 Warna kulit pucat
 TD108/53 mmHg, Nadi 167 x/menit,
RR total 34, RR mesin 25, RR pasien
9 x/menit, SPO2 99%
2 DS : Ketidakefektif Sekresi
DO : an bersihan yang
 Suara nafas ronkhi jalan nafas tertahan
 Klien tidak tampak batuk
 Klien terpasang ventilator mode
SIMV, RR mesin 25, PEEP 3, FiO2
55%, RR total 34.
 Tampak sekret di OPA
3. DS: Defisit kelemahan

DO: perawatan diri
 Mulut klien tampak kotor karena :makan dan
penumpukan lendir. mandi
 Klien terpasang ventilator mode
SIMV, RR mesin 25, PEEP 3, FiO2
55%, RR total 34.
 Kesadaran koma
 GCS E2M2VT
 Terpasang infus Nacl tangan kanan
Nacl 10ml/jam
 Tangan kiri Nacl 32 ml/jam
 Terpasang dower catteter no.8
 Terpasang naso gastrictube no.8
 Terpasang OPA no.8
4 DS : Risiko
 Keluarga pasien mengatakan pasien ketidakstabilan
menderita penyakit gula sejak dua kadar gula
tahun yang lalu tetapi tidak kontrol dalam darah
rutin dan minum obat.
DO :
 GDS tgl 2/12/2017
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00
627 490 548 468 462 403
03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

344 190 336 299 260
 GDS tgl 03/12/2017

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
167 237 252 280 263 291
14.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00

318 342 359 429 441 445
01.00 03.00 05.00 07.00

366 371 342 254
 GDS tgl 04/12/2017

09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00
232 220 172 255 255 156
5. DS: Hipertermi Sepsis

DO:
 Badan pasien teraba panas.
 Warna kulit klien tampak merah
 Kesadaran coma, GCS E2M2VT
 TD: 108/53mmHg
 S : 38,40 C
 N : 167x/mnt
 R pasien : 9 x/mnt
 AL tgl 2/12/2017 : 21,80 10^3/uL
6. DS: Resiko infeksi

DO:
 S:38,4 o C
 AL tgl 2/12/2017 : 21,80 10 ^3/uL
 Terpasang infus Nacl tangan kanan
Nacl 10ml/jam
 Tangan kiri Nacl 32 ml/jam
 Terpasang dower catteter no.8
 Terpasang naso gastrictube no.8
 Terpasang ventiator mode SIMV, RR
mesin 25, PEEP 3, FiO2 55%, RR
total 34.
 Terpasang OPA no.8
 Klien mempunyai penyakitkronis DM
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifas bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
3. Hipertermi berhubungan dengan sepsis.
4. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, eliminasi berhubungan
dengan kelemahan.
5. Resiko ketidakstabilan kadar gula dalam darah
6. Resiko infeksi
J. RENCANA KEPERAWATAN
Dx
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
1 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Penghisapan lendir pada jalan nafas :
diharapkan status pernafasan:kepatenan jalan nafas dapat
ditingkatkan dengan kriteria hasil : 1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
tindakan suction
2. Memasukkan nasofaringeal airway untuk
Outcame Indikasi Target
melakukan suction nasotracea sesuai
awal 1 2 3 4 5
kebutuhan
Suara nafas tambahan 2 √
3. Gunakan closed sistem suctioning sesuai
Pernafasan cuping hidung 2 √
dengan indikasi
Akumulasi sputum 2 √
4. Biarkan pasien tersambung ke vantilator
selama prosedur suction jika menggunakan
suction tertutup atau jika perangkat adaptor
insuflasi oksigen sedang digunakan
Keterangan :
5. Melalukan suction nasofaring setelah
1 : sangat berat menyelesaikan suction trakea
2 : berat 6. Monitor dan catat warna,jumlah dan konsitensi
3 : cukup secret.
4 : ringan 7. Memberikan terapi pra oksigen 100% sesuai
5 : tidak ada
referensi jurnal.
2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam , Monitor pernafasan:
diharapkan respon ventilasi mekanik dapat ditingkatkan
dengan kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
- 2. Catat pergerakan dada, catat ketidak
simetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas
Outcame Indikasi Target 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
awal 1 2 3 4 5 atau mengi
PaCO2 (tekanan partial 2 √ 4. Monitor pola nafas ( bradipnue, takipnue,
karbon dioksida dalam hiperventilasi)
darah arteri) 5. Monitor saturasi oksigen
Arteri pH 2 √ 6. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas
Saturasi O2 2 √ vital paru, volume ekspirasi maksimal
Kapasitas vital 2 √ 7. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik,
Volume tidal 2 √ catat peningkatan tekanan inspirasi dan
Tekanan ekspirasi positif 2 √ penurunan volume tidal.
(PEEP) 8. Monitor hasil foto thorak jika KU
Fio2 memenuhi kebutuhan 2 √ memungkinkan
oksigen 9. Kelola therapi oksigen dan pemasangan
ventilator mekanik ( kolaborasi dengan tim
Keterangan : medis)
1 : deviasi berat dari kisaran normal 10. Memonitor AGD (kolaborasi tim medis dan
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal laborat)
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal
3 3 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam Pengaturan suhu:

diharapkan termoregulasi dapat dipertahankan dengan kriteria :
1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam sesuai
kebutuhan
2. Monitor vital sign sesuai kebutuhan
3. Monitor suhu dan warna kulit
Outcame Indikasi Target 4. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan adekuat
awal 1 2 3 4 5 5. Berikan pengobatan antipiretik paracetamol
Penurunan suhu kulit 2 √ 200 mg/4 jam intravena
Hipertermi 2 √
Perubahan warna kulit 2 √
Dehidrasi 2 √
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
4 4.1 Defisit perawatan diri : makan/minum, berpakaian, eliminasi Bantuan perawatan diri :makan
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam
diharapkan status menelan klien dipertahankan dengan kriteria 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan.
2. Identifikasi diit yang disarankan
3. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan.
: 4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
5. Monitor status hidrasi pasien
6. Kelola therapi cairan parenteral dan diit per
awal 1 2 3 4 5
NGT
Menangani sekret di 2 √
mulut
Produksi ludah 2 √
Kemampuan 2 √
membersihkan rongga .
mulut
Keterangan :
1 :tidak adekuat
2 :sedikit adekuat
3 : cukup adekuat
4 : sebagian besar adekuat
5:sepenuhnya adekuat
4.2 Defisit perawatan diri: mandi Bantuan perawatan diri :mandi/kebersihan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam 1. Pertimbangkan budaya pasien saat
diharapkan perawatan diri :kebersihan dapat dipertahankan mempromosikn aktivitas perawatan diri.
dengan kriteria : 2. Letakkan handuk, sabun, disisi tempat tidur
3. Fasilitasi pasien untuk oral higiene
Outcame Indikasi Target 4. Monitor kebersihan kuku pasien
awal 1 2 3 4 5 5. Monitor integritas kulit pasien
Mempertahankan 2 √
kebersihan mulut
Menjaga hidung untuk 2 √
kemudahan bernafas dan
bersih.
Mempertahankan 2 √
kebersihan tubuh
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
4.3 Defisit perawatan diri:berpakaian Bantuan perawatan diri : berpakaian /berdandan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam
diharapkan perawatan diri : berpakaian klien dapat 1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas
dipertahankan dengan kriteria : 2. Pertimbangkan budaya pasien saat
mempromosikan aktifitas perawatan diri.
3. Sediakan pakaian pasien di area yang dapat
awal 1 2 3 4 5
dijangkau.
Memakai pakaian atas 1 √
4. Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut, bila
Memakai pakaian bawah 1 √
memungkinkan.
Melepas pakaian atas 1 √
5. Pertahankan privasi saat pasien berpakaian.
Melepas pakaian bawah 1 √
Keterangan :
2: banyak terganggu
3 : cukup terganggu
5 : tidak terganggu.
4.4 Defisit perawatan diri : eliminasi Bantuan perawatan diri: eliminasi
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam 1. Beri privasi selama eliminasi
diharapkan perawatan diri : kebersihan dapat dipertahankan 2. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasi
dengan kriteria : 3. Sediakan alat bantu misal kateter.
4. Bantu pasien membuang urin
Outcame Indikasi Target 5. Monitoring integritas kulit pasien
awal 1 2 3 4 5
Merespon saat kandung 2 √
kemih penuh
Mengosongkan kandung 2 √
kemih
Keterangan :
3 : cukup terganggu
5: tidak terganggu
5 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam , Manajemen Hiperglikemi

diharapkan respon pengobatan dapat dipertahankan dengan
kriteria hasil : 1. Monitor glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor AGD dan elektrolit
3. Kelola drip insulin 50 iu dalam 50 ml NaCl
kecepatan 1 cc/jam
4. Monitor akses IV
5. Kelola terapi cairan IV NaCl 10 ml/jam (tangan
- kanan) dan NaCL 32 ml/jam (tangan kiri)
awal 1 2 3 4 5
Efek terapeutik yang 2 √
diharapkan
Perubahan kimia darah 2 √
yang diharapkan
Perubahan gejala yang 2 √
diharapkan
Pemeliharaan kadar 2 √
darah yang diharapkan
Keterangan :
3 : cukup terganggu
5 : tidak terganggu
6 6 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam Kontrol infeksi

diharapkan keparahan infeksi dapat dipertahankan
kriteria hasil : 1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Ganti IV perifer setiap 3 x 24 jam
awal 1 2 3 4 5
4. Ganti DC setiap 5 x 24 jam
Demam 2 √
Ketidakstabilan suhu 2 √ 5. Ganti NGT setiap 5 x 24 jam
Peningkatanjumlah sel 2 √ 6. Pastikan penanganan aseptik dari semua
darah putih saluran IV
Gajala-gejala 2 √ 7. Berikan Injeksi antibiotik Cefotaxime 1
gastrointestinal gr/12 jam intra vena jam 09.00 dan 21.00
8. Monitor tanda-tanda vital
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
K. CATATAN PERKEMBANGAN Commented [N4]: Catatatn perkembangan dibuat per diagnose
bukan perhari sehuingga bisa dilihat perkembangan kondisi pasien
sesuai diagnosa
Hari/tgl Jam No Implementasi Evaluasi Ttd

dx
Senin, 12.10 1 1. Mengauskultasi suara nafas S:
4/12//17 12.15 2. Melakukan suction melalui O:
trakea tube, dan melalui mayo Suara nafas ronchi, tampak sekret dari diluar OPA tapi sudah
12.30 3. Mengauskultasi/mengevaluasi berkurang
suara nafas setelah dilakukan Masih terdapat pernafasan cuping hidung
Lilis
suction Sekret warna coklat kehitaman, ± 10cc
Kriteria hasil
Suara nafas tambahan 2
Pernafasan cuping hidung 2
Akumulasi sputum 2
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction
2. Memasukkan nasofaringeal airway untuk melakukan suction
nasotracea sesuai kebutuhan
3. Gunakan closed sistem suctioning sesuai dengan indikasi
4. Biarkan pasien tersambung ke vantilator selama prosedur
suction jika menggunakan suction tertutup atau jika perangkat
adaptor insuflasi oksigen sedang digunakan
5. Melalukan suction nasofaring setelah menyelesaikan suction
trakea
6. Monitor dan catat warna,jumlah dan konsitensi secret.
7. Memberikan terapi pra oksigen 100% sesuai referensi jurnal.
Senin, 10.00 2 1. Memonitor irama, kedalaman, S:
4/12//17 kecepatan, dan kesulitan O:
bernafas pasien
10.15 2. Melakukan pemeriksaan dada 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
pasien Jenis ventilasi SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV
12.00 3. Mengobservasi saturasi Rate MS/PS 25 25 25 25 25
oksigen perjam I:E 1:2.4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4
12.00 4. Mengobservasi respirasi FiO2 55 25 25 25 25 Suwant
pasien PEEP 3 3 3 3 3
VTE 179 181 158 259 150 i
P support 10 10 10 10 10
Minute Volume 4,1 4,3 4,1 3,8 3,9
SPO2 98 98 98 98 99
RR Total 25 26 25 31 29
Kriteria hasil
PaCO2 (tekanan partial 2
karbon dioksida dalam
darah arteri)
Arteri pH 2
Saturasi O2 2
Kapasitas vital 2
Volume tidal 2
Tekanan ekspirasi positif 2
(PEEP)
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidak simetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola nafas ( bradipnue, takipnue, hiperventilasi)
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru,
volume ekspirasi maksimal
7. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal.
8. Monitor hasil foto thorak jika KU memungkinkan
9. Kelola therapi oksigen dan pemasangan ventilator mekanik (
kolaborasi dengan tim medis)
10. Memonitor AGD (kolaborasi tim medis dan laborat)
10.00 3 1. Mengukur vital sign tiap2jam S:
12.00 2. Melakukan injeksi antipiretik O:
13.00 paracetamol 200 mg intra vena Hasil monitor vital sign
13.00 3. Mengobservasi warna kulit Jam(WIB) 10.00 12.00 14.00
4. Mengelola cairan infus Nacl Tensi(mm/hg) 106/54 102/101 11/43
10 ml/ jam tangan kanan. Nadi(x/mnt) 165 165 160
Suhu (°C) S:38,4 39.2 38,2 Lilis
Warna kulit Kulit Kulit Kulit
kemerahan kemerahan kemerahan
Perabaan Teraba Teraba Teraba
panas panas panas
Parasetamol 200 mg masuk per IV
Mengganti cairan infus Nacl di tangan kanan 10 ml/ jam
Kriteria hasil
Penurunan suhu kulit 2
Hipertermi 2
Perubahan warna kulit 2
Dehidrasi 2

1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam sesuai kebutuhan
4. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan adekuat
5. Berikan pengobatan antipiretik paracetamol 200 mg/4 jam
intravena
11.00 4.1 1. Memonitor kemampuan pasien S:

untuk menelan. O:
11.10 2. Mengidentifikasi diit yang Klien belum bisa menelan sendiri
disarankan Klien belum diit karena produk ngt hitam, jadi pasien dipuasakan. Suwant
13.00 3. Menciptakan lingkungan yang Lingkungan klien tampak tenang.
i
menyenangkan. Kriteria hasil :
Menangani sekret di mulut 2
Produksi ludah 2
Kemampuan membersihkan rongga mulut 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan.
4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
6. Kelola therapi cairan parenteral dan diit per NGT
11.00 4.2 1. Memonitor kebersihan kuku S :

pasien O:
11.15 2. Memonitor integritas kulit Kuku klien tampak panjang-panjang
pasien Kulit klien tampak kering. Lilis
Kriteria hasil :
Mempertahankan kebersihan mulut 2
Menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan bersih.2
Mempertahankan kebersihan tubuh 2
P: Lanjutkan Intervensi :
1. Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikn aktivitas
perawatan diri.
2. Letakkan handuk, sabun, disisi tempat tidur
4. Monitor kebersihan kuku pasien
5. Monitor integritas kulit pasien
12.00 4.3 1. Memantau tingkat kekuatan S:
dan toleransi aktivitas. O:
Klien tampak lemah, kesadaran koma.
Kekuatan otot klien tidak ada dan klien tidak dapat melakukan
aktivitas apapun.
Suwant
kriteria hasil :
Memakai pakaian atas 1 i
Memakai pakaian bawah 1
Melepas pakaian atas 1
Melepas pakaian bawah 1
1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas
2. Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan aktifitas
perawatan diri.
3. Sediakan pakaian pasien di area yang dapat dijangkau.
4. Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut, bila memungkinkan.
13.00 4.4 1. Membantu pasien S :

membuang urin O:
Urin output : 90 cc
kriteria hasil :
Merespon saat kandung kemih penuh 2
Lilis
Mengosongkan kandung kemih 2
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Beri privasi selama eliminasi
2. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasiSediakan alat bantu
misal kateter.
3. Bantu pasien membuang uri
4. Monitoring integritas kulit pasien
11.00 5 1. Memonitor GDS S:

12.00 2. Mengelola terapi insulin 50 O :
13.00 ui/50 ml melalui syringe
13.30 pump. Hasil GDS:
3. Memonitor GDS Jam GDS Insulin
Lilis
11.00 220 mg/dL 50ui/50
13.00 172 mg/dL ml
Terapi insulin masuk melalui syrnge pump 50ui dlm 50cc nacl
kecepatan 1cc/jam
Kriteria hasil:
Efek terapeutik yang 2
diharapkan
Perubahan kimia darah 2
yang diharapkan
Perubahan gejala yang
diharapkan 2
Pemeliharaan kadar darah
yang diharapkan 3
A: Masalah teratasi sebagian

1. Monitor glukosa darah sesuai indikasi
3. Kelola drip insulin 50 iu dalam 50 ml NaCl kecepatan 1
cc/jam
4. Monitor akses IV
5. Kelola terapi cairan IV NaCl 10 ml/jam (tangan kanan) dan
NaCL 32 ml/jam (tangan kiri)
13.00 6 1. Memonitor tanda-tanda vital. S:

O:
Terpasang ventiator mode SIMV, RR mesin 25, PEEP 3, FiO2 55%,
RR total 34.
TD 101/57mmHg, HR 161 x/mnt Suhu 38,7
Suwant
Kriteria hasil :
Demam 2 i
Ketidakstabilan suhu 2
Peningkatan jumlah sel
darah putih 2
Gajala-gejala
gastrointestinal 2

1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
5. Ganti NGT setiap 5 x 24 jam
6. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
7. Berikan Injeksi antibiotik Cefotaxime 1 gr/12 jam intra vena
jam 09.00 dan 21.00.
Senin 15.10 1 1. Mengauskultasi suara nafas S:
4/12//17 15.15 2. Memberikan terapi pra oksigen
O:
15.30 3. Melakukan suction melalui Suara nafas ronchi, sekret berkurang,
trakea tube, dan melalui mayo
Masih terdapat pernafasan cuping hidung
15.40 4. Mengauskultasi/mengevaluasi Sekret warna putih, ± 10cc
suara nafas setelah dilakukan
Kriteria hasil
suction Suara nafas tambahan 2
15.50 5. Memonitor dan catat
Pernafasan cuping hidung 2
warna,jumlah dan konsitensi Akumulasi sputum 3
secret A: Masalah teratasi sebagian
5. Melakukan suction nasofaring setelah menyelesaikan suction
trakea
Senin 14.00 2 1. Memonitor kecepatan, irama, S:
4/12//17 kedalaman, dan kesulitan O:
bernafas
14.10 2. Memonitor pola nafas ( 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 Nurul
bradipnue, takipnue, Jenis SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV
hiperventilasi) ventilasi
14.15 3. Memonitor saturasi oksigen Rate 25 25 25 25 25
14.20 4. Memonitor nilai fungsi paru, MS/PS
terutama kapasitas vital paru, I:E 1:2.4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4
volume ekspirasi maksimal FiO2 55 25 25 25 25
14.30 5. Memonitor hasil pemeriksaan PEEP 3 3 3 3 3
ventilasi mekanik, catat VTE 182 179 157 259 159
peningkatan tekanan inspirasi P support 10 10 10 10 10
dan penurunan volume tidal. Minute 4,2 4,1 4,2 3,7 3,8
Volume
SPO2 98 99 98 98 97
RR total
Kriteria hasil
darah arteri)
Arteri pH 2
Saturasi O2 3
Kapasitas vital 2
Volume tidal 2
(PEEP)
Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
kolaborasi dengan tim medis.
14.00 3 1. Mengukur vital sign tiap 2 jam S:
19.00 paracetamol 200 mg intra Hasil monitor vital sign
19.10 vena. Jam(WIB) 14.00 16.00 18.00 20.00
3. Mengobservsi warna kulit
4. Mengelola cairan infus Nacl Tensi(mmhg) 106/54 102/101 111/43 108/45
32 ml/ jam tangan kiri Nadi(x/mnt) 165 165 160 156 Tyas
Suhu (°C) S:38,4 39.2 38,2 38,0

Warna kulit Kulit Kulit Kulit Kulit
kemerahan kemerahan kemerahan kemerahan
Perabaan Teraba Teraba Teraba Teraba
panas panas panas panas
Parasetamol 200 mg masuk per IV sesuai program
Mengganti cairan infus Nacl di tangan kiri 32 ml/ jam
Kriteria hasil
Hipertermi 2
Dehidrasi 2

intravena

untuk menelan. O:
disarankan Klien belum diit karena produk ngt hitam, jadi pasien dipuasakan.
16.00 3. Menciptakan lingkungan yang Lingkungan klien tampak tenang.
menyenangkan. Kriteria hasil :
Menangani sekret di mulut 2 Nurul
Produksi ludah 2
16.00 4.2 1. Memonitor kebersihan kuku S :

pasien O:
16.15 2. Memotong kuku pasien Kuku klien tampak bersih dan pendek-pendek
17.00 2. Memonitor integritas kulit Kulit klien tampak kering.
pasien Kriteria hasil :
Tyas
Mempertahankan kebersihan tubuh3
perawatan diri.
16.00 4.3 1. Memantau tingkat kekuatan otot S:

dan toleransi aktivitas klien O:
aktivitas apapun.
Nurul
kriteria hasil :
Memakai pakaian atas 1
perawatan diri.
19.00 4.4 1.Membantu membuang urin S :

pasien O:
Urin output : 100 cc
kriteria hasil : Tyas
2. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasiSediakan alat bantu
misal kateter.
12.00 2. Mengobservasi terapi insulin O:
19.00 3. Memonitor GDS Hasil GDS:
15.00 19.00
118mg/ 98mg/
dL dL
Tyas
Terapi insulin sementara di stop karena GDS normal
Kriteria hasil:
diharapkan
yang diharapkan
diharapkan 2
yang diharapkan 3

cc/jam
4. Monitor akses IV
2. Membatasi pengunjung O:
RR total 34.
TD 108/45 mmHg, HR 156 x/mnt Suhu 38,0oc
Pengunjung masuk satu satu.
Kriteria hasil : Nurul
Demam 2
darah putih 2
Gajala-gejala
gastrointestinal 2

jam 09.00 dan 21.00
Selasa 11.20 1 1. Mengauskultasi suara napas S:

5/12/17 sebelum dan sesudah tindakan O:
suction Suara nafas ronchi, tampak sekret dari diluar mayo
11.25 2. Memberikan terapi pra tidak ada lagi penafasan cuping hidung
oksigen 100% sebelum Sekret warna putih ± 10cc
melakukan suction. Kriteria hasil
11.30 3. Memasukkan nasofaringeal Suara nafas tambahan 2
Suwant
airwayuntuk melakukan Pernafasan cuping hidung 2
suction nasotracea sesuai Akumulasi sputum 3 i
kebutuhan
12.00 4. Melalukan suction nasofaring SPO2 : 95%
setelah menyelesaikan suctionA: Masalah teratasi sebagian
trakea P: Lanjutkan intervensi :
13.00 5. Monitor dan catat 1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction
warna,jumlah dan konsitensi 2. Memasukkan nasofaringeal airway untuk melakukan suction
secret nasotracea sesuai kebutuhan
trakea
Selasa 08.30 2 1. Memonitor irama, kedalaman, S
5/12/17 kecepatan, dan kesulitan O:
bernafas pasien Hasil monitoring
08.40 2. Melakukan pemeriksaan dada Lilis
pasien 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
10.00 3. Mengobservasi saturasi Jenis SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV
oksigen perjam ventila
11.45 4. Mengambil sampel darah si
AGD Rate 25 25 25 25 25 25 25
13.00 5. Memonitor hasil AGD MS/P
S
I:E 1:2.4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4
FiO2 55 55 55 55 55 55 55
PEEP 3 3 3 3 3 3 3
VTE 308 316 322 267 316 157 169
P 10 10 10 10 10 10 10
suppor
t
Minut 4,3 4,2 4,0 3,8 4,2 3,4 3,9
e
Volu
me
SPO2 99 99 98 99 98 96 95
RR 29 28 28 28 30 31 25
total
Hasil AGD
PH 7.03
PCO2 40.5 mmHg
PO2 107 mmHg
Beecf -20 mmol/L
HCO3 10.7 mmol/L
TCO2 12 mmol/L
S02 95 %
Lac 0.50 mmol/L
Kesimpulan : asidosis murni
Kriteria hasil:
darah arteri)
Arteri pH 2
Saturasi O2 3
Kapasitas vital 3
Volume tidal 2
Tekanan ekspirasi 2
posi if (PEEP)

08.00 3 1. Memonitor vital sign tiap 2 S:
jam O:
12.00 2. Melakukan injeksi antipiretik Hasil monitoring
13.00 paracetamol 200 mg intra
13.30 vena. Jam(WIB) 08.00 10.00 12.00 14.00
Suwant
3. Mengobservsi warna kulit Suhu(°C) 37.3 37.2 37,7 37,8
4. Mengelola cairan infus Nacl i
10 ml/ jam tangan kanan. Nadi(x/mnt) 199 151 149 145
Tensi(mmHg) 107/58 103/52 82/47 75/39
Warna kulit kemeraha kemerahan kemeraha kemeraha
n n n
Parasetamol 200 mg masuk per IV sesuai program.
Mengganti cairan infus Nacl di tangan kanan 10 ml/ jam
Kriteria hasil
Hipertermi 2
Perubahan warna 2
kulit 2
Dehidrasi

intravena

untuk menelan. O:
10.00 2. Mengidentifikasi diit yang Klien belum mampu menelan sendiri.
disarankan Mulut klien tampak bersih, plester ETT sudah diganti yang baru Lilis
10.00 3. Memberikan kebersihan mulut Diit cair klien masuk 50 cc
sebelum makan dengan oral Kriteria hasil:
hygiene Menangani sekret di mulut 3
Produksi ludah 3
09.00 4.2 1. Memfasilitasi pasien untuk S: Suwant

oral higiene O:
12.00 2. Memonitor integritas kulit Mulut klien tampak bersih, plester ETT sudah diganti yang baru i
pasien Kulit klien tampak bersih, kering
Kriteria hasil :
Mempertahankan kebersihan mulut3
perawatan diri.

dan toleransi aktivitas. O:
aktivitas apapun.
Lilis
kriteria hasil :
perawatan diri.
13.00 4.4 1. Membantu membuang urin S:

13.30 2. Memonitoring integritas kulit O:
pasien Urin output : 50 cc
Kulit klien tampak kering
kriteria hasil :
2. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasi
3. Sediakan alat bantu misal kateter.
08.30 5 1. Mengambil darah AGD S: Lilis

09.00 2. Memonitor GDS tiap 2 jam O:
11.15 3. Mengobservasi terapi insulin Hasil GDS:
12.45 4. Memonitor hasil AGD 09.00 11.00 13.00
275 200 180
mg/dL mg/dL mg/dL
Terapi insulin masuk melalui syringe pump 50ui dlm 50cc nacl
kecepatan 1cc/jam
HasilAGD tgl 5/12/2017
PH 7.104
PCO2 37.3mmHg
PO2 217mmHg
Beecf -18mmol/L
HCO3 11.7mmol/L
TCO2 13mmol/L
S02 19%
Lac 0.41mmol/L
Kriteria hasil:
diharapkan
yang diharapkan
diharapkan 2
yang diharapkan 3

cc/jam
4. Monitor akses IV
09.00 6 1. Melakukan injesi antibiotik S: Lilis

cefotaxim 1 gram. O:
13.00 2. Memonitor tanda-tanda vital Terpasang ventiator mode SIMV, RR mesin 25, PEEP 3, FiO2 55%,
RR total 34.
TD 75/39 mmHg, HR 145 x/mnt Suhu 37,8 °C
Injeksi cefotaxim 1gr per IV masuk sesuai program
Kriteria hasil :
Demam 3
darah putih 2
Gajala-gejala
gastrointestinal 2

jam 09.00 dan 21.00
14.10 1 1. Mengauskultasi suara nafas S:

14.15 2. Memberikan terapi pra oksigen O:
100% sebelum suction. Suara nafas ronchi, sekret berkurang,
14.20 3. Melakukan suction melalui Masih terdapat pernafasan cuping hidung
trakea tube, dan melalui mayo Sekret warna putih, ± 10cc
Tyas
14.30 4. Mengauskultasi/mengevaluasi Kriteria hasil
suara nafas setelah dilakukan Suara nafas tambahan 2
suction Pernafasan cuping hidung 2
14.45 5. Memonitor dan catat Akumulasi sputum 3
warna,jumlah dan konsitensi A: Masalah teratasi sebagian
secret P: Lanjutkan intervensi :
Selasa, 14.00 2 1. Memonitor kecepatan, irama, S:

5/12//17 kedalaman, dan kesulitan O:
bernafas
14.10 2. Memonitor pola nafas ( 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 Nurul
bradipnue, takipnue, Jenis SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV
hiperventilasi) ventilas
14.15 3. Memonitor saturasi oksigen i
14.20 4. Memonitor nilai fungsi paru, Rate 25 21 25 28 28 28 28
terutama kapasitas vital paru, MS/PS
volume ekspirasi maksimal I:E 1:2.4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4 1:2,4
14.30 5. Memonitor hasil pemeriksaan FiO2 55 55 55 55 65 80 80
ventilasi mekanik, catat PEEP 3 3 3 3 3 3 3
peningkatan tekanan inspirasi VTE 182 179 157 2598 159 145 156
dan penurunan volume tidal. P 10 10 10 10 10 10 10
support
Minute 4,2 4,1 4,2 3,7 3,8 3,6 3.5
Volume
SPO2 98 99 98 98 97 78 80
RR 25 21 25 25 28 28 28
total
Kriteria hasil
darah arteri)
Arteri pH 2
Saturasi O2 2
Kapasitas vital 2
Volume tidal 2
(PEEP)

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
14.10 2 6. Mengauskultasi suara nafas S:

14.15 7. Memberikan terapi pra oksigen O:
100% sebelum suction. Suara nafas ronchi, sekret berkurang,
14.20 8. Melakukan suction melalui Masih terdapat pernafasan cuping hidung
trakea tube, dan melalui mayo Sekret warna putih, ± 10cc
Tyas
14.30 9. Mengauskultasi/mengevaluasi Kriteria hasil
suara nafas setelah dilakukan Suara nafas tambahan 2
suction Pernafasan cuping hidung 2
14.45 10. Memonitor dan catat Akumulasi sputum 3
warna,jumlah dan konsitensi A: Masalah teratasi sebagian
secret P: Lanjutkan intervensi :
trakea
14.00 3 1. Mengukur vital sign tiap 2jam S:
19.00 3. Mengobservsi warna kulit Hasil monitor vital sign
19.10 4. Mengelola cairan infus Jam(WIB) 14.00 16.00 18.00 20.00
Tensi(mmhg) 75/39 69/43 52/25 55/27
Nadi(x/mnt) 145 147 121 130 Tyas
Suhu (°C) S:38,4 37,7 37,6 38,6

Warna kulit Kulit Kulit Kulit Kulit
kemerahan kemerahan kemerahan kemerahan
Parasetamol 200mg masuk per IV
Mengganti cairan infus Nacl di tangan kanan 10tpm
Kriteria hasil
Hipertermi 2
Dehidrasi 2

P:Lanjutkan intervensi :
intravena

untuk menelan. O:
disarankan Klien belum diit karena produk ngt hitam lagi, jadi pasien
16.00 3. Menciptakan lingkungan yang dipuasakan.
menyenangkan. Lingkungan klien tampak tenang.
Kriteria hasil : Tyas
Menangani sekret di mulut 2
Produksi ludah 2
16.00 4.2 1. Memonitor integritas kulit S :

pasien O:
Kulit klien tampak kering.
Kriteria hasil :
Nurul
perawatan diri.

otot dan toleransi aktivitas O:
pasien. Klien tampak lemah, kesadaran koma.
Kekuatan otot klien masih tidak ada dan klien tidak dapat melakukan
aktivitas apapun.
kriteria hasil :
Memakai pakaian bawah 1 Tyas
perawatan diri.
19.00 4.4 1. Membuang urin pasien S:

19.30 2. Memonitoring integritas kulit O:
pasien. Urin output : 100 cc
Kulit klien tampak kering, tidak ada luka lecet di tubuh klien
kriteria hasil :
Tyas
2. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasi
3. Sediakan alat bantu misal kateter.

12.00 2. Mengobservasi terapi insulin O :
19.00 50 ui/50 ml kecepatan 1 cc/ Hasil GDS:
jam 15.00 19.00
3. Memonitor GDS 118mg/ 58mg/
dL dL
Terapi insulin sementara di stop karena GDS rendah Tyas
Kriteria hasil:
diharapkan
yang diharapkan
diharapkan 2
yang diharapkan 2

cc/jam
4. Monitor akses IV
2. Membatasi pengunjung O:
RR total 34.
TD 55/27 mmHg, HR 130 x/mnt Suhu 38,6oc
Pengunjung masuk satu satu.
Kriteria hasil : Nurul
Demam 2
darah putih 2
Gajala-gejala
gastrointestinal 2

cc/jam
4. Monitor akses IV
Catatan :
Semua intervensi kelompok hentikan kaena pasien meninggal dunia selasa, 5/12/2017 pukul 20.30 wib.
BAB IV
PEMBAHASAN JURNAL
The Effect of the Duration of Pre-Oxygenation before Endotracheal Suction on
Hemodynamic Symptoms
A. Analisa Jurnal
1. Introduction
Keluhan kritis paling umum di unit perawatan intensif (ICU)
berhubungan dengan airways. karena disfungsi sistem pernapasan dan
ketidakmampuan untuk bernapas secara spontan adalah masalah utama di
ICU. Ventilator dan endotrakea merupakan bagian integral dari ICU.
Suction ETT biasanya dilakukan di ICU untuk membersihkan saluran
pernafasan.
Suction ETT adalah teknik standar keperawatan untuk pasien yang
diintubasi yang bertujuan untuk memfasilitasi drainase sekresi dari jalan
nafas, sehingga mencegah penyumbatan saluran nafas dan
mengoptimalkan oksigenasi.
Menurut Lookinland dan Appel, "meskipun suction ETT adalah
teknik perawatan umum pada pasien ICU, dapat menyebabkan
komplikasi seperti menurunkan tekanan oksigen, detak jantung tidak
teratur dan perubahan hemodinamik".
Menurut Glass dan Grap, "Suction ETT dapat menyebabkan
penyimpangan jantung, perubahan hemodinamik dan peningkatan
tekanan intrakranial (1995). Brunner dan Suddarth (2010) percaya bahwa
hipoksia adalah salah satukomplikasi utama yang dapat terjadi selama
suction dan bahwa, untuk mencegah kondisi ini, pasien harus diberikan
oksigen dalam cara yang berbeda seperti melalui masker oksigen, tenda
oksigen atau ventilator mekanik.
Mengingat komplikasi yang terkait dengan suction, terutama
hypoxemia dan efek pada organ tubuh yang berbeda, mencegah
komplikasi ini adalah sangat penting. Para peneliti telah mengusulkan
sebuah teknik yang disebut pra-oksigenasi yang secara dramatis dapat
mengurangi hypoxemia yang disebabkan oleh suction. Jongerden et al.
(2012) percaya bahwa insiden aritmia selama suction disebabkan oleh
hypoxemia, yang dapat dicegah melalui pemberian oksigenasi sebelum
dan sesudah suction (Jongerden et al., 2012).
Pra-oksigenasi melibatkan pemberian oksigen konsentrasi yang
lebih tinggidaripadabiasa kepada pasien sebelum melakukan penyedotan.
Mengingat keterbatasan dalam studi sebelumnya dalam durasi oksigenasi
sebelum suction dan mengingat tidak adanya panduan resmi pada efek
dari durasi oksigenasi pada parameter hemodinamik, penelitian saat ini
dilakukan untuk membandingkan efek pra-oksigenasi 30 detik, satu-
menit dan dua menit sebelumsuction terhadap denyut jantung dan
saturasi oksigen arteri pasien ICU.
2. Methods
a. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dampak dari
masa pra-oksigenasi sebelum suction pada tanggapan hemodinamik
pasien di unit perawatan intensif.
b. Desain
Uji klinis dilakukan pada populasi pasien ICU di rumah sakit Jahrom
Peymanieh, Iran. Proses penelitian dijelaskan kepada anggota
keluarga pasien dan wali. Persetujuan tertulis untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini diperoleh dari Juli untuk Desember 2016
c. Peserta
Kriteria inklusi studi terdiri dari yang berusia 18-65, dirawat di ICU
setidaknya 48 jam sebelum peneitian, di bawah intubasi trakea dan
ventilasi mekanis, tidak adanya kerusakan paru-paru menurut
penilaian radiologis dan pendapat spesialis, parameter hemodinamik
stabil (SBP > 100 mmHg, output = 30 cc/jam dan HR = 60-100),
tidak adanya aritmia jantung, karena tidak ada riwayat penyakit paru
kronis atau infeksi pernapasan akut, tidak adanya tanda-tanda sinyal
peningkatan ICP dan membutuhkan tiga episode pembersihan jalan
nafas per setiap suction, tidak menerima narkotika sebelum suction.
d. Pengumpulan data
Pengumpulan data alat yang digunakan dalam penelitian ini terdiri
dari bentuk demografis dengan item pada kode masuk rumah sakit,
Umur, jenis kelamin, tanggal masuk dan studi parameter (denyut
jantung dan saturasi oksigen arteri). Parameter ini adalah tabel lima
menit sebelumnya, 30 detik sebelum, selama, segera setelah, lima
menit setelah dan 20 menit setelah suction. Parameter hemodinamik
pasien dimonitor menggunakan S1800-ER. Pemantauan sistem yang
dibuat oleh Pooyandegan Rah Saadat Co elektroda ditempatkan pada
dada pasien untuk memantau denyut jantung dan menyelidiki jari
terpasang untuk memantau saturasi oksigen arteri. Keandalan sistem
pemantauan ini dinilai berdasarkan instruksi dari pabriknya.
e. Intervensi
Pasien yang mengalami ketidakseimbangan hemodinamik selama
intervensi dan dengan tekanan darah arteri yang kurang dari 60
mmHg dikeluarkan dari studi. 63 pasien ditugaskan secara acak
menjadi 3 kelompok yang menggunakan program perangkat lunak
alokasi yang acak: 30 detik, satu menit atau dua menit pra-oksigenasi
kelompok dengan masing-masing kelompok sebanyak 21 pasien.
Suction kemudian dilakukan pada mereka oleh peneliti dan sesuai
dengan kebutuhan mereka. Setiap pasien menjalani suction sekali.
Peneliti memberikan 100% oksigen kepada pasien dengan ventilasi
mekanik sebelum melakukan suction pada tekanan negatif maksimum
120 mmHg. Tiga episode tabung penyisipan ke dalam trakea dan
suction dilakukan di setiap sesi suction, yang memakan waktu sekitar
15 detik. Pasien adalah menghubungkan kembali ke ventilator selama
45 detik dalam interval antara yang pertama, kedua dan ketiga
episode untuk mendapatkan oksigen 100%. Setelah episode ketiga
selesai, oksigen 100% diberikan untuk semua tiga kelompok selama
satu menit. Jika pasien membutuhkan lebih sedikit atau lebih episode
kateter penyisipan dan suction selama setiap sesi penyedotan, sesi
yang dihapuskan dari studi dan pengukuran yang diambil kembali ke
sesi berikutnya.
f. Analisis data
Dikumpulkan dengan kode dan dianalisis menggunakan
statistikSPSS-16 dengan statistik deskriptif seperti mean, presentase
dan deviasi standar serta ANOVA dan post-hoc tes untuk tes Chi-
kuadrat untuk membandingkan kualitatif variabel. Tren perubahan
dibandingkan di tiga kelompok menggunakan ANOVA. Tingkat
signifikansi Statistik ditetapkan sebesar 0,05. Tiga kelompok pertama
dibandingkan untuk mencocokkan variabel yang mendasari dan
membingungkan dan untuk memastikan distribusi normal data.
3. Result
Karakteristik demografis dari pasien ditampilkan dalam tabel 1. Hasil
ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara tiga
kelompok dalam variabel kuantitatif diperiksa (P = 0.923). Mayoritas
pasien (76,2%) dalam semua tiga kelompok adalah laki-laki. Tiga
kelompok dibandingkan dalam hal saturasi oksigen rata-rata mereka
(Tabel 2). Bagan perubahan saturasi oksigen dalam tiga kelompok pada
waktu yang berbeda dari suction (Gambar 1).
Hasil ANOVA menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok
tiga dalam berbagai tahap suction. Perbedaan paling signifikan(LSD)
post-hoc tes menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara
tiga kelompok di saturasi oksigen arteri yang berarti 5 menit sebelum
suction. Dua menit pra-oksigenasi menyebabkan peningkatan yang lebih
besar di saturasi oksigen arteri berarti dibandingkan pra-oksigenasi kedua
30 (P = 0.026). Pra-oksigenasi 30 detik menyebabkan penurunan lebih
besar di saturasi oksigen arteri yang berarti selama episode penyedotan
daripada satu-menit (P = 0,46) dan dua menit (P = 0.001) pra-
oxygenations, dan pengurangan berarti ini masih bertahan hingga segera
setelah suction (P = 0.001). Rata-rata saturasi oksigen arteri di menit 5 (P
= 0,002) dan 20 (P = 0.001) setelah suction adalah kecil dalam kelompok
pra-oksigenasi 30 detik dibandingkan di kelompok satu menit pra-
oksigenasi. Demikian pula, dalam menit 5 (P = 0.001) dan 20 (P = 0.001)
setelah suction, saturasi oksigen arteri berarti adalah lebih rendah di grup
30 detikpra-oksigenasidaripada di kelompok dua menit pra-oksigenasi.
Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada saturasi arteri antara
satu-menit dan dua menit pra-oxygenations pada setiap tahap dari
suction.
Tiga kelompok juga dibandingkan dalam hal variasi rata-rata detak
jantung pada tahap yang berbeda dari suction(Tabel 3). Perubahan bagan
denyut jantung dalam tiga kelompok pada waktu yang berbeda dari
suction (gambar 2).
Hasil yang Diperoleh dari ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara tiga kelompok di meanvariasi detak jantung pada
tahap suction yang berbeda.
4. Discussion
Menurut hasil yang diperoleh, kenaikan terbesar denyut jantung dan
penurunan saturasi oksigen arteri terbesar terjadi selama suction dan
perbandingan dengan sebelum prosedur; Temuan ini konsisten dengan
hasil yang diperoleh oleh Etemadifar et al. (Etemadifar et al., 2008;
Lookinland & Appel, 1991; Oh & Seo, 2003). Dalam studi yang
dilakukan oleh Jongerden di Austria berjudul "the effect of Massif
suction oksigenasi, peredaran darah dan mekanika paru-paru bayi",
peningkatan diamati pada denyut jantung bayi oleh 20 per menit dan
pengurangan dalam oksigen arteri saturasi selama dan segera setelah
penyedotan (Jongerden et al., 2012), yang konsisten dengan hasil yang
diperoleh dalam penelitian ini. Pengurangan diamati pada denyut jantung
dan peningkatan saturasi oksigen arteri di kelompok tiga menit 5 dan 20
setelah suction dibandingkan selama dan segera setelah prosedur, dan
perubahan signifikan dalam satu-menit dan dua menit pra-oksigenasi
kelompok, tetapi tidak dalam kelompok 30 detik. Pengurangan berarti
saturasi oksigen arteri sebelum suction secara signifikan lebih besar
dalam kelompok satu-menit dan dua menit pra-oksigenasi dibandingkan
dalam kelompok 30 detik. Penelitian ini menemukan ada perbedaan
signifikanantara tiga kelompok dalam peningkatan denyut jantung rata-
rata selama, segera setelah, lima menit setelah dan 20 menit setelah
suction. Hasil yang diperoleh oleh Jongerden et al. menunjukkan
peningkatan yang signifikan pada pasiendenyut jantung sepuluh menit
setelah suction (Moore, 2003). Bukti juga menunjukkan bahwa
perubahan dalam tingkat jantung dan saturasi oksigen dengan melakukan
suction dapat dikontrol dengan minimal waktu siang hari (Favretto et al.,
2012). Tinjauan sistematis dilaksanakan oleh Gholamzadeh dan Javadi
menyimpulkan bahwa penggunaan normal saline setidaknya (5 ml) dapat
memfasilitasi drainase dan oksigen arteri saturasi dan mencegah
perubahan denyut jantung(Gholamzadeh & Javadi, 2009). Tampaknya
penyedotan tanpa melepaskan pasien dari ventilasi mekanis dapat
meningkatkan denyut jantung selama suction(Giakoumidakis et al.,
2011).
Melakukan suction lebih dari enam kali sehari adalah salah satu faktor
risiko yang menyebabkan penurunan saturasi oksigen pada pasien yang
menjalani ventilasi mekanis (Care, 2010). Meskipun kinerja standar
prosedur invasif ini menghasilkan respon fisiologis yang besar dalam
tubuh selama dan segera setelah suction dan dengan demikian
mengakibatkan peningkatan terbesar denyut jantung dan penurunan
terbesar oksigenasi darah arteri selama tahap ini, dianjurkan untuk
mengurangi frekuensi dan durasisuction dalam tahap ini, untuk lebih
lanjut terus oksigenasi dan menempatkan pasien dalam posisi yang lebih
nyaman bernapas (JAVADI et al., 2016). Mengingat ketidakmampuan
intubated pasien untuk menguras sekresi paru-paru mereka dan untuk
menjaga mereka airways jelas dan terbuka, suction sangat penting untuk
menjaga saluran terbuka dan kelangsungan hidup pasien.
B. Pembahasan
Intervensi yang dilakukan dalam jurnal ini adalah memberikan oksigen 100%
terlebih dahulu sebelum melakukan suction pada pasien yang terpasang
ventilator untuk mengurangi kejadian penurunan saturasi oksigen dan
perubahan status hemodinamik selama periode suction.
Pada pasien kelolaan kelompok pra oksigen sebelum suction dinaikkan
bertahap sesuai kondisi dan kebutuhan pasien. Hal ini kurang efektif karena
saturasi oksigen pasien tetap turun meskipun sudah dilakukan tindakan
suction.
Kemudian kelompok mencoba menerapkan intervensi yang ada di jurnal
dengan memberikan pra oksigen 100% sebelum melakukan tindakan suction
kepada pasien, dan hasilnya saturasi oksigen pasien meningkat setelah
dilakukan suction, dan hal ini tidak menyebabkan perubahan denyut jantung
pasien selama tindakan suction.
Jadi, intervensi yang ada di jurnal bisa diterapkan kepada pasien kelolaan
kelompok meskipun pasien tidak masuk dalam kriteria inklusi dalam jurnal
yang ditemukan kelompok, dan hal ini efektif untuk menaikkan saturasi
oksigen pasien yang cenderung turun.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan.
asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-
1. Pada pasien dengan KAD yang berat bisa menyebabkan pasien koma
sampai terpasang ventilator. Pengkajian pada pasien KAD dengan
pemasangan ventilator dilakukan secara komprehensif, dan data yang
didapatkan cukup lengkap. Sebagian besar pengkajian didapatkan dari rekam
medis karena perawatan intensif jadi untuk bertemu dengan keluarga sangat
terbatas sekali.
Diagnosa keperawatan yang dimunculkan sesuai dengan teori dan
berdasarkan data pengkajian yang ada yaitu Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
(prosedur bedah), defisit perawatan diri mandi b/d ketidakmampuan
merasakan bagian tubuh akibat efek anastesi, dan risiko infeksi b.d tindakan
invasif prosedur pembedahan. Penyusunan rencana keperawatan bertujuan
untuk mengurangi atau mengatasi masalah keperawatan yang ada.
Penyusunan rencana keperawatan diutamakan pada tindakan keperawatan
secara mandiri serta menyertakan evidence based practice sesuai dengan
jurnal yang didapatkan. Tindakan yang terdapat dalam jurnal mampu
kelompok terapkan kepada pasien kelolaan kelompok karena bisa dilakukan
di lapangan dan tidak memerlukan banyak waktu. Kasus yang terdapat di
jurnal sama dengan kasus kelolaan kelompok sehingga tindakan yang ada di
jurnal sangat tepat kelompok terapkan ke pasien kelolaan kelompok.
Tindakan keperawatan penulis lakukan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah disusun dan penulis modifikasi dengan tindakan yang
kelompok dapatkan dari jurnal. Tidak ada hambatan dalam implementasi.
Evaluasi yang didapatkan dari pasien adalah masalah pasien tidak bisa
teratasi karena dari waktu yang direncanakan kelompok selama 3 hari,
tindakan hanya bisa dilakukan selama 2 hari karena pasien kelompok
meninggal dunia.
B. Saran
Supaya perawat yang bertugas di ruang ICU bisa mempertahankan intervensi
yang sama di jurnal yaitu dengan memberikan terapi pra oksigenasi sebelum
melakukan suction pada pasien dengan terpasang ventilator.
Untuk pelaksanaan di ICU, terapi pra oksigenasi dinaikkan bertahap, bila
sesuai teori terapi pra oksigenasi diberikan 100% supaya saturasi oksigen dan
denyut nadi pasien tidak turun ketika dilakukan tindakan suction.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G.2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6 ͭ ͪ Edition. Missouri

: Elseiver Mosby
Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Samijean

Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id.
Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA.

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au.
Gotera W, Budiyasa DGA. Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). J

Peny Dalam. 2011; 11 (2) : 126-138
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher Jn. Hyperglycemic crises in adult
patient with diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7) : 1335-1343
Moorhead, S.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of

Health Outcomes. 5 ͭ ͪ Edition. Missouri : Elseiver Saunder
Nanda Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-

2017 (10 ͭ ͪ Ed). Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. 2015.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC
Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Muhammad Faizi,

Netty EP. FK UNAIR RS Dr Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana ketoasidosis
diabetic.http://www.pediatric.com.
Infodatin. PUSAT DATA DAN INFORMASI KEMENTRIAN KESEHATAN

RI. Tahun 2014. Jakarta
Samijean Nordmark. 2008. Critical Care Nursing Handbook.

http://books.google.co.id. Diakses pada tanggal 15 Desember 2017
Perkeni. 2015.Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesi. Jakarta : PB Perkeni
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G.2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6 ͭ ͪ Edition. Missouri

: Elseiver Mosby
Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Samijean

Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id.
Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA.

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au.
Gotera W, Budiyasa DGA. Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). J

Peny Dalam. 2011; 11 (2) : 126-138
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher Jn. Hyperglycemic crises in adult
patient with diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7) : 1335-1343
Moorhead, S.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of

Health Outcomes. 5 ͭ ͪ Edition. Missouri : Elseiver Saunder
Nanda Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-

2017 (10 ͭ ͪ Ed). Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. 2015.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC
Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Muhammad Faizi,

Netty EP. FK UNAIR RS Dr Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana ketoasidosis
diabetic.http://www.pediatric.com.

Askep Icu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Icu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN “N” DENGAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada Pasien An “N” Dengan Ketoasidosis Diabetikum

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal Desember 2017

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(AnggiNapidaAnggraini,S.Kep.,Ns.,MMR) (Murtinah, S.ST)

Lembar Pengesahan ................................................................................ i

Daftar Isi ................................................................................................. ii

A. Latar Belakang ............................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 3

A. Pengertian Ketoasidosis Diabetikum (KAD).............................. 3

B. Etiologi Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ................................. 3

C. Faktor Pencetus Ketoasidosis Diabetikum (KAD)..................... 4

D. Tanda Dan Gejala Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ................. 5

E. Patofisiologi Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ......................... 5

G. Pemeriksaan Penunjang Ketoasidosis Diabetikum (KAD)......... 9

H. Diagnosis Ketoasidosis Diabetikum (KAD)................................ 12

I. Diagnosis Banding Ketoasidosis Diabetikum (KAD)................. 12

J. Komplikasi Ketoasidosis Diabetikum (KAD)............................. 13

K. Penatalaksanaan Medis Ketoasidosis Diabetikum (KAD)......... 14

M. Diagnosa Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum (KAD) ......... 17

N. Rencana Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum (KAD)............ 18

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN................................................... 24

A. Data Umum ................................................................................. 24

B. Riwayat Kesehatan ..................................................................... 24

D. Aktivitas Dan Latihan ................................................................. 26

F. Pemasangan Alat ........................................................................ 32

I. Prioritas Diagnosa Keperawatan................................................ 35

K. Catatan Perkembangan ............................................................... 44

BAB IV PEMBAHASAN JURNAL....................................................... 79

A. PENGERTIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

B. ETIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

C. FAKTOR PENCETUS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

E. PATOFISIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

e. Sel darah lengkap

H. DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

I. DIAGNOSIS BANDING KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

J. KOMPLIKASI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

K. PENATALAKSANAAN MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

L. PENGKAJIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

1 Defisit volume cairan berhubungan NOC: NIC :

3 Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari NOC : NIC :

4 Risiko Infeksi NOC : NIC :

5 Risiko Cedera NOC : Risk kontrol NIC :

6 Risiko kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

Tempat Praktek : ICU RSUD WATES KULON PROGO

D. Aktivitas dan latihan

c) sesak napas (+)

Neutrofil 14.65 10^3/uL 2.00-7.00 Naik

Analisa Gas Darah tanggal 4/12/2017

03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

GDS tgl 03/12/2017

14.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00

01.00 03.00 05.00 07.00

G. PROGRAM TERAPI Commented [N3]: Dibuat tabel dgn indikasi/ fungsi

No DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

 Analisa hasil AGD : Asidosis

3. DS: Defisit kelemahan

03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

 GDS tgl 03/12/2017

14.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00