Anda di halaman 1dari 17

AKADEMI KEBIDANAN Nama :

NIM :
BUNGA HUSADA SAMARINDA Tempat Praktek :
Pembimbing :
Tanggal :

MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL TRIMESTER …..
DENGAN…………………………………
DI……………………………….

LANGKAH I

PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku : Suku :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat Rumah :

2. Anamnesa

Tanggal : Pukul : Wita

Oleh :

1. Alasan kunjungan saat ini


………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat Menstruasi

HPHT tanggal : ……………….. TP : ………………

Lamanya : ………………..

Banyaknya : ………………..

Siklus : ………………..

Menarche : ………………..

Teratur/tidak : ………………..

Konsistensi : ………………..

b. Fluor albus : ………………..

Banyaknya : ………………..

Lamanya : ………………..

Bau/gatal : ………………..

c. Tanda – tanda kehamilan (TM I)

Test kehamilan : ………………..

Tanggal : ………………..

Hasil : ………………..

Pergerakan janin yang pertama dirasakan ibu : ………………..

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ………………..

d. Riwayat Penyakit/ gangguan reproduksi

a. Mioma uteri : ………………..


b. Kista : ………………..
c. Mola hidatidosa : ………………..
d. PID : ………………..
e. Endrometriotis : ………………..
f. KET : ………………..
g. Hydramnion : ………………..
h. Gemelli : ………………..
e. Riwayat imunisasi
Imunisasi Catin : ………………..
Imunisasi TT I : ………………..
Imunisasi TT II : ………………..

4. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah dialami : ………………..
a. Penyakit jantung : ………………..
b. Tekanan darah tinggi : ………………..
c. Hepar : ………………..
d. DM : ………………..
e. Anemia : ………………..
f. PSM/ HIV/ AIDS : ………………..
g. Campak : ………………..
h. Malaria : ………………..
i. Tubercolosis : ………………..
j. Gangguan mental : ………………..
k. Operasi : ………………..
l. Alergi : ………………..
Obat-obatan : ………………..
Makanan : ………………..
m. Hemoroid : ………………..
n. Asma : ………………..
o. Toxo : ………………..

5. Keluhan selama kehamilan


a. Rasa lelah : ………………..
b. Mual dan muntah : ………………..
c. Nyeri perut : ………………..
d. Panas menggigil : ………………..
e. Sakit kepala : ………………..
f. Penglihatan kabur : ………………..
g. Nyeri waktu BAK : ………………..
h. Pengeluaran cairan pervaginam : ……….
i. Nyeri pada tungkai : ………………..
j. Oedema : ………………..
k. Haemoroid : ………………..

6. Riwayat persalinan yang lalu


Tgl Tempat Masa Jenis Anak
No Penolong Penyulit
lahir lahir gestasi persalinan Jenis BB PB Keadaan
1
2
3
4
5

7. Riwayat Menyusui
Anak I : ……………….. Lamanya : ……………….. Alasan : ………………..
Anak II : ……………….. Lamanya : ……………….. Alasan : ………………..
Anak III : ……………….. Lamanya : ……………….. Alasan : ………………..

8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : ………………..………………..
b. Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan : ………………..………………..
c. Lama pemakaian : ……………….………………...
d. Keluhan selama pemakaian : ………………..………………..
e. Tempat pelayanan KB : ………………..………………..
f. Alasan ganti metode : ………………..………………..
g. Ikut KB atas motivasi : ………………..………………..

9. Kebiasaaan sehari – hari


a. Merokok sebelum / selama hamil :
……………………………………………………………………………………………………
b. Obat –obatan / jamu, sebelum / selama hamil :
…………………………………………………………………………………………………….
c. Diet / makan : …………………………………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………………………………
Porsi : …………………………………………………………………………
Jenis makanan : …………………………………………………………………………
Pantangan : …………………………………………………………………………
d. Perubahan makanan yang dialami : ………………………………………………………
e. Defekasi miksi : ……………………………………………………………………….
 BAB
 Konsistensi : ………………..
 Warna : ………………..
 Keluhan : ………………..
 Frekuensi : ………………..
 BAK
 Warna : ………………..
 Keluhan : ………………..
 Frekuensi : ………………..
f. Aktifitas sehari- hari
Istirahat dan tidur : ………………..
Seksualitas : ………………..
Kegiatan di dalam rumah : ………………..
Kegiatan di luar rumah : ………………..

10. Riwayat psikososial


a. Tentang kehamilan : ………………………………………………………………………………
b. Tentang jenis kehamilan : …………………………………………………………………………
c. Tentang keluarga terhadap kehamilan : ……………………………………………………………
d. Perkawinan
 Status : ………………..
 Jumlah : ………………..
 Lama : ………………..
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :
……………………………………………………………………………………………………….
f. Pantangan selama kehamilan :
……………………………………………………………………………………………………….

11. Riwayat kesehatan keluarga


a. Penyakit jantung : ………………..
b. Tekanan darah tinggi : ………………..
c. Hepar : ………………..
d. DM : ………………..
e. Anemia : ………………..
f. PSM/ HIV/ AIDS : ………………..
g. Campak : ………………..
h. Malaria : ………………..
i. Tubercolosis : ………………..
j. Gangguan mental : ………………..
k. Operasi : ………………..
l. Bayi lahir kembar : ………………..

12. Pemeriksaan
a. Keadaan umum : ………………..
Berat badan
Sebelum hamil : ………………..
Saat hamil : ………………..
Tinggi badan : ………………..
Kasadaran : ………………..
Ekspresi wajah : ………………..
Keadaan emosional : ………………..
b. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………..
Suhu badan : ………………..
Denyut nadi : ………………..
Pernafasan : ………………..
c. Pemeriksaan fsik
Inspeksi
1. Kepala
a. Kulit kepala : ………………..
b. Kontriksi rambut : ………………..
c. Distribusi rambut : ………………..
2. Mata
a. Kelopak mata : ………………..
b. Konjungtiva : ………………..
c. Sclera : ………………..
3. Muka
a. Kloasma gravidarum : ………………..
b. Oedema : ………………..
c. Pucat/ tidak : ………………..
4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : ………………..
b. Mukosa mulut : ………………..
c. Caries dentis : ………………..
d. Geraham : ………………..
e. Lidah : ………………..
5. Leher
a. Tonsil : ………………..
b. Faring : ………………..
c. Vena jugularis : ………………..
d. Kelenjar getah bening : ………………..
e. Kelenjar tiroid : ………………..
6. Dada
a. Bentuk mamae : ………………..
b. Retraksi : ………………..
c. Putting susu : ………………..
7. Punggung
a. Bentuk/ posisi : ………………..
8. Perut
a. Bekas operasi : ………………..
b. Strie : ………………..
c. Membesar/ asites : ………………..
9. Vagina
a. Varises : ………………..
b. Pengeluaran : ………………..
c. Oedema : ………………..
d. Perineum : ………………..
e. Luka parut : ………………..
f. Fistula : ………………..

10. Ekstremitas
a. Oedema : ………………..
b. Varises : ………………..
c. Turgor : ………………..

Palpasi

1. Leher
a. Vena jugularis : ………………..
b. Kelenjar getah bening : ………………..
c. Kelenjar tiroid : ………………..
2. Dada
a. Mammae : ………………..
b. Massa : ………………..
c. Konsistensi :………………..
d. Pengeluaran cairan/ASI :………………..
3. Perut
a. Leopold I :……………….

b. Leopold II :……………….

c. Leopold III :……………….


d. Leopold IV :……………….

e. Pergerakan amak :……………….

4. Tungkai
a. Oedema :……………….

Auskultasi

1. Paru
a. Wizing :………………
b. Ronchi : ………………
2. Jantung
a. Irama : ………………
b. Frekuensi : ………………
3. Perut
a. Bising usus ibu :……………….
b. Frekuensi :……………….
c. DJJ :………………...
d. Punctum maksimum :………………...

Perkusi

1. Dada
a. Suara :………………..
2. Perut : ……..…………
3. Ekstremitas
Reflek patella
a. Kanan / kiri : ……..…………

13. Pemeriksaan khusus

1. Pemeriksaan dalam
a. vulva/ uretra : …………………
b. vagina : …………………
c. dinding vagina : …………………
d. porsio : …………………
e. pembukaan : …………………
f. ukuran serviks : …………………
g. konsistensi : …………………
2. pelvimetri klinik
a. Promontorium : …………………
b. Linea inominata : …………………
c. Spina ischidiaca : …………………
d. Dinding samping : …………………
e. Ujung sacrum : …………………
f. Arcus pubis : …………………
g. Adneksa : …………………
h. Ukuran : …………………
i. Posisi : …………………
j. Kesan panggul : …………………
3. Ukuran panggul
a. Distansia spinarum : …………………
b. Distantia kristarum : …………………
c. Conjugate eksterna : …………………
d. Lingkar panggul : …………………

14. Pemeriksaan laboratorium


1. Darah
a. Hb : ………………….
b. Golongan darah : ………………….
2. Urine
a. Protein : ………………….
b. Albumin : ………………….
c. Reduksi : ………………….
3. Pemeriksaan penunjang
a. USG : ………………….
b. X-Ray : ………………….
LANGKAH ІІ

INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar

Masalah Dasar
Kebutuhan Dasar

LANGKAH ІІІ

MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

………………………………………………………………………………………............................……

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
LANGKAH ІV

MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………............................……

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

………………………………………………………………………………………............................……

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

LANGKAH VІ

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

LANGKAH VІІ

EVALUASI

Tanggal/Jam :

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal / Jam : ............................

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

Tanggal : ……………..

Pukul : ………… wita

S : …………………………………………………………………………………...................………...

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

O : .…………………………………………………………………………………........................……

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

A : …………………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

P : ……………………………………………………………………………………...................……...

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….