Tradition of Excellence

PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI
Dicky Endrian Kurniawan
Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Jember
Melaksanakan pendokumentasian
pelaksanaan tindakan keperawatan

KAD
 Assessment

Evaluation Nursing
Diagnosis

Implementation Intervention
The Nursing Process (Doenges dkk., 2014)
Implementation (Smeltzer & Bare, 2010)
 Pelaksanaan tindakan dalam rencana
keperawatan.

Untuk mencapai tujuan yang ditentukan dan

membuat kemajuan ke arah yang spesifik.

Implementasi Implementasi diarahkan untuk memenuhi

kebutuhan klien:
1. Promosi kesehatan
2. Pencegahan penyakit
3. Manajemen penyakit
4. Pemulihan/rehabilitasi
 Meet patient need of
ADL
Supervising and Therapeutic
coordinating team of interventions
care Nursing
activities based
on intervension
plans Monitor and
Discharge planning observation patient
response

Educating
Registered Nurse competencies :
▪ Implements a range of procedures, treatments and
interventions that fall within scope of practice for the
registered nurse and are in accordance with nursing and
best practice standards.
▪ Documents interventions and client responses
accurately and in a timely manner. Standar Praktik
Keperawatan
▪ Responds appropriately and in time to unexpected or
rapidly changing situations. Profesional
(ICN, 2009)
▪ Responds immediately and appropriately to emergency
and disaster situations, including BLS, and other
emergency/disaster procedures.
Standar Praktik Keperawatan Profesional
(ANA, 2010)
Standar 5. Implementation
5A. Coordination of care
5B. Health Teaching and
Health Promotion
5C. Consultation
5D. Perspective Authority and
Treatment
Standar Praktik Keperawatan Profesional
(PPNI)
I • Pengkajian

II • Diagnosa Keperawatan

III • Perencanaan

IV • Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)

V • Evaluasi
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah
diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.
Rasional :
Perawat mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan
dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan
berpengaruh pada hasil yang diharapkan.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
▪ Kriteria Struktur
Tatanan praktek menyediakan :
1. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan.
3. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola
ketenagaan secara periodik.
4. Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis ke
perawatan.
5. Sistem Konsultasi keperawatan.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
▪ Kriteria Proses
1.Bekerja sama dengan klien dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan.
2.Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk
meningkatkan status kesehatan klien.
3.Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan klien.
4.Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana
keperawatan di bawah tanggung jawabnya.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
5. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap
klien untuk mencapai tujuan kesehatan.
6. Menginformasikan kepada klien tentang status
kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan yg ada.
7. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga
mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta
membantu klien memodifikasi lingkungan yang
digunakannya.
8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon klien.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
▪ Kriteria Hasil
1. Terdokumentasi tindakan keperawatan dan respon
klien secara sistematik dan dengan mudah diperoleh
kembali.
2. Tindakan keperawatan dapat diterima klien.
3. Ada bukti-bukti yang terukur tentang pencapaian
tujuan.
Dasar Implementasi yang Efektif

Keterampilan Kognitif
• Ketepatan observasi, paham rasional tindakan, dan perbedaan
individu dalam mempengaruhi perawatan.
• Berpikir kritis membantu menganalisis data, mengatur
observasi, menerapkan pengetahuan dan pengalaman.
Keterampilan Psikomotor
Keterampilan Interpersonal
Dasar Implementasi yang Efektif
Keterampilan Kognitif

Keterampilan Psikomotor
•Keahlian keterampilan psikomotorik diperlukan untuk melakukan
tindakan yang aman dan efektif.
•Misal: perawat harus mampu menangani peralatan medis,
melakukan pemberian obat-obatan dan memenuhi kebutuhan
mobilitas, dsb.
Keterampilan Interpersonal
Dasar Implementasi yang Efektif
Keterampilan Kognitif

Keterampilan Psikomotor

Keterampilan Interpersonal
•Kemampuan komunikasi (dg klien, keluarga, perawat, nakes lain)
•Hubungan perawat-klien
•Komunikasi terapeutik
•Interaksi kolaborasi
 Hal yang Perlu Diperhatikan

Perawat Pasien
 Competencies

Legal
Aspect

Documentation Informed
Consent

Aspek Legal dalam Implementasi Keperawatan

Proses Implementasi

Ongoing Assessment

Establishment of priorities

Allocation of resources

Initiation of nursing intervention

Documentation of interventions and client responses

 Abnormalitas
atau perubahan
status kesehatan
pasien

Status masalah Hasil

terbaru yang penatalaksanaan
relevan (respon pasien)

Tindakan yang
Tes lab yang
telah dilakukan Dokumentasi
sudah dilakukan
dan yang sedang implementasi (termasuk hasil)
diselesaikan.

Objektif, Jelas, dan Lengkap

Pendokumentasian Implementasi
(Panduan Praktikum Klinik Komprehensif I PSIK Unej 2015)

Evaluasi Paraf & Nama

No No Dx Kep Hari/Tanggal/Jam Implementasi
Formatif/Respon* Perawat
Pendokumentasian Implementasi
Any Question?
Referensi
American Nurses Association. 2010. Nursing: Scope and Standards of Practice (2nd ed.).
Silver Spring, MD: Nursesbooks.org
Berman, A. & Snyder, S. 2012. Kozier & Erb’s fundamentals of nursing: Concepts, process,
and practice (9th ed.). New Jersey: Pearson Education, Inc.
DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. 2011. Fundamentals of nursing: Standards and practice
(4th ed.). Clifton Park, NY: Delmar, Cengage Learning.
Doenges, M. E, Moorhouse, M. F, & Murr, A. C. 2014. Nursing care plans : Guidelines for
individualizing client care across the life span (9th ed.). Philadelphia: F. A. Davis
Company
International Council of Nurses. 2009. ICN Framework of Competencies for the Nurse
Specialist. Geneva, Switzerland: ICN - International Council of Nurses
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2005. Standar Praktik Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) Universitas Jember. 2015. Buku Panduan
Praktikum Klinik Komprehensif I
Tulis yang Anda Lakukan!
Lakukan yang Anda Tulis!