RUMAH SAKIT MATA PADANG EYE CENTER (RSMPEC)

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Kepada Yth,

PT. Administrasi Medika

Di Tempat.

NAMA PASIEN : ZAIWAL APRIL

NO KARTU : 8000198701774254

Dokter : dr. Marjis, SpM

Pasien tersebut dengan diagnosa Rupture Sklera OS dan dianjurkan melakukan tindakan
“Heacting Sklera” pada hari Sabtu tanggal 10 Maret 2018.

Rincian Biaya :

1. Jasa Konsultasi Dokter PEC : Rp 90.000,-

2. Tindakan Heacting Sklera : Rp. ,-
3. Obat : Rp ±500.000,-
Total : Rp ±,-

Mohon segera dikirimkan konfirmasi persetujuannya, melalui email rs_pec@yahoo.co.id atau

fax. 0751 30098.

Terimakasih.

(…………….)

Alamat : Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang, Sumatera Barat