SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Pada hari : ..............................................................................................

Tanggal : ..............................................................................................

Pukul : ...............................................................................................

Tempat : ...............................................................................................

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MENYATAKAN TELAH TERJADI PERNIKAHAN SECARA AGAMA SEORANG LAKI-LAKI

1. Nama lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat, tgl. Lahir : ..............................................................................................
3. Warga negara : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................................
6. Alamat : ..............................................................................................
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DENGAN SEORANG PEREMPUAN

1. Nama lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat, tgl. Lahir : ..............................................................................................
3. Warga negara : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................................................
6. Alamat : ..............................................................................................
...............................................................................................

Dengan mas kawin

Berupa : ..............................................................................................

Demikian kutipan pernyataan nikah ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Foto suami Foto Istri

Mempelai ............................., ....................... 20.......
Wali Nikah
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Saksi – saksi
Materai 6000 1. ............................... : Ttd
............................. ............................
........................... 2. ............................... : Ttd
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