Table 1.

Kecukupan pelaporan dalam form Kode Biru, menurut template Utstein

No. Variabel Jumlah laporan persen

yang tersedia
1. Apakah tanggal serangan jantung disebutkan?
Apakah identifikasi pasien dicantumkan? (dalam hal ini bisa
termasuk nomor RM)
Apakah jenis kelamin pasien dilaporkan?
Apakah usia atau tanggal lahir pasien dilaporkan?
Apakah nama orang yang telah
mengidentifikasi/mendiagnosis/memastikan adanya serangan
jantung dicantumkan?
Apakah informasi mengenai penyebab langsung (potensial) dari
serangan jantung diberikan?
Apakah informasi diberikan ketika yang memulai resusitasi
adalah pengamat (bystander)?
Apakah dicantumkan informasi terkait apakah defibrilasi
dilakukan oleh pengamat (bystander) atau defibrilasi melalui
implant defibrillator yang terpasang pada pasien?
Apakah nama tempat kejadian disebutkan?
Apakah tersedia informasi terkait adanya saksi (witness) yang
hadir pada saat serangan jantung?
Jika saksi ada di tempat, apakah waktu terjadinya henti jantung
dicantumkan?
Apakah irama jantung awal diidentifikasi?
Apakah informasi tentang pijatan jantung (kompresi thorax)
yang dilakukan oleh saksi tersedia?
Apakah informasi terkait tindakan defibrilasi diberikan?
Apakah informasi terkait pemberian bantuan ventilasi
diberikan?
Apakah informasi tentang pemberian obat diberikan?
Apakah waktu henti jantung / hilangnya kesadaran dicatat?
Apakah waktu dilakukannya panggilan darurat dicatat?
Apakah waktu kedatangan tim EMS di tempat kejadian dicatat?