Skala Nilai 0: Langkah tidak dilakukan. 1: Langkah dilakukan, tetapi tidak sempurna (jika harus berurutan). 2: Langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus berurutan).
No. Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan
0 1 2 TAHAP PRAINTERAKSI 1. Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien. 2. Siapkan peralatan: alat tenun dan sebuah bantal. 3. Cuci tangan TAHAP ORIENTASI 4. Beri salam dan panggil nama pasien dengan nama yang disukai. 5. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan. 6. Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan. 7. Anjurkan pasien untuk buang air kecil sebelum prosedur dilakukan. 8. Pastikan privasi pasien terjaga. 9. Minta pasien untuk melepaskan pakaian luar dan dalam. 10. Bantu pasien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala, kemudian tutupi bagian tubuh pasien yang tidak akan diperiksa dengan alat tenun. TAHAP KERJA 11. Manuver Leopold I Posisi pemeriksa menghadap ke kepala pasien Letakkan kedua telapak tangan di bagian fundus uteri pasien. Palpasi fundus uteri dengan menggunakan ujung jari. Tentukan bagian janin yang terdapat di fundus uteri.
12. Manuver Leopold II
Posisi pemeriksa menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua sisi lateral dinding perut pasien secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. Dorong rahim ke satu sisi sambil raba secara lembut dan perlahan dan raba bagian janin yang berada disisi tersebut. Lakukan ke sisi yang lain dengan cara yang sama. Tentukan letak punggung janin.
13. Manuver Leopold III
Posisi pemeriksa menghadap ke kepala pasien. Palpasi di atas simfisis pubis, beri tekanan pada area uterus. Palpasi bagian presentasi janin, dengan menggoyang bagian janin secara lembut dan perlahan, jangan sampai pasien merasa kesakitan. Tentukan letak bagian bawah janin.
14. Manuver Leopold III
Posisi pemeriksa menghadap ke kaki pasien. Palpasi bagian janin yang terletak di bagian bawah dengan kedua telapak tangan. Tentukan presentasi bagian janin yang berada di bagian bawah perut ibu. Tentukan seberapa jauh bagian bawah janin telah masuk pintu atas panggul. 15. Evaluasi perasaan pasien. 16. Atur posisi pasien kembali pada posisi yang nyaman dengan memakaikan kembali pakaian pasien. 17. Cuci tangan. 17. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar yang tersedia pada status pasien.