LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

IDENTITAS PENDERITA
Nama : MDPP
Nomor RM : 01298864
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar
Tanggal lahir : 17/5/2001
Umur : 16 tahun
Tanggal MRS : 1 April 2018 pukul 20.30 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang dengan keluhan muntah darah 1 kali pada pukul 18.00 Wita dengan
volume + 1 gelas air mineral. Warna muntah dikatakan merah kehitaman. Mual
dikatakan ada sesaat sebelum ke rumah sakit. Setelah muntah, mual dikatakan
membaik. Riwayat muntah sebelumnya disangkal. Mimisan dan gusi berdarah
disangkal.
- Bab hitam saat ini tidak ada. Pusing dan sakit kepala disangkal.
- Bak dikatakan berwarna bening, berwarna seperti teh disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien riwayat muntah darah Januari 2017 dengan keluhan saat itu disertai BAB hitam.
Hasil endoskopi dikatakan varises esofagus.
Pasien rutin minum propanolol.
Pasien dengan non sirosis portal hipertensi ec suspek hepatitis obstruksi

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Keluarga pasien dikatakan tidak memiliki penyakit yang sistemik.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Adik berusia 9 tahun dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengonsumsi propanolol 2x10mg

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 5x, Hepatitis B (+) 5x, DPT (+) 4 kali, dan Campak 1 kali.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal segera menangis, ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 2100 gram,
panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 1 bulan frekuensi on demand
Susu Formula : sejak usia 1 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu :sejak usia 3 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi Tim : tidak diberikan
Makanan Dewasa : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : Tidak

Riwayat Operasi : Tidak
Riwayat Tranfusi : Tidak

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (15/15)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 kali permenit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali permenit, tipe thorakal
Suhu : 36.8oC
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normocephali,
Mata : anemia -/-,ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, hiperemi konjungtiva -/-
THT
Telinga : sekret (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-)
Lidah : sianosis (-), ptekie (-)
Bibir : sianosis (-), mukosa basah
Leher : pembesaran kelenjar (-) kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-),
turgor kembali cepat, Hepar : tak teraba, Lien : tak teraba
Massa : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Kulit : kutis mamorata (-)
Genetalia : Laki-laki, G4P4

Status Antropometri

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

• BB : 49 kg
• PB : 170 cm
• BBI : 60 kg
• BB/U : P 3-10
• TB/U : P 25-50
• BMI/U : P 3-10
• BMI : 16.9 kg/m2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Parameter 1/4/2018 Satuan Rujukan
WBC 5.91 10µ/µL 4.1 - 11.0
NE% 80.56 % 47 - 80
LY% 11.05 % 13 - 40
MO% 7.61 % 2.0 - 11.0
EO% 0.44 % 0.0 - 5.0
BA% 0.34 % 0.0 - 2.0
NE# 4.76 10µ/µL 2.50 - 7.50
LY# 0.65 10µ/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.45 10µ/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.03 10µ/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.02 10µ/µL 0.0 - 0.1
RBC 5.72 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 9.04 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 33.55 % 41.0 - 53.0
MCV 58.66 fL 80.0 - 100.0
MCH 15.80 pg 26.0 - 34.0
MCHC 26.94 g/dL 31 - 36
RDW 16.80 % 11.6 - 14.8
PLT 78.19 10µ/µL 150 - 440

MSCT Scan abdomen dengan kontras (19/4/2016)

Hepatosplenomegali
Endoskopi (2017): Varises Esofagus

DIAGNOSIS

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 1 APRIL 2018

Observasi hematemesis ec non sirosis portal hipertensi ec suspek hepatic vein outflow
obstruction + anemia sedang hipokromik mikrositer ec suspek defisiensi besi dd penyakit
kronis

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1. Observasi Propranolol 10mg tiap 12 jam Perdarahan teratasi
hematemesis oral
Endoskopi ulang untuk
rencana ligasi
2. Anemia sedang Cek Si, TIBC, ferritin , Diagnosis tegak
hipokromik mikrositer bloodsmear

INSTRUKSI
• MRS cempaka 3 non infeksi
• Kebutuhan cairan 2080ml/hari, protein 40gram/hari, energy 2000kkal/hari

5/5