LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 28 APRIL 2018

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 28 APRIL 2018

IDENTITAS PENDERITA
Nama : MDSA
Nomor RM : 18015141
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar
Tanggal lahir : 14/02/2018
Umur : 2 bulan
Tanggal MRS : 28 April 2018 pukul 11.15 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien dikeluhkan sesak sejak 6 jam sebelum MRS, berupa napas cepat dan tarikan
pada dinding dada. Sesak disertai suara grek-grek, suara ngik-ngik tidak ada. Sesak
tidak membaik dengan perubahan posisi. Kebiruan disangkal.
 Demam dikeluhkan sejak malam sebelum MRS, mendadak tinggu dengan suhu terukur
38oC. Pasien sudah diberikan paracetamol sebelum dibawa ke triage anak, namun
demam tidak membaik.
 Batuk dikatakan ada dengan dahak yang sulit dikeluarkan. pilek tidak ada
 BAK terakhir tidak diketahui waktunya karena memakai diapers.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat MRS tanggal 14/04/2018 - 26/04/2018 dengan pneumonia berat.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Pasien merupakan anak angkat.

1/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 28 APRIL 2018

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara.

Riwayat Pengobatan
Post MRS diberikan calnic syrup cth 1/2 tiap 12 jam (oral) dan paracetamol drop 0.3 ml jika
tax  38oC.

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 2 kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (+) 1 kali, Hib (+) 1 kali,
Campak (-).

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan berat badan 2200 gram, panjang badan
dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : sejak usia 0 bulan, durasi - bulan, frekuensi - kali/hari
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand kali sehari
Bubur Susu : sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari
Nasi tim : sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari
Makanan dewasa : sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : - bulan
Balik badan : - bulan
Duduk : - bulan
Merangkak : - bulan
Berdiri : - bulan
Bicara : - bulan

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)

2/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 28 APRIL 2018

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit berat
Nadi : 190 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 80 kali per menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 37,5oC
Saturasi O2 : 91-92% dengan sungkup
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak
ada .Pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring: hiperemis tidak ada, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi ada subcostal, intercostal
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales +/+, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, peristaltik normal, turgor baik,
hepar just palpable, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Kulit : kutis marmorata tidak ada
Genitalia : laki-laki, G1P1
BB : 3 kg

3/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 28 APRIL 2018

Pemeriksan Khusus
tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
tidak ada

DIAGNOSIS
Hospital acquired pneumonia, gizi kurang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Hospital - pemberian oksigen gejala membaik dalam

acquired - pemberian antibiotik 3x24 jam
- cek DL, kultur darah 2 sisi, thorax
pneumonia
xray
- pemberian antipiretik

TATALAKSANA
- Oksigen sungkup 5 lpm
- Kebutuhan cairan 300 ml/hari
- Cefepime 50mg/kg/kali ~ 150 mg tiap 8 jam (IV)
- Pracetamol 10mg/kg/kali ~ 30 mg ~ cth 1/3 jika tax  38⁰C dapat diulang tiap 4 jam
- MRS  keluarga berunding  keluarga minta rawat di rumah  pulang APS
- Obat pulang cefixime 5 mg/kg/hari

4/4