LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL

G2P1A0H1 Parturien aterm 39 – 40 minggu kala I Fase laten

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK Kiri Melintang H II-III

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. Arde Hidayat

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :

dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UN IVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN
2017
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. ARDE HIDAYAT
Semester : I (SATU)
Keterampilan : Asuhan Persalinan Normal

Telah mendapatkan ASUHAN PERSALINAN NORMAL atas kasus :

Nama Pasien : Ny. Gusneli Yanti / 35 th
No. Rekam Medik : 01.76.46
Diagnosa Awal : G2P1A0H1 Parturien Aterm 39-40 minggu kala I fase Laten
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK Kiri
Melintang H II-III
Diagnosis Akhir : P2A0H2 Post Partus Maturus Spontan Ibu dan Anak Baik

Pariaman, Desember 2017

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG-K) (dr. Arde Hidayat)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

(dr. H. Syahredi SA, Sp.OG (K))

 PPDS I OBSTETRI & GINEKOLOGI
FK UNAND/RSUP.Dr. M. DJAMIL PADANG

NAMA : dr. Arde Hidayat

NO. CHS :
SEMESTER : I (Satu)
JENIS :LP/RF/PK/JR/Sub.Bag/Ans/PA/Sar.Pus/Prop.Pen/TA/B.I/KM/JK
PEMBIMBING : dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG (K)
JUDUL :
No Tanggal Koreksi Paraf Ket

Keterangan :
R : Referat PA : Patologi Anatomi
LP : Laporan Kasus Prop.Pen : Prop.Penelitian
PK : Presentasi Kasus T.A : Tugas Akhir
JR : Journal Reading B.I : Bahasa Inggris
Sub.Bag : Onko,Endo,Feto,Uro,Sito, Sar.Pus : Sari Pustaka
Obsos,Rep.man KM : Kasus Kematian
Ans : Anestesia JK : Joint Konferen
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK UNAND/RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

Lembar Penilaian Peserta PPDS Obstetri & Ginekologi FK. Unand / RSUP Dr. M. Djamil Padang

Nama : dr. Arde Hidayat

Semester : I (Satu)

Materi : Laporan Kasus Asuhan Persalinan Normal

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan

2 Keterampilan

3 Attitude

Note : NBL : 80

Padang Panjang, Desember 2017

Staf Penilai

dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG (K)

 LAPORAN KASUS
Nama : Ny. Setia Fila Dewi Nama suami : Romi Rafles

Umur : 22 tahun Umur : 23 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

No MR : 13.21.24

Alamat : Pariaman

Tgl. Masuk : 10 -12- 2017

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 22 tahun datang ke PONEK RSUD PARIAMAN pada
tanggal 10 Desember 2017 jam 04.00 WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar
ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, makin sering, makin lama,
dan bertambah kuat.
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu.

 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu

 HPHT : 07 -03-2017 TP: 14 -12-2017

 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu

 RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)

  ANC : kontrol rutin ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan, Sp.OG 1x saat usia
kemhamilan 9 bulan dikatakan kehamilan sehat

 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid teratur

1 x 28 hari, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x 2015

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

1. 2015, laki-laki, 2700 gram, cukup bulan, Normal, Bidan, Hidup

2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (+) KB suntik 3 bulan, terakhir bulan Januari 2016

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat pendidikan : SMP

Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 67 Kg

BMI : 19.5 (normoweight)

 Status gizi : baik

Vital sign:

TekananDarah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Nafas : 22 x/menit

Temperatur : 36,7,0C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus

Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)

pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3 : Teraba massa keras, terfiksir

L4 : Paralel

TFU = 33 cm TBA : 3255 gr His: 3-4x /35”/sedang

Perkusi : Tympani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ: 130-140 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang

VT :Ø 3 cm Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kiri melintang HII-III
UPD: Promontorium tidak dapat dinilai

Linea inominata teraba 1/3-1/3

Dinding samping panggul lurus

Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus Pubis > 90˚

UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm

Laboratorium :

-
Hemoglobin : 11.8 gr%
-
Leukosit : 12.200 mm3

-
Hematokrit : 36 %

-
Trombosit : 150.000 mm3

-
Waktu Perdarahan : 2’40”

-
Waktu Pembekuan : 9’30”

Diagnosa :

G2P1A0H1 Parturien aterm 39 - 40 minggu kala I fase laten

Janin hidup tunggal intra uterine preskep UUK kiri melintang HII-III

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

Nilai 4 jam lagi

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 10 Desember 2017 Jam 08.00 WIB

A : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)

Gerakan janin (+)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/m 23x/m 37 0

Abdomen :
His : 4x/45”/Kuat

DJJ : 125-135 x/menit

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 8 cm Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kiri depan HIII

D/ : G2P1A0H1 Parturien aterm 39-40 minggu kala I fase aktif

Janin hidup tunggal intra uterine preskep UUK kiri depan HIII

Sikap : Kontrol KU,VS, His, DJJ

Nilai ulang 4 jam lagi

Jam 09.30 wib

A :Mengeluh nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin kuat dan sering

Rasa ingin mengejan
gerakan janin (+)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/m 23x/m 37 0

Abdomen :
His : 4x/45”/Kuat
 DJJ : 125-135 x/menit

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap Ketuban (+)

Teraba kepala uuk depan HIII-IV

D/ : G2P1A0H1 Parturien aterm 39 - 40 minggu kala II

Janin hidup tunggal intra uterine preskep UUK depan HIII-IV

Sikap : Kontrol KU,VS, His, DJJ

Amniotomi  sisa jernih
Pimpin mengejan

Laporan Partus :

Jam 09.50 Wib

Lahir bayi perempuan dengan :

BB : 3000 gram PB : 48 cm A/S : 8/9

Jam 10.00

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ± 16x16x2.5 cm dengan
panjang tali pusat ± 60 cm, insersi parasentralis

Perdarahan selama tindakan ± 100 cc

Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan pervaginam
Ibu dan anak baik

Sikap :
 Awasi kala IV
LAPORAN PERSALINAN

- Jam 09.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi  tempat datar, rata,
bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5%)
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/ menit).
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:

 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

  Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit
(2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
- Jam 09.45 WIB, setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu
jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan
kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara
bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lain nya).
- Jam 09.50 WIB
 Lahir bayi perempuan
Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
- Bayi di keringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang
kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.

- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan
oksitosin).

- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama.

- Pemotongan dan pengikatan tali pusat :

Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala
bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara
ibu dan selimuti bayi.
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

- Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.

- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan
kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial.

- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :

 Fundus uteri naik
 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang ± 3 cm
  Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan difundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga uterus
berkontraksi.

- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 16x16x2.5 cm dengan
panjang tali pusat ± 60 cm, insersi paracentralis.

- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini tidak terdapat laserasi.

- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪ Memastikan uterus berkontraksi baik

▪ Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

▪ Dilakukan penimbangan bayi, memberikan salap mata antibiotika dan vit K pada
bayi
Berat badan bayi : 3300 gram Panjang badan bayi : 48 cm

Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 100 cc

Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan pervaginam
Ibu dan anak baik

Sikap :
 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
 Awasi kala IV

Terapi :
  Cefixim 100 mg tab 3x1
 Asam Mefenamat 500mg tab 3x1

 Diobion 1x1 tab

 Vitamin C 3x1 tab

KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih
1 10.00 140/80 92x 1jari Baik - -
bpst
10.15 120/70 88x 1 jari Baik - 10 cc
bpst
10.30 120/80 80x 1 jari Baik - -
bpst
10.45 110/70 78x 1 jari baik - -
bpst
2 11.15 120/80 80x 36,80 2 jari Baik - 10 cc
bpst
11.45 110/70 80x 2 jari Baik - -
bpst

Jam 11.45 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 82x/m 20x/m 37 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik NT(-),NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Lochia rubra (+)

Diagnosis :

P2A0H2 post partus maturus spontan pervaginam

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU, VS, PPV

Diet TKTP

Bed Rest

Breast care

Vulva hygiene

Terapi:

 Cefixim 100 mg tab 3x1

 Asam Mefenamat 500mg tab 3x1

 Diobion 1x1 tab

 Vitamin C 3x1 tab

Rencana : Pindah Ruang Rawatan

Follow up :

Tanggal 11 Desember 2017 jam 07.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 76x/mnt 20x/mnt 36,7 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik NT(-),NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi: BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) lochia rubra (+)

Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan Pervaginam

Ibu dan anak baik

Terapi :

 Cefixim 100 mg tab 3x1

 Asam Mefenamat 500mg tab 3x1

 Diobion 1x1 tab

 Vitamin C 3x1 tab

Rencana: Pasien boleh pulang, kontrol puskesmas 1 minggu lagi bila ada keluhan