Prof. Dr. Charles J.D. Siregar, M.Sc. RB Rumah Sakit Teori & Penerapan. ’ PENDIDIKAN/ PELATIHAN, APOTEKER RS ViS|- Visi, MANAJEMEN — PELAYANAN FILOSOF! PELAYANAN PROFESIONAL, KEMITRAAN, KOMPETENSI PROGRAM RS FORMAL DAN TERSTRUKTUR PROSES PENGGUNAAN ‘OBaT SPESIALISASI PROGRAM RS. MENYELURUH PENERBIT BUKU KEDOKTERAN i EGC BUKU ASLI BERSTIKER HOLOGRAM:3 DIMENSIEGC 1549 FARMASI RUMAH SAKIT: TEORI DAN PENERAPAN Oleh: Prof. Dr. Charles J.P. Siregar, M.Sc & Dra. Lia Amalia, M.Si Copy Editor: Lia Astika Sari Diterbitkan pertama kali oleh Penerbit Buku Kedokteran EGC © 2003 Penerbit Buku Kedokteran EGC P.O. Box 4276/Jakarta 10042 Telepon : 6530 6283 Anggota IKAPI Desain kulit muka: Samson P. Barus Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Cetakan I: 2004 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) Siregar, Charles J. P. Farmasi rumah sakit : teori dan, penerapan / Charles J.P. Siregar, Lia Amalia. — Jakarta : EGC, 2003. xviii, 387 him. ; 15,5 x 24. om. ISBN 979-448-667-1 1, Farmasi, Pelayanan. I. Judul. 11. Amalia, Lia. 362.178 2 isi di war tanggung jawab percetakanDaftar Isi ® BAB 3. BAB 4. * Pelayanan yang Diberikan Rumah Sakit 20 * Pola Organisasi Rumah Sakit 22 * Alur Seorang Penderita Rawat Tinggal Masuk Rumah Sakit 22 Instalasi Farmasi Rumah Sakit 24 ¢ Pendahuluan 25 © Perbedaan Antara IFRS dan Farmasi Komunitas (Apotek) 26 aves Misi IFRS 29 Tujuan Instalasi Farmasi Rumah Sakit 32 ¢ Tugas dan Tanggung Jawab IFRS 33 ¢ Lingkup Fungsi IFRS 33 © IFRS Sebagai Unit Produksi 34 © IFRS Sebagai Unit Pelayanan 35 5 ERS 37 © Struktur Organisasi IFRS 48 BAB 5. BAB 6. Inti Prosedur Operasional Baku (POB) Minimal Instalasi EF i Rumah Sakit 53 *Pendahuluan 54 * Pengadaan Perbekalan Kesehatan 54 * Distribusi Perbekalan Kesehatan 55 * Pelayanan Farmasi Klinik 56 © Peranan IFRS dalam PFT __5Z * Peranan IFRS dalam Program Edukasi dan Penelitian di Rumah Sakit 58 Pedoman Tentang Kompetensi Minimal dalam Praktik Instalasi Farmasi Rumah Sakit 59 * Pendahuluan 60 ¢ Administrasi dan Manajemen IFRS 60 © Pemahaman dan Penyediaan Informasi Obat 61 * Pengembangan dan Pelaksanaan Formulasi Produk dan Program Pengemasan 62 ¢ Pelaksanaan dan Partisipasi dalam Penelitian 62 * Pengembangan dan Pelaksanaan Pelayanan yang Berorientasi Penderita 62 ¢ Pelaksanaan dan Partisipasi dalam Kegiatan Edukasi 63 ¢ Pengembangan dan Pelaksanaan Program Jaminan Mutu elayanan IF! Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) 66 ¢Pendahuluan 67 * Kegunaan 68Daftar Isi_ xi BAB 9. # Perencanaan Suatu Sistem Distribusi Obat Bagi Penderita Rawat Tinggal 136 Pelaksanaan Program Percobaan Sistem Distribusi Obat yang, -Dipilih 138 Pelayanan dan Pengendalian Obat Rumah Sakit 140 BAB 10. 2 Pendahuluan 141 ¢ Kebijakan, Prosedur, dan Komunikasi__143 Sistem Manajemen Obat 143 ¢ Pertimbangan Khusus yang Berkontribusi pada Pengendalian Obat 159 Tanggung Jawab Profesional Apoteker dalam BAB II. BAB 12. Pelayanan Penderita di Rumah Sakit 163 *Pendahuluan 164 * Pelayanan Farmasi yang Baik (PFB) 164 * Pelayanan Profesi Apoteker yang Baik dalam Proses Penggunaan Obat 168 * Praktik Dispensing yang Baik 172 * Pelayanan Profesional Apoteker yang Proaktif dalam Berbagai Kegiatan dan Kepanitiaan di Rumah Sakit 178 Pelayanan Farmasi untuk Penderita Ambulatori 180 ¢Pendahuluan 181 Tanggung Jawab Apoteker dalam Pelayanan Penderita Ambulatori 183 * Pedoman Pelayanan Farmasi untuk PenderitaAmbulatori 188 Dispensing Obat oleh Non-apoteker 194 eResep 196 * Daerah Lokasi Dispensing untuk Penderita Ambulatori 199 * MemprosesOrder/Resep 200 * Prosedur Efisiensi Pelayanan PenderitaAmbulatori 200 Informasi Obat di Rumah Sakit 202 °Pendahuluan 203 * Definisi 205 © Sumber InformasiObat 206 * Pustaka Sebagai Sumber InformasiObat 206 Evaluasi PustakaSumberInformasiObat 208 ¢ Pendekatan Pengadaan/Perencanaan Kebutuhan Pustaka Sumber InformasiObat 214 ¢Sasaran Informasi Obat 215 © Lingkup PelayananInformasiObat 221Gambar I.1 Gambar 3.1 Gambar 3.2 Gambar 6.1 Gambar 6.2 Gambar 6.3 Gambar 6.4 Gambar 6.5 Gambar 6.6 Gambar 7.1 Gambar 7.2 Gambar 8.1 Gambar 8.2 Gambar 8.3 Gambar 8.4 Gambar 8.5 Gambar 13.1 Gambar 14.1 Gambar 14.2 Gambar 15.1 Gambar 16.1 Gambar 18.1 Gambar 19.1 DAFTAR GAMBAR Proses pelayanan kesehatan 3. Rangkaian mutu pelayanan IFRS 36 Contoh struktur organisasi IFRS 50 Contoh struktur organisasi suatu panitia farmasi dan terapi 72 Struktur organisasi Panitia Farmasi dan Terapi RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung = 74 Contoh formulir permohonan evaluasi status obat formularium 76 Contoh formulir permohonan obat nonformularium = — 79 Contoh formulir pengumpulan dataROM 82 Contoh formulir pelaporanROM 83 Contoh formulir yang digunakan staf medik untuk memperoleh suatu obat nonformularium untuk digunakan oleh penderita 109 Model untuk proses keputusan formularium — 115 Sistem distribusi obat resep individual sentralisasi 123 Sistem distribusi obat persediaan lengkap di ruang—sistem tradisional 125 Sistem distribusi obat kombinasi resep individual dan persediaan diruang 126 Sistem distribusi obat dosis unit sentralisasi 128 Sistem distribusi obat dosis unit desentralisasi_ 128 Lembar kendali pengemasan kembali dan pengemasan selamaterapi 264 Formulir permohonan untuk peragaan 284 Lembaran Informasi Produk 286 Manajemen prosesmutu 293 Segitiga dokumentasisistem mutu 300 Rangkaian mutu pelayanan instalasi farmasi rumah sakit 331 Pelayanan IFRS paripurna 348 xvPENDAHULUAN ‘aa GARIS BESAR BAB | | Upaya Kesehatan dan Sarana Kesehatan || Farmasi Institusional || Proses Pelayanan Farmasi dan Proses Pelayanan Kesehatan Peranan Apoteker dalam Proses Pelayanan Kesehatan Sistem Pelayanan Kesehatan Komponen Obat dalam Pelayanan Kesehatan UPAYA KESEHATAN DAN SARANA KESEHATAN Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkat- kan kesehatan dan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakannya di- sebut sarana kesehatan. Sarana kesehatan berfungsi untuk melakukan upaya kesehatan dasar atau upaya kesehatan rujukan dan/atau upaya kesehatan penunjang. Selain itu, sarana kesehatan dapat juga dipergunakan untuk ke- pentingan pendidikan dan pelatihan serta penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan. Sesuai dengan uraian diatas,Bab 1/Pendahuluan 5 atau injeksi. Penderita rawat tinggal menerima 6 sampai 8 jenis obat berbeda selama tinggal di rumahsakit. Dalam semua situasi ini, apoteker terlibat bukan saja dalam menyediakan sediaan obat, tetapi juga membantu untuk memasti- kan penggunaannya yang tepat. Walaupun proses penulisan resep dan dis- pensing, sepertinya sangat sederhana, akan tetapi hal itu mempunyai berbagai karakteristik yang tidak biasa yang perlu dimengerti. Ada dua perangkat pela- yanan profesional yang terlibat. Penulis resep melakukan suatu fungsi profe- sional dengan menetapkan lama terapi obat tertentu yang diperlukan oleh penderita tertentu dalam suatu situasi tertentu pula. Fungsi apoteker secara profesional memastikan bahwa lama terapi yang ditulis adalah aman, efektif, dan benar bagi penderita. Pendidikan dan pengalaman bertahun-tahun me- mengaruhi unjuk kerja apoteker yang seharusnya dalam fungsi pengendalian penggunaan obat ini. Penyediaan obat secara fisik oleh apoteker adalah sebagi- an kecil dari tanggung jawabnya secara menyeluruh. Tanggung jawab menye- luruh apoteker dalam pelayanan farmasi adalah kepedulian farmasi, yaitu pengadaan pelayanan langsung berkaitan dengan obat, dan bertanggung jawab untuk maksud pencapaian hasil pasti yang meningkatkan mutu kehidupan penderita* PUSTAKA 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992, tentang Kesehatan. 2. Gennaro, A.R: Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publ. Co., 1990, 1737. 3. Smith, M.C and Knapp, D.A: Pharmacy, Drugs and Medical Care, 5" ed., William and Wilkins, 1992, 1-13. 4. Hicks, W.E.: Practice Standards of ASHP 1994-95, ASHP Inc,, 1994, 24.Bab 2/Rumah Sakit 9 Manajemen strategi yang berkaitan dengan mutu total adalah untuk me- ningkatkan kemampuan rumah sakit guna memperoleh keuntungan kompetitif dalam pasar. Pendekatan mutu total adalah cara terbaik untuk meningkatkan efisiensi secara terus-menerus dan penghematan biaya di seluruh-rantai biaya—kegiatan rumah sakit, sementara secara simultan meningkatkan sifat pelayanan yang membedakannya dalam pasar. Mutu total juga dapat men- ingkatkan kesempatan suatu rumah sakit menjadi pemimpin dalam suatu segmen pasar tertentu. Untuk mengerti manajemen strategi, pertama-tama seseorang harus mengerti konsep strategi organisasi. Strategi organisasi ialah pendekatan-pendekatan yang diadopsi organisasi guna memastikan unjuk kerja yang berhasil dalam pasar. Pendekatan ini dinyatakan sebagai peren- canaan strategi. Jadi, manajemen strategi adalah manajemen yang merupakan dasar dari semua tindakan, kegiatan, dan keputusan tentang apa yang paling mungkin dalam suatu kerangka kerja yang layak, guna memastikan keber- hasilan unjuk kerja dalam pasar.° Agar suatu rumah sakit bethasil dalam pelayanannya secara menyeluruh, pimpinan rumah sakit perlu melakukan perencanaan strategi. Perencanaan ‘strategi adalah proses yang dilakukan rumah sakit mengembangkan visi, misi, menetapkan tujuan jangka panjang (kecenderungan masa depan), pe- ngembangan program strategis, penetapan prioritas, analisis “SWOT”, ana- lisis celah, masalah strategis, rencana tindakan terpadu, dan penerapan. Pengembangan Visi Rumah sakit perlu mengembangkan visinya. Visi itu merupakan kekuatan memandu rumah sakit untuk mencapai status masa depan rumah sakit, se- perti lingkup dan posisi pasar, keuntungan, efikasi, penerimaan masyarakat, reputasi, mutu produk dan/atau pelayanan, dan keterampilan tenaga kerja. Visi rumah sakit merupakan pernyataan tetap (permanen) untuk mengomuni- kasikan sifat dari keberadaaan rumah sakit, berkenaan dengan maksud, ling- kup usaha/kegiatan dan kepemimpinan kompetitif; memberikan kerangka kerja yang mengatur hubungan antara rumah sakit dan “stakeholders” utama- nya; dan untuk menyatakan tujuan luas dari unjuk kerja rumah sakit.” Jadi, visi itu suatu inspirasi dari status masa depan rumah sakit yang cukup jelas dan sangat kuat menimbulkan dan mendukung tindakan yang perlu agar impian atau visi menjadi suatu kenyataan.’ Suatu pernyataan visi yang ditulis baik, mempunyai karakteristik, seperti mudah dimengerti oleh semua stake- holders; dinyatakan singkat, tetapijelas dan luas dalam pengertian; menantang tetapi tercapai; agung, tetapi nyata (“tangible”); mampu menggerakkan rang- sangan bagi semua stakeholders; mampu menciptakan kesatuan maksud di antara semua stakeholders; tidak berkaitan dengan angka; dan menentukan suasana bagi karyawan.® Pengembangan Misi Misi merupakan suatu pernyataan singkat dan jelas tentang alasan keber- adaan rumah sakit, maksud, atau fungsi yang diinginkan untuk memenuhi pengharapan dan kepuasan konsumen dan metode utama untuk memenuhiBab 2/Rumah Sakit 13 Rujukan upaya kesehatan pada dasarnya meliputi rujukan kesehatan serta rujukan medik. Pada umumnya rujukan upaya kesehatan yang diberikan rumah sakit, ter- gantung dari kemampuannya adalah dalam bidang pelayanan medik, pendi- dikan, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan, serta manajemen keschatan. KLASIFIKASI RUMAH SAKIT Suatu sistem klasifikasi rumah sakit yang seragam diperlukan untuk memberi kemudahan mengetahui identitas, organisasi, jenis pelayanan yang diberikan, pemilik, dan kapasitas tempat tidur. Di samping itu, agar dapat mengadakan evaluasi yang lebih tepat untuk suatu golongan rumah sakit tertentu. Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut: . Kepemilikan ~ . Jenis pelayanan . Lama tinggal . Kapasitas tempat tidur . . Afiliasi pendidikan . Status akreditasi DaRONE Klasifikasi Berdasarkan Kepemilikan Klasifikasi Berdasarkan Kepemilikan terdiri atas rumah sakit pemerintah. Di negara kita ini, rumah sakit pemerintah terdiri atas rumah sakit vertikal yang langsung dikelola oleh Departemen Kesehatan; rumah sakit pemerintah daerah, rumah sakit militer, dan rumah sakit BUMN. Rumah sakit lain berdasarkan kepemilikan ialah rumah sakit yang dikelola oleh masyarakat atau sering disebut rumah sakit sukarela. Rumah sakit sukarela ini terdiri atas rumah sakit hak milik dan rumah sakit nirlaba. Rumah sakit hak milik adalah ramah sakit bisnis yang tujuan utamanya adalah mencari laba (profit). Rumah sakit yang, berafiliasi dengan organisasi keagamaan pada umumnya beroperasi bukan untuk maksud membuat laba, tetapi adalah nirlaba. Rumah sakit nir- laba mencari laba sewajarnya saja, dan laba yang diperoleh rumah sakit ini digunakan sebagai modal peningkatan sarana fisik, perluasan dan penyem- purnaan mutu pelayanan untuk kepentingan penderita. Klasifikasi Berdasarkan Jenis Pelayanan Berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas rumah sakit unum dan rumah sakit khusus. Rumah sakit umum memberi pelayanan kepada berbagai penderita dengan berbagai jenis kesakitan, memberi pelayanan di- agnosis dan terapi untuk berbagai kondisi medik, seperti penyakit dalam, bedah, pediatrik, psikiatri, ibu hamil, dan sebagainya. Rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberi pelayanan diagnosis dan pengobatan untuk penderita dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non-Bab 2/Rumah Sakit 17 maksud diagnostik saja atau penderita yang kesehatannya sudah cukup pulih dari kesakitan intensif atau intermediet, dapat tinggal dalam suatu unit perawatan sendiri (self-care unit). d. Perawatan Kronis, adalah perawatan penderita dengan kesakitan atau ketidakmampuan jasmani jangka panjang. Mereka dapat ting- gal dalam bagian terpisah rumah sakit atau dalam fasilitas perawat- an tambahan atau rumah perawatan yang juga dapat dioperasikan oleh rumah sakit e. Perawatan Rumah, adalah perawatan penderita di rumah yarig dapat menerima layanan seperti biasa tersedia di rumah sakit, di bawah suatu program yang disponsori oleh rumah sakit. Perawatan rumah ini adalah paling penting, tetapi sangat sedikit diterapkan. Pera- watan ini lebih mudah, dan merupakan jenis perawatan yang efektif secara psikologis” 2. Perawatan Penderita Rawat Jalan Perawatan ini diberikan kepada penderita melalui klinik, yang meng- gunakan fasilitas rumah sakit tanpa terikat secara fisik di rumah sakit. Mereka datang ke rumah sakit untuk pengobatan atau untuk diagnosis; atau datang sebagai kasus darurat JENIS PERAWATAN PENDERITA DI RUMAH SAKIT JANGKA PENDEK Perawatan yang diberikan rumah sakit akut dapat digolongkan dalam pera- watan primer, sekunder, dan tersier. Penderita rawatprimer adalah penderita yang mula masuk ke dalam sistem kesehatan. Penderita rawat primer biasa- nya secara khas diterima oleh dokter praktisi keluarga. Penderita rawat se- kunder adalah layanan rujukan dari perawatan intermediet ke perawatan yang lebih intensif, misalnya rujukan ke seorang spesialis, misalnya seorang penderita yang menerima rujukan dari dokter unum ke seorang spesialis kar- diologi yang menyebabkan penderita masuk rumah sakit untuk evaluasi dan pengobatan penyakit arteri koroner. Penderita rawat tersier memerlukan layanan dari seorang dokter dan suatu rumah sakit yang dilengkapi untuk menangani masalah yang sangat rumit, misalnya transplantasi organ atau pengelolaan penyakit neoplastik.’° REKAMAN MEDIK Pendahuluan Setiap rumah sakit dipersyaratkan mengadakan dan memelihara rekaman medik yang memadai dari setiap penderita, baik untuk penderita rawat ting- gal maupun penderita rawat jalan. Rekaman medik itu harus secara akurat didokumentasikan, segera tersedia, dapat digunakan, mudah ditelusuri kem- bali (retrieving), dan lengkap informasi. Rekaman medik adalah sejarah ringkas, jelas, dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut pandang medik."* Definisi rekaman medik menurut Surat Keputusan Direktur Jenderal Pe- layanan Medik adalah: Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentangBab 2/Rumah Sakit 21 umumnya terdiri atas: 1) dokter umum, dokter gigidan; 2) dokter spesialis dan subspesialis dari disiplin: bedah umum; bedah saraf; bedah jantung dan toraks; bedah tulang; bedah urologi; anestesi; bedah obstetrik dan ginekologi; bedah mata; bedah gigi dan mulut; bedah plastik; bedah otolaringologi; bedah prok- tologi; penyakit dalam; kebidanan dan penyakit kandungan; kesehatan anak; kardiologi; THT; mata; kulit dan kelamin; saraf; psikiatri dan psikologi; paru; kedokteran nuklir; onkologi; rehabilitasi medik, gigi dan mulut; rawat darurat; rawat intensif; farmakologi klinik; ortopedi; alergi; penyakit infeksi; endokri- nologi; geriatrik; imunologi; gastroenterologi;nefrologi; rematologi; akupuntur; terapi fisik; dan terapi okupasional. Pelayanan IFRS Rumah sakit dapat diangggap sebagai kota dalam kota. Dalam rumah sakit terdapat segala fasilitas dan kegiatan seperti yang terdapat dalam kegiatan suatu kota, misalnya hotel yang dimanifestasikan oleh akomodasi kamar/ ruang bagi penderita; asrama bagi siswa/mahasiswa perawat, residen dan dokter jaga; sekolah untuk pelatihan perawat, teknisi, ahli gizi; instalasi far- masi rumah sakit (IFRS); kantin/restoran; binatu; pelayanan kerumahtang- gaan; rekayasa; pembangkit listrik; kantor pos; sistem komunikasi internal dan eksternal yang padat; bank; bank darah; bagian hubungan masyarakat; bagian keamanan, dan sebagainya. Walaupun instalasi farmasi rumah sakit merupakan salah satu dari banyak bagian atau divisi dari rumah sakit, ia mempunyai pengaruh yang sangat besar pada perkembangan profesional rumah sakit dan juga terhadap eko- nomi dan biaya operasional total rumah sakit, disebabkan hubungan timbal baliknya dengan dan saling tergantungnya pelayanan-pelayanan lain pada IFRS. Seperti telah disebutkan bahwa pelayanan kefarmasian termasuk pela- yanan utama di rumah sakit, sebab hampir seluruh pelayanan yang diberikan pada penderita di rumah sakit berintervensi dengan sediaan farmasi dan/ atau perbekalan kesehatan. Instalasi farmasi rumah sakit adalah satu-satunya bagian/divisi di rumah sakit yang bertanggung jawab penuh atas pengelo- laan dan pengendalian seluruh sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan lain yang beredar dan digunakan di rumah sakit. Mulai dari perencanaan, pemilihan, penetapan spesifikasi, pengadaan, pengendalian mutu, penyim- panan, serta dispensing, distribusi bagi penderita, pemantauan efek, pemberi- an informasi, dan sebagainya, semuanya adalah tugas, fungsi, serta tanggung jawab IFRS. Dalam praktik farmasi komunitas, apoteker menyadari secara mendalam hubungan tritunggal dokter—penderita—apoteker. Dalam praktik komuni- tas, dokter mendiagnosis dan menulis resep, apoteker men-dispensing obatnya dan penderita mengonsumisi obat resep tadi atau paling tidak dikonsumsikan padanya, di bawah kondisi tertentu oleh anggota keluarganya. Keadaan itu tidak sesuai dalam rumah sakit. Dalam rumah sakit, ke dalam tritunggal dokter—apoteker—penderita diselipkan perawat profesional yang mengambil tanggung jawab utama pengonsumsian semua obat pada pen- derita (kecuali penderita melakukan regimen obat mandiri [self medication regimen]). Oleh karena itu, jelas apoteker yang mempraktikkan profesinyaBab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 25 + Standar Il: Fasilitas + Standar Ill : Distribusi dan Pengendalian Obat + Standar IV : Informasi Obat i + Standar V_: Jaminan Terapi Obat yang Rasional | | +. Standar VI: Penelitian © Standar Vil : Pemberian/Konsumsi Obat dan Produk Biologik yang Aman + Standar Vill: Mutu dalam Pelayanan Perawatan Penderita yang Diberikan oleh IFRS Struktur Organisasi IFRS + Pendahuluan || * Membangun Struktur Organisasi IFRS * Tahap Desain Struktur Organisasi | + Tingkat Struktur Organisasi | PENDAHULUAN Instalasi adalah fasilitas penyelenggara pelayanan medik, pelayanan penun- jang medik, kegiatan penelitian, Pengembangan, pendidikan, pelatihan, dan pemeliharaan sarana rumah sakit.’ Farmasi rumah sakit adalah seluruh aspek kefarmasian yang dilakukan di suatu rumah sakit. Jadi, instalasi farmasi rumah sakit (IFRS) adalah suatu bagian/unit/divisi atau fasilitas di rumah sakit, tempat penyelenggaraan semua kegiatan peker- jaan kefarmasian yang ditujukan untuk keperluan rumah sakit itu sendiri. Seperti diketahui, pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan, termasuk pe- ngendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan pengadaan, penyimpanan dan distribusi obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pe- layanan informasi obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tra- disional.? Berdasarkan hal-hal tersebut, definisi yang umum dari instalasi farmasi rumah sakit adalah sebagai berikut. Instalasi farmasi rumah sakit (IFRS) dapat didefinisikan sebagai suatu departemen atau unit atau bagian di suatu rumah sakit di bawah pimpinan seorang apoteker dan dibantu oleh beberapa orang apoteker yang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kompeten se- cara profesional, tempat atau fasilitas penyelenggaraan yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan serta pelayanan kefarmasian, yang terdiri atas pelayanan paripurna, mencakup perencanaan; pengadaan; produksi; penyim- panan perbekalan kesehatan/sediaan farmasi; dispensing obat berdasarkan resep bagi penderita rawat tinggal dan rawat jalan; pengendalian mutu; dan pengendalian distribusi dan penggunaan seluruh perbekalan kesehatan di rumah sakit; pelayanan farmasi klinik umum dan spesialis, mencakup pe-Bab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 29 sejumlah besar sediaan diagnostik dan sediaan farmasi terapi radio- aktif yang tersedia dewasa ini g- Spesialis komputer, untuk mengembangkan sistem yang meningkatkan efisiensi dalam pengadaan pelayanan yang lebih baik h. Spesialis peneliti, untuk berpartisipasi dalam keanekaragaman pene- litian yang luas yang menantang, di IFRS Dalam rumah sakit modern, telah berkembang kecenderungan yang sehat ke arah yang disebut “praktik kelompok” dalam IFRS, analog dengan kelom- pok praktik medis. Dewasa ini, sejurnlah spesialis ini dalam berbagai bidang praktik farmasi rumah sakit yang berbeda membentuk tim apoteker dalam rumah sakit yang progresif. Keuntungan konsep ini adalah memperkuat pe- ranan profesional apoteker rumah sakit dan memberi mereka jalan masuk ke kelompok profesional yang membentuk tim pelayanan kesehatan. Dari semua uraian yang tertera di atas, nyata sekali perbedaan yang sig- nifikan antara IFRS dan apotekernya dari farmasi komunitas (apotek) dalam segala aspek. Oleh karena itu, farmasi komunitas (apotek) luar yang berope- rasi di dalam rumah sakit yang tidak mematuhi kebijakan serta prosedur rumah sakit secara keseluruhan dan tidak di bawah kendali yang ketat dari IFRS, merupakan benda asing yang merusak sistem pelayanan keseluruhan di rumah sakit. VIS! DAN MISI IFRS Pendahuluan Definisi IFRS tersebut di atas menyatakan secara jelas tanggung jawab yang luas dari apoteker rumah sakit. Untuk hidup, tumbuh dan berkembang dalam melaksanakan seluruh tanggung jawab tersebut, IFRS harus mengadopsi suatu strategi las yang memberikan keuntungan kompetitif yang berkelan- jutan. Untuk itu, IFRS perlu mengadopsi strategi biaya, yang, berusaha me- ningkatkan efisiensi dan pengendalian biaya di seluruh rantai biaya kegiatan IFRS, yaitu biaya kegiatan pemasokan, biaya kegiatan internal (in-house) dan biaya kegiatan distribusi. Di samping itu, IFRS perlu juga mengadopsistrategi diferensiasi, yaitu berupaya menambah nilai pada produk dan pelayanan se- bagaimana ditetapkan dan diharapkan konsumen internal, mencakup staf profesional, pimpinan rumah sakit, warga rumah sakit, dan lain-lain; serta konsumen eksternal, mencakup penderita, masyarakat umum, masyarakat ilmiah, masyarakat pendidik, masyarakat profesional, dan sebagainya. Stra- tegiinisecara khas memerlukan pencapaian keunggulan teknologi, memberi- kan pelayanan dukungan lebih banyak dan lebih baik kepada konsumen dan/ atau memberikan konsumen nilai yang lebih banyak bagi uang mereka. Manajemen strategi terdiri atas dua kegiatan yang saling berkaitan, yaitu: perencanaan dan pelaksanaan strategi. Perencanaan adalah proses guna me- netapkan tujuan dan memilih cara yang paling sesuai untuk mencapai tujuan tersebut sebelum melakukan tindakan. Jadi, perencanaan itu adalah pem- buatan keputusan antisipasi, yaitu suatu proses sebelum tindakan diperlukan.Bab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 33 2. Membantu dalam penyediaan perbekalan yang memadai oleh apoteker rumah sakit yang memenuhi syarat 3. Menjamin praktik profesional yang bermutu tinggi melalui penetapan dan pemeliharaan standar etika profesional, pendidikan dan penca- paian, dan melalui peningkatan kesejahteraan ekonomi 4. Meningkatkan penelitian dalam praktik farmasi rumah sakit dan dalam ilmu farmasetik pada umumnya 5. Menyebarkan pengetahuan farmasi dengan mengadakan pertukaran informasi antara para apoteker rumah sakit, anggota profesi, dan spe- sialis yang serumpun 6. Memperluas dan memperkuat kemampuan apoteker rumah sakit untuk: a. Secara efektif mengelola suatu pelayanan farmasi yang terorgani- sasi b. Mengembangkan dan memberikan pelayanan Klinik c. Melakukan dan berpartisipasi dalam penelitian klinik dan farmasi dan dalam program edukasi untuk praktisi kesehatan, penderita, mahasiswa, dan masyarakat 7. Meningkatkan pengetahuan dan pengertian praktik farmasi rumah sakit kontemporer bagi masyarakat, pemerintah, industri farmasi, dan profesional kesehatan lainnya 8. Membantu menyediakan personel pendukung yang bermutu ‘untuk IFRS 9. Membantu dalam pengembangan dan kemajuan profesi kefarmasian TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB IFRS Tugas utama IFRS adalah pengelolaan mulai dari perencanaan, pengadaan, penyimpanan, penyiapan, peracikan, pelayanan langsung kepada penderita sampai dengan pengendalian semua perbekalan kesehatan yang beredar dan digunakan dalam rumah sakit baik untuk penderita rawat tinggal, rawat jalan maupun untuk semua unit termasuk poliklinik rumah sakit. Berkaitan dengan pengelolaan tersebut, IFRS harus menyediakan terapi obat yang optimal bagi semua penderita dan menjamin pelayanan bermutu tertinggi dan yang paling bermanfaat dengan biaya minimal.” Jadi, IFRS adalah satu-satunya unit di rumah sakit yang bertugas dan bertanggung jawab sepenuhnya pada pe- ngelolaan semua aspek yang berkaitan dengan obat/perbekalan kesehatan yang beredar dan digunakan di rumah sakit tersebut. IFRS bertanggung jawab mengembangkan suatu pelayanan farmasi yang luas dan terkoordinasi de- ngan baik dan tepat, untuk memenuhi kebutuhan berbagai bagian/unit diag- nosis dan terapi, unit pelayanan keperawatan, staf medik, dan rumah sakit keseluruhan untuk kepentingan pelayanan penderita yang lebih baik. LINGKUP FUNGS! IFRS Untuk melaksanakan tugas dan pelayanan farmasi yang luas tersebut, IFRS mempunyai berbagai fungsi, yang dapat digolongkan menjadi fungsi non- klinik dan fungsi klinik. Fungsi nonklinik biasanya tidak secara langsungBab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 37 Pelayanan oleh instalasi farmasi selain difokuskan terhadap konsumen, juga ditujukan pada pihak berkaitan, yaitu anggota masyarakat rumah sakit, pemilik rumah sakit, dan stakeholders. Untuk mencapai kebutuhan dan harap- an konsumen serta pihak lain, instalasi farmasi harus mempertimbangkan; mengidentifikasi kebutuhan dan harapan seluruh pihak; memelihara respons yang seimbang terhadap kebutuhan dan harapan; menerjemahkan kebutuhan dan harapan menjadi persyaratan serta mengomunikasikan persyaratan ter- sebut pada seluruh tingkat personel di IFRS; dan mengembangkan seluruh proses untuk menciptakan nilai bagi pihak yang berkepentingan tersebut.”* Untuk menetapkan kebutuhan dan harapan konsumen sebagai pengguna akhir, IFRS harus mengidentifikasi konsumennya, termasuk konsumen yang mungkin; menetapkan karakteristik kunci pelayanan bagi konsumen; dan mengidentifikasi kesempatan, kelemahan, dan keuntungan persaingan masa datang.”* STANDAR MINIMAL IFRS Prinsip Rumah sakit harus memelihara dan mengembangkan IFRS serta fungsi pela- yanannya yang dilakukan sesuai dengan praktik profesional dan etika yang dapat diterima dan semua persyaratan perundang-undangan yang berlaku. Fungsi pelayanan kefarmasian di rumah sakit mempunyai berbagai kom- ponen, yang semuanya digolongkan menjadi pelayanan nonklinik dan klinik. Di bawah ini diuraikan berbagai standar kegiatan atau pelayanan IFRS. Stan- dar adalah suatu dokumen yang ditetapkan dengan konsensus dan disetujui oleh suatu badan yang diakui, yang berisi peraturan, pedoman, atau karakte- ristik dari kegiatan atau hasil kegiatan, disediakan untuk penggunaan umum dan berulang, ditujukan untuk pencapaian derajat optimal keberaturan dalam suasana tertentu.” Jadi, standar minimal kegiatan atau pelayanan IFRS adalah kegiatan minimal yang harus dilakukan IFRS secara terus-menerus yang masih memberikan unjuk kerja dan hasil yang baik. ‘Standar |; Manajerial Pimpinan IFRS IFRS harus dipimpin oleh seorang apoteker yang secara profesional kompeten dan memenuhi persyaratan hukum. Jabatan pimpinan IFRS harus berada dalam tingkat yang sama dengan jabatan pimpinan staf medik fungsional (SMF) dalam struktur rumah sakit. Adapun tugas dan tanggung jawab pimpinan IFRS, yaitu: 1. Bertugas dan bertanggung jawab memimpin semua kegiatan, baik fungsi nonklinik maupun fungsi klinik 2. Mengelola dan mengendalikan semua perbekalan kesehatan yang ber- edar dan digunakan di rumah sakit, menjamin keamanan, keman- faatan, dan mutu yang paling baik 3. Bertanggung jawab dalam penetapan sasaran jangka pendek dan jangka panjang didasarkan pada visi, misi, dan pengembangan serta kecen-Bab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 41 a investigasi. IFRS juga bertanggung jawab (bekerja sama dengan investi- gator utama) untuk memberikan informasi tentang obat investigasi tersebut . Prosedur terdokumentasi harus diadakan untuk pelayanan obat dan kefarmasian dalam peristiwa suatu bencana . Kebijakan terdokumentasi yang menguasai kegiatan perwakilan per- usahaan farmasi (PPF) dalam rumah sakit harus dibuat dan disetujui oleh PFT. Perwakilan tersebut menerima satu salinan dari kebijakan, prosedur dan kegiatan mereka harus dikendalikan. Penggunaan sam- pel obat dalam rumah sakit sedapat mungkin harus dibatasi. Akan tetapi, jika penggunaan sampel obat diizinkan untuk digunakan, sam- pel tersebut harus dikendalikan dan didistribusikan hanya melalui IFRS . Apoteker wajib mengkaji resep atau order asli dokter, sebelum men- dispensing setiap obat. Tidak diperkenankan menyalin kembali order obat oleh perawat atau personel lain untuk disampaikan ke IFRS. Sis- tem komputerisasi keseluruhan rumah sakit dan IFRS sendiri, harus dilindungi dan aman terhadap pemasukan data yang tidak sah. Semua sistem harus dilengkapi untuk pengkajian dan verifikasi order asli dokter sebelum di-dispensing. Untuk itu, IFRS harus membuat prosedur atau instruksi kerja tertulis . Profil pengobatan penderita (P-3) untuk semua penderita rawat tinggal dan rawat jalan (atau yang dipilih) harus dibuat, dipelihara, dan di- gunakan . Apoteker wajib mengadakan prosedur pengendalian yang diperlukan guna memastikan bahwa penderita menerima obat yang benar pada waktu yang tepat. Untuk mencapai hal tersebut, semua obat yang di- gunakan di rumah sakit itu didistribusikan oleh IFRS. Semua obat harus dikemas, diberi etiket, dan didistribusikan dalam cara yang memenuhi standar profesional yang berlaku dan persyaratan hukum. Suatu sistem akuntabilitas untuk obat/bahan terkendali yang memenuhi semua per- syaratan pemerintah yang berlaku, harus dipelihara . Untuk kepentingan keselamatan penderita, semua obat yang di-dispensing oleh apoteker untuk dikonsumsikan pada penderita sebaiknya dalam kemasan unit tunggal dan sedapat mungkin dalam bentuk siap-kon- sumsi. Perlunya perawat menyiapkan obat (misalnya: mengambil dosis dari wadah multidosis, memberi etiket pada wadah, dan rekonstitusi) sebelum dikonsumsikan harus diminimalkan; jadi, harus diterapkan penyiapan dan distribusi obat sistem dosis unit . Personel IFRS, harus menyiapkan semua produk steril, antara lain: injeksi kemoterapi, sediaan infus, sediaan parenteral lainnya, pencam- puran sediaan intravena, dan larutan irigasi 10. Apoteker bekerja sama dengan staf rumah sakit wajib menetapkan ke- bijakan dan prosedur terdokumentasi untuk penanganan obat yang diduga berbahaya dalam pekerjaan (occupational hazard). Prosedur ter- sebut harus memelihara keutuhan sediaan obat dan melindungi per- sonel rumah sakitBab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 45 arti dan produktif sesuai dengan kebutuhan dan sasaran IFRS dalam rumah sakit, apoteker rumah sakit harus berpartisipasi aktif. Apoteker rumah sakit harus dapat berfungsi baik dalam penelitian dengan bekerja sama dengan profesional pelayanan kesehatan lainnya. Apoteker memberi kontribusi ke- ahlian yang khas pada aspek yang berkaitan dengan obat pada pelayanan penderita dan memikul tanggung jawab pribadi pada hasil dari pelayanan kefarmasian-yang mereka berikan kepada penderita. Peningkatan dalam te- rapi obat tergantung pada pengetahuan baru yang dihasilkan oleh penelitian ilmiah. Oleh karena itu, apoteker dalam suatu rumah sakit mempunyai kewa- jiban profesional berpartisipasi secara aktif dalam dan meningkatkan kegiatan penelitian berkaitan dengan farrnasetik dan obat. Untuk merefleksikan sifat kerja sama dari pelayanan kesehatan supaya paling bermanfaat, penelitian harus multidisiplin, antara lain: 1. Apoteker harus melakukan, berpartisipasi dalam, dan mendukung penelitian farmasetik dan medik yang sesuai dengan sasaran, tujuan, dan sumber IFRS dan rumah sakit 2. Apoteker harus memelihara informasi yang memadai tentang semua studi obat investigasi dan proyek penelitian serupa melibatkan obat yang penderita di rumah sakit sebagai peserta 3. Apoteker harus terwakili dalam dewan pengkajian obat investigasi rumah sakit 4. Apoteker harus memastikan bahwa.kebijakan dan prosedur terdoku- mentasi untuk keamanan dan penggunaan yang tepat dari obat investi- gasi, ditetapkan dan dipatuhi 5. Apoteker rumah sakit harus mengerti kebutuhan dasar untuk peneli- tian dan solusi masalah yang sistematik dalam praktik kefarmasian; pendekatan ilmiah fundamental; komponen dasar dari suatu rencana penelitian; proses mendokumentasi dan pelaporan temuan; dan tang- gung jawab peneliti pada penderita, pimpinan, sponsor, dan ilmu pada umumnya Standar VII: Pemberian/Konsumsi Obat dan Produk Biologik yang Aman Kebijakan dan prosedur terdokumentasi yang menguasai pemberian/kon- sumsi obat dan produk biologik yang aman harus dikembangkan oleh PFT bekerja sama dengan IFRS, perawat, dan jika perlu perwakilan disiplin lain. Kebijakan dan prosedur tersebut harus dikaji ulang paling sedikit setiap tahun, jika perlu direvisi dan dilaksanakan. Kebijakan dan prosedur tersebut antara lain: 1. Obat diberikan hanya berdasarkan order dari anggota staf medik. Order obat secara lisan dapat diterima hanya oleh apoteker dan harus dibuktikan oleh praktisi penulis order dalam perioda waktu yang di- tetapkan 2. Semua obat harus diberikan oleh perawat yang telah diberi wewenang atau di bawah pengawasan perawat senior 3. Order obat yang tetap, otomatis dibatalkan apabila penderita menjalani pembedahanBab 3/Instalasi Farmasi Rumah Sakit 49 giatan harian, dan menetapkan berbagai tugas itu pada segmen yang diidenti- fikasi dalam struktur dasar yang ditetapkan sebelumnya. Struktur organisasi dasar (segmentasi utama) dari IFRS adalah pengadaan, pelayanan, dan pengembangan. Struktur organisasi dasar ini juga disebut kumpulan berbagai pekerjaan atau disebut juga pilar kerja” karena dalam struktur organisasi dasar itu berkumpul berbagai kegiatan atau pekerjaan. Tahap Desain Struktur Organisasi 27.30 Struktur organisasi IFRS dapat didesain dalam berbagai tahap berikut: 1. Tetapkan struktur dasar dari organisasi atau segmentasi utama IFRS yaitu pengadaan, pelayanan, dan pengembangan 2. Identifikasi semua unsur operasi (kegiatan yang dapat diidentifikasi) yang perlu dilakukan 3. Tetapkan tanggung jawab untuk melakukan unsur operasi itu kepada segmentasi utama dari struktur organisasi dasar IFRS, yaitu segmen pengadaan, segmen pelayanan, dan segmen pengembangan 4. Kumpulkan pekerjaan itu (dalam segmen utama) dibagi-bagi lagi men- jadi paket pekerjaan yang logis, yang disebut tugas 5, Tetapkan tanggung jawab dan wewenang berkaitan dengan tiap tugas 6. Tetapkan hubungan tiap tugas dengan tugas lain. Hal ini mencakup hubungan hierarki (garis komando) dan pola komunikasi dan koordi- nasi yang dengan melalui itu dilaksanakan semua kegiatan antarunit/ bagian dalam IFRS 7. Padukan pekerjaan bagian/unit internal IFRS dan bagian/ unit ekster- nal IFRS (bagian/unit rumah sakit) sehingga tujuan mutu dapat dicapai dalam cara yang optimal Tingkat Struktur Organisasi Struktur organisasi dapat dikembangkan dalam tiga tingkat, yaitu: tingkat puncak, tingkat menengah, dan garis depan. Manajer tingkat puncak bertanggung jawab untuk perencanaan, penera- pan, dan pemfungsian yang efektif dari sistem mutu secara menyeluruh. Manajer tingkat menengah, kebanyakan kepala bagian/unit fungsional bertanggung jawab untuk mendesain dan menerapkan berbagai kegiatan yang berkaitan dengan mutu dalam daerah /bidang fungsional mereka, untuk mencapai mutu produk dan/atau pelayanan yang diinginkan. Manajer garis depan terdiri atas personel pengawas yang secara langsung memantau dan mengendalikan kegiatan yang berkaitan dengan mutu selama berbagai tahap memproses produk dan/atau pelayanan. Setiap persone! perseorangan dari IFRS harus mengetahui lingkup, tang- gung jawab dan kewenangan fungsi mereka dan dampak mereka pada suatu produk dan/atau pelayanan. Mereka harus mempunyai pengertian yang jelas tentang kewenangan mereka dan bebas mengambil tindakan. Setiap personel dalam IFRS harus merasa bertanggung jawab untuk mencapai mutu produk dan/atau pelayanan.INTI PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) MINIMAL INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT GARIS BESAR BAB 4 | | Pendahuluan | Pengadaan Perbekalan Kesehatan + Inti POB Perencanaan Perbekalan Kesehatan, Penetapan Spesifikasi | Produk dan Pemasok, serta Pembelian Perbekalan Kesehatan | + Inti POB Produksi Sediaan Farmasi | * Inti POB Penyimpanan Sediaan Farmasi \ Distribusi Perbekalan Kesehatan | * Inti POB dalam Distribusi Perbekalan Kesehatan | Pelayanan Farmasi Klinik + Inti POB dalam Pelayanan Informasi Obat + Inti POB dalam Proses Penggunaan Obat * Inti POB dalam Pemantauan dan Pelaporan Reaksi Obat yang Merugikan | + Inti POB Peranan IFRS dalam Panitia yang Berkaitan dengan Obat di Rumah SakitBab 4/Inti Prosedur Operasional Baku Minimal IFRS 57 7. Apoteker rumah sakit wajib memberikan edukasi kepada penderita yang akan dipulangkan/dibebaskan sedemikian sehingga penderita mampu mengenal dan menggunakan obatnya secara mandiri sesuai anjuran dokter 8. Apoteker rumah sakit harus mampu membantu dokter dalam pengelo- laan penderita di ruang gawat darurat, antara lain memberikan infor- masi tentang, antidotum dan informasi obat bagi penderita tertentu 9. Apoteker rumah sakit wajib mengadakan kunjungan bersama tim me- dik ke ruang penderita rawat tinggal dan apoteker tersebut harus mampu memberikan informasi kepada tim tentang obat penderita ter- tentu Inti POB dalam Pemantauan dan Pelaporan Reaksi Obat yang Merugikan 1. Apoteker rumah sakit harus mampu bekerja sama dengan semua pihak, antara lain penderita, perawat, dokter, serta panitia farmasi dan terapi untuk melaksanakan program pemantauan dan pelaporan reaksi obat yang merugikan 2. Apoteker rumah sakit harus mampu melakukan analisis dari suatu reaksi obat yang merugikan tertentu dan membuat laporannya kepada PFT, yang kemudian PFT menyebarkannya kepada seluruh staf medik Inti POB Peranan IFRS dalam Panitia yang Berkaitan dengan Obat di Rumah Sakit 1. Apoteker rumah sakit harus ada yang menjadi anggota panitia yang ber- kaitan dengan obat di rumah sakit 2. Apoteker dalam kepanitiaan tersebut harus mampu berpartisipasi aktif sehingga kepanitiaan tersebut mendapatkan masukan yang perlu da- Jam pelaksanaan tugas dan fungsinya PERANAN IFRS DALAM PFT PFT adalah suatu kelompok penasehat dari staf medik dan bertindak sebagai garis komunikasi antara staf medik dan IFRS di rumah sakit. Inti POB Peranan IFRS dalam PFT 1. Pimpinan IFRS wajib menjadi sekretaris dari PFT. Sekretaris tersebut harus mampu melakukan tugasnya, antara lain mengumpulkan ber- bagai data ilmiah obat/sediaan farmasi yang sedang dibicarakan dalam rapat PFT untuk diusulkan masuk ke atau dihapus dari formu- larium 2. Sekretaris PFT dan apoteker rumah sakit wajib membantu PFT dalam mengadakan dan merevisi formularium secara terus-menerus, antara lain mengevaluasi sediaan farmasi yang belum dan yang sudah ada dalam formularium64 Farmasi Rumah Sakit direncanakan dan terkoordinasi-sehingga program residensi itu merupakan suatu pengalaman edukasi yang berarti dalam pengembangan praktisi masa depan. Dalam rumah sakit yang memberikan suatu program residensi farmasi atau kerja praktik profesi farmasi bersamaan dengan program akademik, apoteker rumah sakit harus memiliki pengertian yang mendalam tentang programnya sendiri dan*materi edukasi serta tujuan fase akademik untuk membantu dalam mengkoordinasikan program residensi dengan program akademik. PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN MUTU PELAYANAN IFRS Tanggung jawab utama IFRS adalah menjamin mutu pelayanan dan produk yang diserahkan, yang terpadu dengan program pengendalian distribusi obat di rumah sakit keseluruhan. Apoteker wajib melakukan audit mutu pela- yanan baik pada proses maupun pada hasi] atau kedua-duanya, guna men- jamin mutu pelayanan yang diberikan pada penderita dan untuk memastikan manfaat yang sesuai dari semua pelayanan farmasi yang diberikan bagi pen- derita. Jaminan mutu adalah tindakan yang terencana dan sistematik yang perlu memberikan kepercayaan yang memadai bahwa suatu produk/pela- yanan akan memenuhi persyaratan mutu. Untuk mengevaluasi mutu pela- yanan IFRS diperlukan standar yang ditetapkan terlebih dahulu oleh IFRS itu sendiri. IFRS memberikan pelayanan produk (tangible) dan pelayanan tak nyala (intangible = pelayanan farmasi klinik). Oleh karena itu, IFRS harus menetapkan standar produk, standar sistem mutu, dan standar pelayanan. Standar pelayanan didasarkan pada karakteristik pelayanan dan karakteristik penghantaran pelayanan. Kedua golongan karakteristik tersebut ada yang bersifat kuantitatif yang dapat diukur dan kualitatif yang dapat dibanding- kan. Jadi, jika hendak mengevaluasi mutu pelayanan IFRS, karakteristik pe- layanan dan karakteristik penghantaran pelayanan perlu ditetapkan terlebih dulu oleh pimpinan dan staf IFRS, juga harus disetujui oleh pimpinan rumah sakit dan staf medik melalui PFT. Selain standar pelayanan, IFRS juga harus menetapkan standar produk untuk semua perbekalan kesehatan yang di- kelolanya di rumah sakit. Setiap jenis pelayanan farmasi klinik yang diterapkan di rumah sakit dapat dievaluasi berdasarkan kriteria. Biasanya pelayanan farmasi klinik yang di- evaluasi ialah yang penting dan relevan dengan sasaran IFRS dan memberi- kan peluang yang mungkin dapat diterapkan untuk mengumpulkan data dan memperoleh atau mengembangkan kriteria yang dapat diterima. Dari sudut pandang strategis, upaya mula pada evaluasi perlu dilakukan dalam suatu bidang yang hasil positifnya dapat diantisipasi.” Berbagai program atau proses jaminan mutu yang berkaitan dengan obat yang secara tetap dilakukan, antara lain: 1) sistem formularium; 2) evaluasi penggunaan obat; 3) pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan; 4) pemeliharaan formularium; 5) pemantauan terapi obat; dan 6) pemantauan ke- salahan obat.68 — Farmasi Rumah Sakit Selain itu, keserbaragaman produk obat yang tersedia dan kerumitan di sekeliling keamananan dan keefektifan penggunaannya mengakibatkan suatu rumah sakit memerlukan suatu program yang baik untuk memaksimalkan penggunaan obat yang rasional. Oleh karena itu, pada program tersebut di tiap rumah sakit juga dilaksanakan oleh panitia farmasi dan terapi atau panitia yang setara, yang merupakan dasar organisasi dari program ini” Panitia ini mengevaluasi secara klinik penggunaan obat, mengembangkan kebijakan untuk pengelolaan penggunaan obat dan pemberian obat serta mengelola sistem formularium.! Panitia ini merupakan suatu kelompok pem- beri rekomendasi kebijakan yang berkaitan dengan penggunaan terapi obat bagi staf medik dan pimpinan rumah sakit. Jadi, definisi PFT adalah sekelom- pok penasehat dari staf medik dan bertindak sebagai garis komunikasi organi- sasi antara staf medik dan IFRS.' Pembentukan suatu PFT yang efektif akan memberi kemudahan dalam pengadaan sistem formularium yang membawa perhatian staf medik pada obat yang terbaik dan membantu mereka dalam menyeleksi obat terapi yang tepat bagi pengobatan penderita tertentu. Panitia ini difungsikan rumah sakit untuk mencapai terapi obat yang rasional. Hubungan antara apoteker komunitas dan dokter dalam daerahnya adalah bentuk langsung orang ke orang. Dalam komunitas, ada hubungan dokter— apoteker—penderita yang tidak dirumitkan oleh garis organisasi. Sebaliknya, apoteker rumah sakit bertanggung jawab memelihara hubungan yang baik dengan puluhan bahkan ratusan jumlah dokter dari berbagai SMF. Hal ini semakin diperumit lagi oleh masuknya profesi perawat ke dalam hubungan dokter—apoteker—penderita. Pengalaman menunjukkan diperlukan garis komunikasi dan hubungan organisasi yang formal antara staf medis dan IFRS. Oleh karena itu, pembentukan PFT diperlukan agar hubungan antara IFRS dan semua profesional kesehatan di rumah sakit dapat terpelihara dengan baik- KEGUNAAN Kegunaan utama dari PFT adalah:?*4 Perumus Kebijakan—Prosedur Panitia farmasi dan terapi memformulasi kebijakan berkenaan dengan eva- luasi, seleksi, dan penggunaan terapi obat, serta alat yang berkaitan di rumah sakit. Edukasi Panitia farmasi dan terapi memberi rekomendasi atau membantu memformu- lasi program yang didesain untuk memenuhi kebutuhan staf profesional (dokter, perawat, apoteker, dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya) untuk melengkapi pengetahuan mutakhir tentang obat dan penggunaan obat. Panitia farmasi dan terapi ini meningkatkan penggunaan obat secara ra- sional melalui pengembangan kebijakan dan prosedur yang relevan untukcideioa uep iseuney ened mens ysesiuefio umyn.ns YorueD°9 FequIED Ploy UREIPAS + UOWIOH + ynoudiy uep jyepes « s6ojouysxopuz eGo 72 Farmasi Rumah Sakic reigoses uBNWNS ugnBeoynuy « VINVaENS Buesedeuied + sqjowseds ynedesajoy1Sd « « uesinauownuy wesye) + ynandnuepisabjeuy « 1woud10 140 « alia aan een NeINIG epIseIUy + yesng jeits ueunsng waysis 1240 JeINYSEAOIPey 1G leunsaiujonse5 140 iswajuinuy Yd ynseidoaunuy 140 WuINvdans VILINVdaNs VILINVdans VILINYdans VUINVdens T T t T J LUNI VLLINWd sual |¢————|_idvuaiNva ISVWV4 VLLINVE = MIG3W SLINOM — \ Lis H¥WnY YNLIaHIG84 Farmasi Rumah Sakic sebut harus dipantau, diases, diaudit oleh PFT. Berbagai faktor itu sebagai berikut: 1. Penerapan persyaratan umum kompetensi IFRS berdasarkan standar sistem mutu ISO 9000. Persyaratan ini mencakup persyaratan mana- jemen, persyaratan teknis, dan persyaratan personel 2. Penerapan dan penyediaan sumber untuk penerapan standar minimal IFRS . ,Pencapaian atau terlaksananya kompetensi dasar praktik IFRS 4. Penerapan Prosedur Operasional Baku (POB) secara konsisten oleh IFRS 5. Pengendalian semua obat/perbekalan kesehatan yang beredar dan digunakan dalam rumah sakit keseluruhan dilakukan hanya oleh IFRS . Penerapan sistem formularium secara konsisten oleh PFT . Penggunaan formularium rumah sakit yang selalu mutakhir oleh staf medik dan penggunaan obat nonformularium dibatasi . Adanya PFT yang berdaya dan berwibawa . Pelaksanaan pelayanan farmasi klinik oleh IFRS dengan prioritas pe- layanan apoteker dalam proses penggunaan obat; pelayanan informasi obat; pendidikan penderita dan profesional kesehatan tentang obat, dan lain-lain. . 10. Pelaksanaan audit mutu dan kaji ulang secara berkala dan konsisten we No so go PEMBERDAYAAN PANITIA FARMASI DAN TERAPI PFT di hampir semua rumah sakit di negara ini belum menunjukkan unjuk kerja yang signifikan, malahan banyak PFT yang tidak difungsikan sama se- kali, dan ada juga rumah sakit yang belum membentuk PFT-nya. Padahal PFT itu sangat berguna keberadaannya, jika rumah sakit mempunyai tanggung, jawab dan rasa komitmen terhadap kepentingan penderita. Dengan adanya PET yang berdaya, sistem formularium dapat diterapkan dengan baik. De- ngan demikian, pengaturan dan pengendalian mutu, pengelolaan, peredaran dan penggunaan obat di rumah sakit dapat terlaksana dengan tertib, yang akan memberikan keuntungan bagi penderita, rumah sakit dan staf medik. Penderita akan mendapat obat yang paling rasional; paling bermanfaat, pa- ling aman dan dengan harga terjangkau sehingga ia tidak perlu terlalu lama tinggal di rumah sakit. Bagi rumah sakit, keuntungan yang utama ialah semua obat yang digunakan dikendalikan oleh IFRS, data terkumpul dengan baik sehingga jika terjadi sesuatu masalah maka dengan mudah menelusuri pe- nyebabnya. Di samping itu, terjadi penghematan karena pengadaan obat sudah teratur dengan adanya formularium sehingga dana yang tersedia dapat digunakan untuk pengadaan obat formularium yang digunakan saja, ber- dasarkan data konsumtif dan data morbiditas. Untuk staf medik keuntungan utama dengan keberadaan PFT ialah adanya kegiatan program edukasi ten- tang obat bagi profesional kesehatan dan penderita. PFT dalam hampir semua rumah sakit pemerintah di negeri ini belum berdaya, yang dapat dinilai dari hasil karya mereka yang sangat minim.SISTEM FORMULARIUM GARIS BESAR BAB 7 j | Pendahuluan | Detini Keuntungan Sistem Formularium | Pengadaan Suatu Sistem Formularium | Asas Pedoman } | | Asas Pengelolaan Sistem Formularium, * Pendahuluan + Eyaluasi Penggunaan Obat > Kriteria Penggunaan Obat > Pedoman Pengobatan * Pemeliharaan Formularium > Pengkajian Golongan Terapi Obat > Penambahan ke atau Penghapusan dari Formularium ) Penggunaan Obat Nonformularium * Seleksi Produk Obat > Setara Terapi >» Substitusi Generik > Pertukaran Terapi (Substitusi Terapi)Bab 7/Sistem Formularium 95, anggota PFT harus rutin dan tepat pada waktunya. Apoteker harus memasti- kan bahwa penyajian informasi obat yang seimbang disampaikan kepada dokter penulis resep/order:! Teknik pengelolaan sistem formularium terdiri atas tiga kategori umum, yaitu: 1) evaluasi penggunaan obat (EPO); 2) pemeliharaan formulariuny dan 3) seleksi produk obat. Evaluasi Penggunaan Obat Adalah suatu proses yang terus-menerus, sah secara organisasi, terstruktur, ditujukan untuk memastikan bahwa obat digunakan secara tepat, aman, dan bermanfaat. Suatu program EPO yang benar-benar didesain, menerapkan metode perbaikan mutu berkelanjutan terhadap proses penggunaan obat. EPO harus merupakan bagian dari program jaminan mutu menyeluruh ru- mah sakit. EPO itu adalah suatu kegiatan jaminan mutu, tetapi dapat juga dianggap sebagai suatu teknik pengelolaan sistem formularium. PFT harus terlibat dalam proses EPO. EPO yang efektif dimulai dengan penetapan krite- ria penggunaan obat atau pedoman pengobatan yang disetujui oleh PFT atas nama staf medik. EPO harus mengukur dan membandingkan hasil yang di- alami penderita yang diberi obat atau tidak diberi obat, terhadap kesesuaian dengan kriteria atau pedoman yang telah disetujui. Berdasarkan informasi komparatif ini, kriteria atau pedoman dapat direvisi, kepatuhan dapat di- dorong, program pendidikan dapat dimulai, atau perubahan dapat dibuat terhadap sistem formularium. Program EPO harus mencakup ketentuan un- tuk kaji ulang berkala terhadap semua komponen dari sistem. Kriteria Penggunaan Obat Dalam hal apabila suatu obat memiliki masalah kemanfaatan, toksisitas atau masalah penggunaan yang mungkin untuk rumah sakit, kriteria dapat di- tetapkan oleh PFT untuk meningkatkan penggunaan yang tepat. Kriteria penggunaan obat adalah pedoman yang disetujui berkaitan dengan cara atau di bawah suatu kondisi suatu obat direkomendasikan untuk digunakan. Kri- teria penggunaan obat pendahuluan harus dikembangkan pada waktu suatu obat diusulkan untuk penambahan pada formularium. Jika diperlukan, kri- teria penggunaan obat harus dimutakhirkan sesuai perjalanan waktu. Ada tiga jenis kriteria umum, yaitu kriteria diagnosis, kriteria penulis resep, dan kriteria spesifik obat. Ketiga kriteria ini dapat digunakan secara sendiri-sendiri atau dalam kombinasi. Kriteria diagnosis mengidentifikasi indikasi penggunaan suatu obat for- mularium yang dapat diterima dalam rumah sakit. Protokol (jika ada) untuk membatasi penggunaan suatu obat formularium terhadap diagnosis atau kon- disi medik tertentu harus ditetapkan oleh PFT, misalnya suatu faktor pe- rangsang, koloni tertentu dapat disetujui untuk penggunaan hanya sebagai tambahan pada kemoterapi kanker. Penggunaan obat ini untuk indikasi lain merupakan di luar kriteria diagnosis yang telah disetujui.! Kriteria penulis resep/order mengidentifikasi penulis yang disetujui meng- gunakan obat formularium atau golongan obat tertentu, misalnya penggunaan102 Farmasi Rumah Sakit 14. Program IFRS, misalnya sentra informasi obat, jaminan mutu, pelayanan farmasi klinik PRT, nutrisi parenteral lengkap, surat berita, pengobatan secara mandiri, konseling pembebasan, pelayanan pencampuran sediaan intravena, program pendidikan “in-service”, pelaporan ROM, dan profil pengobatan penderita (P-3). 15.Peraturan pelayanan penderita rawat jalan (PRJ-ambulatori) dan pen- derita rawat tinggal (PRT) 16.Pedoman untuk nutrisi parenteral lengkap Monografi Obat Formularium Rumah Sakit Istilah formularium dapat membingungkan. Perlu dibedakan antara daftar formularium sebagai suatu alat seleksi dan panduan formularium (formulary manual) sebagai suatu sumber informasi obat dan sistem formularium sebagai suatu proses manajemen obat. Suatu daftar formularium adalah daftar pro- duk obat yang telah disetujui digunakan di rumah sakit. Daftar obat ini adalah daftar sederhana tanpa informasi tentang tiap produk obat. Panduan formu- larium atau’ monografi obat mengandung ringkasan informasi obat, tetapi cukup informatif bagi profesional kesehatan di rumah sakit. Jadi, bukan meru- pakan suatu monografi lengkap bahkan merupakan suatu acuan praktis yang mengandung informasi terpilih yang relevan bagi dokter penulis resep /order, perawat dan pelaku pelayanan kesehatan lain. Pada umumnya, informasi itu. mencakup nama generik, indikasi penggunaan, jadwal pemberian, kontra- indikasi, efek samping, dan informasi penting yang harus diberikan pada penderita. Formularium rumah sakit dipusatkan pada obat, yang didasarkan pada monografi obat individual atau golongan terapi. Formularium dapat atau tidak mengandung pernyataan evaluatif atau perbandingan berbagai obat.° Bagian ini merupakan jantung dari formularium.* Penyusunan Monografi Penyusunan monografi obat dalam formularium sebagai berikut: 1. Secara abjad dengan nama generik, dengan sinonim dan nama dagang mengandung hanya catatan “Lihat ... (nama generik)”.* Contoh: * Acyclovir Sinonim: Zovirax® Bentuk sediaan: Kapsul 200 mg Injeksi 500 mg/vial Salap 5% (15 g) © Adalat®: Lihat nifedipin 2. Secara abjad golongan terapi/farmakologi 3. _Kombinasi dari dua sistem, secara abjad golongan farmakologi/terapi, dan di tiap golongan itu tertera nama obat dalam nama generik Jenis Informasi Jenis informasi yang dimasukkan dalam monografi produk obat dapat be- ragam. Minimal tiap monografi produk obat harus mencakup:'Bab 7/Sistem Formularium 103 1. Nama generik dari zat aktif ulama atau produknya; produk kombinasi dapat diberi nama generik, nama umum, atau nama dagang, 2. Sinonim umum dan nama dagang, harus ada catatan dalam bagian “Petunjuk Penggunaan” pada formularium menerangkan bahwa pen- cantuman atau tidak dicantumkannya nama dagang tertentu tidak menyatakan bahwa itu tersedia atau tidak disediakan oleh IFRS 3. Bentuk sediaan, kekuatan, kemasan dan ukuran yang disediakan oleh IFRS 4, Formulasi (zat aktif) dari suatu produk kombinasi 5. Rentang dosis bagi dewasa dan /atau pediatrik 6. Perhatian khusus dan catatan, seperti “tidak untuk intravena” atau “di lemari es-kan” 7. Informasi harga; informasi ini pada umumnya akan sangat berguna apabila digunakan suatu sistem klasifikasi terapi Indeks Ada dua indeks yang dapat dimasukkan pada permulaan atau akhir dari bagian ini yang akan memberi kemudahan penggunaan formularium, yaitu:' 1. Indeks silang nama generik—nama dagang/sinonim Acuan nomor halaman yang tepat harus dicantumkan pada tiap nama produk obat. Contoh: © Ophthaine: Nama dagang dari proparacaine HCI, him. 114 Ophthetic: Nama dagang dari proparacaine HCI, him. 114 Opium tincture, camphorated; sinonim untuk paregoric, him. 103 Paregoric: him. 103 Proparacaine HCI: him. 114 Indeks ini dapat dipadukan ke dalam daftar produk obat daripada terpisah. Daftar dalam hal ini harus diatur secara abjad. 2. Indeks Terapi/Farmakologi Indeks ini memuat semua obat/formularium di dalam tiap golongan terapi. Hal ini berguna untuk memastikan alternatif terapi yang ada untuk situasi tertentu, seperti alergi penderita terhadap suatu obat tertentu. contoh: © Obat antihistamin >» Brompheniramin maleate, him. 14 >» Chlorpheniramin maleate, him. 14 > Diphenhydramine HCI, him. 14 » Promethazine HCL, him. 20 * Obat Antiinfeksi . Amebicides: Emetine HCl, him. 33 Todoquinol, him. 23 Informasi Khusus Materi yang dimasukkan dalam bagian ini beragam dari rumah sakit ke rumah sakit, namun materi yang dimasukkan adalah untuk kepentingan staf pro- fesional. Secara khas, bagian ini mengandung informasi yang tidak segera104 Farmasi Rumah Sakit tersedia dari sumber lain. Contoh jenis materi yang terdapat dalam bagian informasi khusus antara lain:'* 1. Daftar singkatan yang telah disetujui rumah sakit 2. Aturan untuk menghitung dosis pediatrik 3. Tabel kandungan natrium dalam antasid 4. Daftar produk obat bebas gula 5. Daftar isi kotak obat keadaan darurat 6. Pedoman menghitung dosis bagi penderita dengan gangguan fungsi ginjal 7. Tabel interaksi obat 8. Antidotum keracunan 9. Daftar produk nutrisi 10. Tabel dosis setara dari obat yang mirip (misalnya, kortikosteroid) 11. Formula baku nutrisi parenteral 12. Pengambilan sampel farmakokinetik dan informasi pemantauan 13. Dosis, konsentrasi, dan pengenceran baku dari obat keadaan darurat yang umum 14, Pembawa dan pengencer baku untuk injeksi pediatrik 15. Kandungan elektrolit dari sediaan parenteral volume besar 16.Obat nonformularium 17. Perhitungan miliekivalen 18. Nomogram untuk penetapan luas permukaan tubuh, tinggi, dan bobot anak-anak dan dewasa 19. Daftar sediaan insulin 20.Pedoman untuk pemantauan konsentrasi serum 21.Bersihan kreatinin yang dihitung (creatinine clearance calculated) 22. Nilai laboratorium normal 23, Pedoman untuk penulisan order kemoterapi 24. Pedoman penulisan order obat 25.Dan sebagainya, tergantung pada kebutuhan rumah sakit FORMAT DAN PENAMPILAN FORMULARIUM Format formularium sangat penting karena akan menentukan kepraktisan penggunaan sehari-hari dan juga biaya penerbitan. Ada baiknya sebelum memulai pekerjaan dalam pengembangan format formularium, dianjurkan agar apoteker mengumpulkan formularium dari berbagai rumah sakit. Peng- alaman telah membuktikan bahwa suatu formularium yang ukurannya cukup kecil, yang memungkinkannya dibawa dalam saku baju praktik profesional pelayanan kesehatan dapat menyenangkan, terutama staf medik dan itu me- ningkatkan penggunaan obat formularium.” Penampilan dan struktur fisik suatu formularium yang dicetak mem- punyai pengaruh penting pada penggunaannya. Walaupun pekerjaan seni dari bahan yang rumit dan mahal tidak diperlukan, formularium harus secara visual menyenangkan, mudah dibaca, dan profesional dalam penampilan. Tata bahasa yang sesuai, ejaan, dan tanda baca yang benar dan terorganisir, kerapihan sangat perlu diterapkan dalam formularium rumah sakit.’Bab 7/Sistem Formularium 105 Tidak ada format tunggal atau pengaturan yang harus diikuti oleh semua formularium. Suatu formularium rumah sakit pada umumnya mempunyai komposisi seperti tersebut di bawah ini:! 1, Sampul luar dengan judul formularium obat; nama rumah sakit, tahun berlaku, dan nomor edisi 2. Daftar isi 3. Kata pengantar 4. Cara menggunakan formularium 5. Informasi tentang kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat (ihat teks) 6. Produk obat yang disetujui PFT digunakan di rumah sakit a. Sediaan obat yang ditambah dan dihapus sejak edisi terdahulu b. Daftar acuan silang nama generik—dagang c. Indeks produk obat berdasarkan penggolongan farmakologi/terapi d. Uraian produk obat disusun berdasarkan abjad nama generik— dagang. Obat nama dagang tidak diuraikan, cukup diberi catatan: “lihat ... (mama generik)” 7. Lampiran Berisi informasi khusus (lihat teks) TEKNIK MENINGKATKAN PENAMPILAN DAN KEMUDAHAN MENGGUNAKAN FORMULARIUM 1. Menggunakan warna kertas berbeda untuk tiap bagian/seksi formula- rium 2. Menggunakan indeks pinggir 3. Membuat formularium seukuran saku baju praktik 4. Mencetak tebal nama generik judul tiap produk obat 5. Dan lain-lain DISTRIBUSI FORMULARIUM RUMAH SAKIT Formularium yang telah dicetak dan masih berlaku didistribusikan ke tiap lokasi perawatan penderita rawat tinggal, termasuk klinik, lokasi perawatan penderita rawat jalan, unit gawat darurat, ruang perawatan intensif, tiap . bagian rumah sakit, IFRS,. dan lain-lain yang dianggap berkaitan. Setiap apoteker rumah sakit, tiap anggota staf medik, kepala SMF, ketua Komite Medik, pimpinan rumah sakit, kepala bagian administrasi, tiap kepala ba- gian/unit yang langsung melayani penderita, tiap anggota PFT dan anggota komite lain yang berkaitan dengan obat, masing-masing memperoleh satu buku. Jumiah formularium yang dicetak harus cukup untuk pengganti formu- larium yang hilang dan/atau rusak. Suatu alternatif dari formularium yang dicetak ialah formularium “on line” yang dapat diperoleh oleh terminal kom- puter. Langkah yang perlu diambil adalah untuk memastikan bahwa perawat dan staf medik mengenal formularium dan mengetahui penggunaannya.!106 — Farmasi Rumah Sakic PEMUTAKHIRAN FORMULARIUM Pada umumnya, formularium perlu direvisi setiap tahun. Penambahan dan penghapusan ke/dari formularium, perubahan dalam produk obat, penarikan dari peredaran, dan perubahan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit, semuanya itu memerlukan revisi berkala pada formularium.' Selain itu, pe- rubahan selalu dapat terjadi antara waktu revisi- Oleh karena itu, perlu ada suatu sistem mengakomodasi perubahan “revisi antara” dalam edisi formula- rium yang masih berlaku. Salah satu metode ialah melampirkan lembaran su- plemen formularium pada bagian dalam sampul buku formularium.' Daftar perubahan dapat juga didistribusikan kepada semua personel/bagian/unit yang telah disebut di atas dan buletin farmasi berguna sebagai sarana untuk menyebarkan informasi itu kepada staf medik. Perubahan pada formularium “online” yang, dapat diterima melalui komputer dapat dilakukan. Penggunaan warna sampul berbeda dari tiap edisi yang dicetak akan mem- bantu mengurangi kebingungan antara edisi sekarang dan yang lalu.' EVALUASI OBAT UNTUK FORMULARIUM Salah satu tanggung jawab utama PFT adalah mengembangkan dan memeli- hara suatu sistem formularium obat. Formularium dapat digunakan sebagai dasar untuk meningkatkan farmakoterapi yang optimal karena ia mengan- dung obat yang dipertimbangkan oleh PFT, terbaik bagi kebutuhan kesehatan penderita, dikaitkan dengan kemanfaatan dan harga. Apoteker adalah ang- gota kunci dari tim evaluasi obat karena pengetahuannya dalam farmakologi, toksikologi, terapi, farmakokinetik, sumber obat, pengadaan obat, dan se- bagainya. Pengkajian secara teliti dan kritis dari pustaka farmasetik dan medik adalah perlu untuk mengevaluasi obat yang diusulkan untuk dimasukkan dalam formularium. Data komparatif berkaitan dengan kemanfaatan, efek merugikan dan harga serta penetapan keuntungan dan kekurangan terapi yang mungkin, memerlukan evaluasi kritis oleh apoteker. Obat dapat ditam- bah ke atau dihapus dari suatu formularium hanya berdasarkan pada hasil evaluasi PFT. Tindakan alternatif dapat mencakup salah satu dari hal berikut yaitu persetujuan bersyarat untuk periode waktu tertentu (dengan evaluasi kembali berikutnya) atau pembatasan sementara penggunaan suatu obat pada pelayanan medik bidang khusus tertentu dengan asesmen kembali ke- mudian.! i Pertimbangan Pelaporan Evaluasi Untuk memberi kemudahan dalam mengases suatu laporan evaluasi obat, la- poran evaluasi baku harus dikembangkan oleh IFRS untuk digunakan dalam proses evaluasi. Direkomendasikan agar tiap laporan memasukkan informasi berikut:’ 1. Nama Generik Buat daftar dari nama yang resmi disetujui dari semua zat kimia dalam produk obatBab 7/Sistem Formularium 107 . Nama Dagang Buat daftar nama dagang yang umum dari produk obat . Sumber Pasokan a. Identifikasi pedagang besar farmasi penyalur produk obat b. Untuk suatu produk obat generik, identifikasi manufaktur sebenar- nya, jika mungkin, identifikasi penjual/pendistribusi produk ter- sebut . Penggolongan Farmakologi a. Sebut golongan farmakologi obat tersebut dan setiap sifat yang mirip, yang dimilikinya dibandingkan dengan produk obat yang telah ada b. Uraikan mekanisme kerja; jika mekanisme kerja tidak diketahui, nyatakan hal ini. Jika mungkin, mekanisme kerja dapat diperban- dingkan dengan mekanisme kerja obat lain atau golongan obat lain . Indikasi Terapi a. Uraikan kegunaan obat yang disetujui Badan POM; nyatakan tujuan penggunaannya: profilaksis, terapi, paliatif, kuratif, tambahan, atau pendukung, b. Evaluasi penggunaan obat dibandingkan dengan bentuk terapi yang telah mantap (established) lain, menggunakan, jika mungkin, studi manusia untuk pembandingan. Pembandingan harus memberi te- kanan pada terapi (kemanfaatan, kejadian keberhasilan pengobatan, kegagalan, kepekaan, kemudahan pemantauan, dan periode pengo- batan yang dipersyaratkan) dan termasuk analisis kritis dari studi klinik, dalam bidang seperti populasi penderita, metodologi, statis- tik, dan kesimpulan . Bentuk Sediaan Buat daftar semua bentuk sediaan yang tersedia yang disetujui Badan POM dan buat daftar harga unit . Ketersediaan Hayati dan Farmakokinetik a. Buat daftar data ketersediaanhayati untuk rute pemberian paling umum dan dosis obat. Data ketersediaan hayati lain harus tersedia atas permintaan PFT b. Buat daftar data farmakokinetik untuk absorpsi, distribusi, metabo- lisme dan ekskresi obat. Untuk absorpsi termasuk informasi tentang besar dan kecepatan absorpsi obat melalui rute pemberian biasa; faktor yang mungkin mempengaruhi kecepatan atau besar absorpsi; konsentrasi darah terapi, toksik dan mematikan; periode waktu diperlukan untuk permulaan terapi (onset), puncak dan lama efek terapi; paruh waktu, dan faktor-faktor yang memengaruhinya. Untuk distribusi, termasuk informasi tentang distribusi biasa dari obat dalam jaringan dan cairan tubuh, kecenderungan obat melintas sawar darah otak atau plasenta atau muncul dalam air susu ma- nusia, kecenderungan obat untuk ikatan protein dan volume distri- busi obat. Untuk metabolisme, termasuk informasi tentang tempat metabolisme, besar biotransformasi dan produk metabolit dan kerja- nya. Untuk ekskresi, termasuk informasi tentang rute eliminasi dari108 — Farmasi Rumah Sakit tubuh, berbagai faktor yang mempengaruhi eliminasi dan bentuk obat yang dieliminasi 8. Rentang Dosis a. Buat daftar rentang dosis untuk berbagai rute pemberian yang ber- beda b. Buat daftar dosis mula, pemeliharaan, maksimal dari obat untuk geriatrik dan pediatrik 9. Efek Merugikan dan Toksisitas yang Diketahui a. Uraikan efek merugikan dari obat dan frekuensi kejadian dari data penelitian studi manusia b. Uraikan cara atau metode untuk pencegahan atau pengobatan, efek merugikan dan toksisitas. Keuntungan pengobatan penyakit dan risiko efek merugikan harus ditegaskan 10.Peringatan Khusus a. Buat daftar peringatan dan kontraindikasi untuk status penyakit tertentu atau kondisi lain b. Apabila mungkin, bandingkan semua data terdahulu dengan zat yang mirip yang sudah ada c. Buat daftar interaksi obat yang mungkin jika dianggap penting se- cara klinik 11. Pembandingan a. Buat daftar pembandingan terapi dengan obat atau regimen peng- obatan lain . b. Buat daftar data pembandingan harga dari suatu regimen peng- obatan baku dengan obat baru terhadap obat yang digunakan se- karang c. Buat daftar pemantauan yang tidak biasa atau persyaratan pemberi- an obat 12. Rekomendasi Rekomendasi diformulasi dari analisis semua data terdahulu dan per- timbangan faktor lain, seperti pilihan staf medik, masalah distribusi, dan ketersediaan produk obat. Rekomendasikan tindakan yang di- ambil berkaitan dengan status formularium obat sebagai berikut: a. Tidak dikendalikan, tersedia untuk penggunaan oleh semua staf medik b. Dipantau, tersedia untuk penggunaan oleh semua staf medik, tetapi penggunaannya dipantau c. Dibatasi, tersedia untuk penggunaan oleh staf medik dari pelayanan atau bagian tertentu d. Bersyarat, tersedia untuk penggunaan oleh semua staf medik untuk suatu periode waktu tertentu e. Dihapus, dari formularium yang sekarang Penggunaan Obat Nonformularium Dalam banyak rumah sakit, obat nonformularium tidak di-dispensing untuk penderita rawat jalan (ambulatori). Penderita diinstruksikan memperoleh obat nonformularium dari farmasi komunitas (apotek). Untuk penderita rawatBab 7/Sistem Formularium 109 PERMOHONAN OBAT NONFORMULARIUM Formulir ini harus disertai lembaran order/resep dokter untuk tiap obat nonformularium yang diorder. Formulir ini berlakw hanya jika dokter yang bertugas atau residen kepala ikut menandatangani. Formulir ini hanya untuk order obat penderita rawat tinggal. Nama Penderita: Lantai dan Kamary Ruangan: Nama Obat Industri Farmasi Produsen: .. Jadwai dan Rute Pemberian: .... Jumlah Dosis yang diperlukan (kira-kira): Tanggal: Tanda tangan dokter Tanggal: .. Tanda tangan dokter tugas Tanggal: Apoteker Penerima Formulir Yang telah diisi lengkap Gambar 7.1 Contoh formulir yang digunakan staf medik untuk memperoleh suatu obat nonformularium untuk digunakan oleh penderita.” tinggal dengan persyaratan yang ditetapkan PFT, seorang dokter diperkenan- kan mengorder obat nonformularium untuk penderita tertentu dengan meng- gunakan formulir permohonan obat nonformularium.’ (Gambar 7.1) DAFTAR FORMULARIUM DAN PANDUAN FORMULARIUM Banyak orang termasuk staf medik dan apoteker menganggap bahwa istilah daftar obat adalah sama dengan formularium. Hal itu adalah keliru, meng- ingat bahwa sebetulnya ada perbedaan besar dalam lingkup dan penyiapan110 Farmasi Rumah Sakit suatu formularium dibandingkan terhadap suatu daftar obat. Dalam pustaka mutakhir? formularium terdiri atas Daftar Formularium dan Panduan For- mularium (Formulary Manuals). Daftar formularium adalah suatu daftar pro- duk obat yang disetujui digunakan dalam suatu rumah sakit tertentu, terdiri atas nama generik, kekuatan, dan bentuk. Panduan formularium mengan- dung ringkasan informasi obat, pada umumnya termasuk nama generik, indikasi penggunaan, kekuatan, bentuk sediaan, posologi, toksikologi, jadwal pemberian, kontraindikasi, efek samping, kuantitas yang direkomendasikan di-dispensing, dan informasi penting yang harus diberikan kepada penderita. Jadi panduan formularium adalah suatu sumber informasi obat, sedangkan daftar formularium bukan merupakan sumber informasi obat. Formularium rumah sakit sebaiknya memuat panduan formulariurh agar lebih bermanfaat bagi staf medik dan terutama penderita. Panduan formularium lebih informa- tif dan dapat mempunyai pengaruh dalam pendidikan terapi obat terutama dalam rumah sakit dengan program pelatihan residensi, dokter aktif dan pen- didikan perawat.? : PENDEKATAN PEMBUATAN SUATU FORMULARIUM RUMAH SAKIT Pembuatan formularium rumah sakit adalah tanggung jawab utama PFT, na- mun IFRS harus aktif membantu agar rumah sakit dapat segera mempunyai atau merevisi formularium. Pada dasarnya, produk obat yang tertera dalam formularium harus relevan dengan pola penyakit lazim di suatu rumah sakit. Oleh karena itu, pembuatan formularium harus didasarkan pada pengkajian populasi penderita penyakit, gejala, dan penyebab dan kemudian ditentukan golongan farmakologi obat yang diperlukan. Kemudian untuk tiap golongan farmakologi obat ditetapkan nama obat berdasarkan kriteria/standar yang telah ditetapkan. Untuk itu, dilakukan beberapa tahap pengkajian, yaitu: Tahap pertama, pengkajian populasi penderita penyakit dalam empat tahun terakhir berturut- turut dari rekaman morbiditas rumah sakit tersebut, lalu dibuat tabel berisi kelompok penyakit, subkelompok penyakit, jumlah, dan persentase penderita tiap tahun. Pengelompokan penyakit berdasarkan “International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10)”.° Tahap kedua, penetapan peringkat penderita terbanyak tiap kelompok penyakit. Untuk itu, dibuat suatu tabel berisi kelompok penyakit dan jumlah serta persentase pen- derita dalam tiap kelompok penyakit. Tahap ketiga, penetapan peringkat penderita terbanyak pada tiap subkelompok. Dibuat tabel berisi subkelompok penyakit dan jumlah serta presentase penderita dalam tiap subkelompok pe- nyakit. Tahap keempat, penetapan penyakit, gejala, penyebab, dan golongan farmakologi obat serta bahan pendukung yang diperlukan. Dibuat tabel berisi subkelompok penyakit dan golongan farmakologi obat dan bahan pendukung yang diperlukan untuk tiap penyakit. Tahap kelima, penetapan nama obat yang diperlukan dalam tiap golongan farmakologi. Dibuat tabel mengandung, golongan farmakologi, subgolongan farmakologi, nama obat, dan bahan pen- dukung.Bab 7/Sistem Formularium TTT Pemilihan nama obat untuk tiap golongan farmakologi didasarkan pada kriteria yang telah ditetapkan terlebih dahulu. Kemudian nama obat itulah di- masukkan ke dalam formularium rumah sakit itu. KRITERIA UNTUK PENERIMAAN DAN PENGHAPUSAN PRODUK OBAT KE DAN DARI FORMULARIUM RUMAH SAKIT Dari semua tugas yang dihadapi oleh PFT, pemilihan kriteria sebagai acuan untuk mengukur kelayakan suatu produk obat untuk diterima dalam formu- larium adalah yang paling sulit dan menyusahkan. Hal ini disebabkan bahwa tidak seorang pun dari anggota PFT yang mampu mengevaluasi kemanfaatan terapi dari tiap produk obat dalam tiap bidang spesialisasi Klinik. Oleh karena itu, dari semula, PFT harus merasa bebas mengundang staf spesialis untuk menghadiri pertemuan khusus dengan maksud mengevaluasi produk obat yang umum digunakan dalam praktik spesialisasinya guna dicantumkan dalam formularium.’ PFT bertanggung jawab membuat kriteria penerimaan/ penghapusan produk obat ke /dari formularium agar panitia ini dapat mem- buat keputusan yang cerdas.* Beberapa kriteria umum untuk penerimaan dan penghapusan produk obat ke/dari formularium sebagai berikut:* Faktor Institusional (Kelembagaan) Berdasarkan faktor institusional, produk obat yang tertera dalam formula- rium adalah obat yang sesuai dengan keperluan untuk perawatan penderita sesuai pola penyakit dan populasi penderita penyakit tertentu di rumah sakit tersebut. Sebagai contoh, rumah sakit umum yang melayani penderita, diag- nosis dan terapi untuk keragaman kondisi medik lebih memerlukan berbagai jenis produk obat daripada keperluan rumah sakit khusus, yang fungsi uta- manya melakukan diagnosis dan pelayanan pengobatan bagi penderita de- ngan kondisi medik tertentu. Sebagai contoh, untuk rumah sakit khusus, seperti rumah sakit bersalin, rumah sakit mata, rumah sakit lepra, rumah sakit jiwa, dan sebagainya, jenis produk obat yang diperlukan lebih sedikit dibandingkan dengan keperluan rumah sakit umum. Rumah sakit umum pendidikan memer- lukan lebih banyak jenis produk obat daripada rumah sakit umum nonpendi- dikan. PFT harus mempertimbangkan indikasi obat dan keuntungan tambahan bagi populasi penderita pada suatu rumah sakit tertentu. Walaupun suatu produk obat harus manjur, sebelum dipilih untuk formularium, PFT harus juga menetapkan apakah kemanjuran itu berlaku untuk campuran populasi penderita tertentu dan juga apakah lebih efektif dari produk obat yang sudah ada dalam formularium. Faktor Obat Pada faktor obat, PFT harus mempertimbangkan berbagai hal yang mengun- tungkan dan merugikan penderita. Profil atau pola efek merugikan dari suatu112 Farmasi Rumah Sakit obat adalah suatu hal penting dipertimbangkan untuk memasukkan/mengha- pus obat ke/dari formularium. Karakteristik biofarmasi, farmakologi, farma- kokinetik, dan terapi klinik, semua bergabung dalam penetapan kesesuaian produk obat untuk pelayanan penderita. Rute pemberian juga harus dipertim- bangkan, demikian juga kemudahan dalam penggunaannya. Nilai karak- teristik tersebut di atas dari suatu produk obat dapat ditentukan dengan pembandingan dengan produk obat lain yang kemanjurannya mirip. PFT juga perlu mengetahui cara penyiapan suatu obat untuk pemberian kepada penderita: apakah memerlukan perlakuan yang rumit atau memerlukan te- naga kerja yang banyak untuk penyiapan obat tersebut. Juga PFT perlu me- ngetahui penanganan khusus yang diperlukan untuk suatu produk obat tertentu. Demikian juga, karakteristik penyimpanannya dan kalau direkonsti- tusi, apakah dapat disimpan pada kondisi suhu kamar atau harus di tempat dingin atau dibekukan. Faktor Harga Setelah pertimbangan ilmiah dibuat, PFT harus mempertimbangkan harga. Pada mulanya, harga obat harus dibandingkan dengan obat yang mirip atau obat saingan. Kemudian konsep biaya total harus dipertimbangkan. Hal ini termasuk tenaga kerja yang perlu menyiapkan obat untuk pemberian; “shelf life” produk obat; jumlah dana yang terikat dalam penyimpanan obat. Jika suatu obat menghasilkan lebih sedikit pengujian, hasil lebih baik, lama tinggal di rumah sakit lebih pendek, maka penghematan biaya menyeluruh akan sangat besar. Keputusan akhir merupakan suatu keterpaduan, yaitu pertim- bangan ilmiah dan ekonomi dan cara rumah sakit dapat memberikan pera- watan penderita yang paling mungkin dengan biaya paling sedikit. Kriteria Lain®* 1. Pertimbangan staf nfedik umum dan spesialis rumah sakit itu sendiri bahwa nilai klinik produk obat telah dibuktikan berdasarkan peng- alaman mereka 2. Produk obat memenuhi syarat Farmakope Indonesia atau prasyarat lain yang ditetapkan rumah sakit 3. Manufaktur produsen mempunyai reputasi baik, terbukti dapat diper- caya, produknya belum pernah bermasalah, dan mendukung kegiatan penelitian 4. Komposisi produk obat yang masuk formularium tidak boleh diraha- siakan 5. Kemanfaatan dan keamanan terbukti, dari pengalaman klinik di ber- bagai rumah sakit 6. Bukti data unjuk kerja yang baik dari berbagai rumah sakit 7. Mutu memadai, termasuk ketersediaan hayati dan stabilitasnya 8. Dari segi terapi, toksisitas, dan sifat farmakokinetik produk obat telah dikenal dengan baik 9. Tersedia secara komersial dan mudah diperolehBab 7/Sistem Formularium 113 10. Produk obat mengandung zat aktif tunggal 11. Rasio biaya—manfaat yang menguntungkan, berkaitan dengan biaya pengobatan total Hubungan Harga dengan Kemanjuran Seperti telah diuraikan terdahulu, fungsi penting PFT adalah memutuskan penerimaan suatu produk obat dalam formularium rumah sakit. Sering kali tugas ini berat karena kegunaan suatu formularium adalah menyediakan suatu senjata yang tepat untuk pemilihan terapi yang tersedia bagi dokter penulis resep/order, sementara pada waktu yang bersamaan PFT juga me- ngendalikan harga. Pengendalian harga obat, biasanya diwujudkan dengan peniadaan terapi duplikat dalam persediaan rumah sakit, tetapi masalah ini jarang merupakan hal yang sedethana diselesaikan. PFT dan staf medik perlu mengetahui bahwa untuk setiap tambahan produk obat yang disediakan di rumah sakit dibutuhkan tambahan biaya untuk pengadaannya/persediaan. Biaya tambahan perlu diganti paling sedikit dengan manfaat tambahan atas obat formularium yang telah ada. Pedoman di bawah ini dapat digunakan untuk memutuskan penambahan atau penghapusan produk obat ke/ dari for- mularium.’ Kemanjuran Obat Baru Lebih Rendah 1, Jika harga obat baru itu lebih mahal daripada obat formularium, kepu- tusan jelas: “jangan tambahkan obat tersebut ke dalam formularium” 2. Jika harga pengadaan obat baru secara kasar adalah sama, tidak ada alasan yang memaksakan menggantikan obat formularium yang telah ada dengan obat baru itu 3. Jika harga lebih murah, PFT dapat mengevaluasi lanjut tentang keman- faatan obat baru tersebut. Ada keadaan apabila suatu produk obat yang kemanjurannya lebih rendah merupakan tambahan yang berharga da- lam formularium rumah sakit, misalnya, metronidazol kemanjurannya adalah sedikit di bawah vankomisin oral pada penderita pseudomonas kolitis, tetapi kehilangan kecil dalam kemanjuran sangat diimbangi oleh harga yang jauh lebih rendah. Dalam hal seperti ini, suatu alasan dapat dibuat untuk menambah suatu produk obat ke dalam formula- rium tanpa menggantikan obat formularium yang telah ada Kemanjuran Obat Baru Sama 1, Jika kemanjuran obat baru itu sama dengan obat formularium yang telah ada dan lebih murah, obat baru tersebut dapat menggantikan obat formularium 2. Jika harga obat baru lebih tiriggi, obat baru itu biasanya ditolak 3. Jika harga obat baru kira-kira sama dengan harga obat formularium, keadaan ini merupakan keputusan yang paling sulit yang akan diambil oleh PFT karena “seni” praktik klinik sering kali menetapkan jawaban. Jika klinisis secara jelas lebih suka suatu produk obat terhadap yang lain, pilihan itu jelas tanpa menghiraukan jumlah penderita yang114 Farmasi Rumah Sakie mungkin memerlukan obat atau harga relatif obat. Biasanya selalu ada perbedaan pilihan suatu obat atas obat lain dan apabila hal ini terjadi, PFT dapat mengajukan berbagai pertanyaan, untuk membuat suatu evaluasi lebih tegas. Apabila harga relatif tidak mahal, digunakan oleh jumlah penderita yang besar dan tiap produk didukung oleh klinisis, solusi yang secara politik bijaksana ialah memasukkan kedua produk itu dalam formularium. Jika harga relatif meningkat dan populasi yang, diobati menurun, keputusan lebih sulit. Untuk harga obat yang relatif tinggi (misalnya, sefalosporin generasi baru), PFT harus memperoleh data konsumtif penderita pengguna produk obat tersebut dalam setahun dan secara kasar menghitung biaya pengadaan/penyimpanan. Kemanjuran Obat Baru Lebih Unggul Obat dengan kemanjuran unggul adalah obat dengan indikasi unik atau me- miliki kemanfaatan khas terhadap subpopulasi penderita tertentu. 1, Jika harga obat baru lebih rendah, obat baru itu dapat menggantikan obat formularium yang sudah ada 2. Jika harga obat baru sama, obat baru itu dapat mengganti obat formu- larium yang telah ada 3. Jika harga obat lebih tinggi, obat ini perlu ditambahkan ke dalam for- mularium bahkan jika jumlah penderita yang kecil yang mungkin men- dapat manfaat. Alasan untuk hal ini adalah bahwa terapi yang tepat harus tersedia untuk penderita yang memerlukannya. Untuk keadaan seperti ini, guna menekan biaya, suatu protokol ketat penggunaan produk obat baru ini perlu diadakan. Suatu contoh untuk situasi ini adalah. kasus TPA (Tissue Plasminogen Activator) versus streptokinase. TPA yang lebih mahal adalah lebih unggul daripada streptokinase hanya untuk penderita yang tidak dapat tahan terhadap streptokinase atau penderita yang mengalami infark miokardial tersebut dalam 6 jam sebelumnya. Protokol tersebut membolehkan dokter bebas menggunakan obat mahal, tetapi sekali pun begitu harga harus ditekan. (Gambar 7.2) PENGGUNAAN NAMA GENERIK Rumah sakit pemerintah di negeri ini, diwajibkan menyediakan obat dengan nama generik untuk penderita rawat tinggal dan rawat jalan dan dokter yang bertugas di rumah sakit diharuskan menulis resep dengan nama generik bagi semua penderita.” Setiap obat dalam perdagangan mempunyai nama kimia dan nama non- paten (international nonproprietary name/INN) atau nama generik. INN atau nama generik adalah nama obat resmi tanpa memperhatikan manufaktur pro- dusennya. Nama hak milik atau nama dagang atau merek dagang dipilih oleh manufaktur produsennya untuk mempermudah pengakuan dan hubungan produk dengan perusahaan tertentu untuk maksud pemasaran.° Untuk kebanyakan obat biasa, ada berbagai produk dengan nama dagang, yang semuanya mengandung zat aktif yang sama. Oleh karena itu, sama- sama mempunyai nama generik yang sama. Penggunaan nama generik untuk