PORTOFOLIO KASUS 2

No. ID dan Nama Peserta : dr. Raswijayanti R

No. ID dan Nama Wahana: RSUD. Pangkep
Topik: TCS GCS 11 (E2M5V4)
Tanggal (kasus) : 25 November 2017
Nama Pasien : Tn. A No. RM : 155xxx
Tanggal Presentasi : 17 Oktober 2016 Pendamping: dr. Hj. Muasriyani, MH. Kes
Tempat Presentasi: RSUD. Pangkep
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Seorang laki-laki 21 tahun masuk dengan penurunan kesadaran dialami sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit Pangkep akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki riwayat
mual dan pasien mengalami muntah menyemprot, pasien tidak memiliki riwayat kejang maupun
sesak. Pasien adalah kornet bus, saat bus sedang melaju pasien terjatuh ke aspal, pasien tidak
menggunakan pelindung kepala lainnya saat kejadian.
Tujuan: Melakukan penatalaksanaan awal pada pasien dengan trauma kapitis.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data Pasien: Nama: Tn. A No.Registrasi: 155xx
Nama klinik RSUD. Pangkep
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis : Seorang laki-laki 21 tahun masuk dengan penurunan
kesadaran dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit Pangkep akibat kecelakaan
lalu lintas. Pasien tidak memiliki riwayat mual dan pasien mengalami muntah
menyemprot, pasien tidak memiliki riwayat kejang maupun sesak. Pasien adalah kornet
bus, saat bus sedang melaju pasien terjatuh ke aspal, pasien tidak menggunakan
pelindung kepala lainnya saat kejadian.
2. Riwayat pengobatan : Tidak ada
 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Tidak ada
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang kornet bus.
Daftar Pustaka
1. Hamilton. Ilmu Bedah Gawat Darurat, Penertbit Gajah Mada, Yogyakarta.
2. Bedong, M.A. 2001. Cidera Jaringan Otak : Pengenalan dan Kemungkinan
Penatalaksaannya. Medika, No. 5 Tahun XXVII.
3. Japardi. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala. Bagian Bedah FK. USU, Medan.
Hasil pembelajaran:
1. Membedakan trauma Kapitis Berdasarkan GCS
2. Penatalaksanaan awal trauma kapitis
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Penurunan kesadaran dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit Batara Guru
akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki riwayat mual dan pasien mengalami
muntah menyemprot, pasien tidak memiliki riwayat kejang maupun sesak. Pasien
adalah kornet bus, saat bus sedang melaju pasien terjatuh ke aspal, pasien tidak
menggunakan pelindung kepala lainnya saat kejadian.
2. Obyektif:
PRIMARY SURVEY
A : Clear
B : Pernapasan 22x/menit, dada mengembang simetris kiri=kanan, Bunyi napas
vesikuler
C : TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit reguler, kuat angkat
D : GCS 13 (E2M5V4), pupil isokor Ø 2,5 mm / 2,5 mm
E : Suhu 37°C
SECONDARY SURVEY
Regio temporal dextra
I : Hematom (+)
P : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
X-Ray
Kesan : Terdapat garis fraktur regio temporoparietal (saran : CT-Scan)
3. Assesment (Penalaran klinis) :
 Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya yaitu secara umum menggunakan
penilaian Glascow Coma Scale (GCS). Trauma kapitis ringan (TCR) yaitu GCS 14-15,
trauma kapitis sedang (TSC) yaitu GCS 9-13, untuk trauma kapitis berat (TCB) yaitu
GCS sama atau kurang dari 8. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya foto polos
dimana foto polos kepala tidak bisa mendiagnosis secara pasti adanya perdarahan,
untuk itu dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut berupa CT-Scan atau MRI.
4. Plan :
a. Diagnosis
Berdasarkan GSC pasien didiagnosis dengan trauma kapitis sedang, untuk diketahui
penyebab kesadaran menurun harus dilakukan CT-Scan atau MRI untuk diketahui
apakah ada perdarahan dalam kepala.
b. Pengobatan
 O2 8 lpm via NRM
 Head up 30o
 IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
 Ceftriaxon 1 gr/hari/iv
 Ranitidin 50 mg/8j/iv
 Ketorolac 30mg/8j/iv
 Rencana rujuk
c. Konsultasi dan Rujukan
Pasien harus dirujuk ke rumah sakit yang lebih memadai untuk pemeriksaan penunjang
dan yang terdapat dokter spesialis bedah saraf.
d. Prognosis
Prognosis tergantung pada lokasinya (infratentorial lebih jelek), volume perdarahan,
status kesadaran sebelum operasi.

Pangkep, Februari 2018

Peserta, Pendamping,

dr. Raswijayanti R dr. dr. Hj. Muasriyani, MH. Kes