FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

DI RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Puspita Anggini

Nama Pasien : An “S”
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan
Umur : 21 tahun
Tanggal : 04-04-2023

1. Pengkajian primer
a. Airway : Jalan nafas paten
b. Breathing : pernafasan spontan, RR : 23x/menit, irama teratur,
tidak menggunakan otot pernapasan.
c. Circulation : Cyanosis dan diaphoresis tidak ada, mukosa bibir
akral dingin, TD: 120/70mmHg, suhu 36,7°C, nadi
88x/m, CRT <3 detik Konjungtiva tidak anemis.
d. Disability and Drug : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15,
e. Exsposure : terdapat hematom dan luka robek di bagian temporal
kiri ukuran 2x1x1cm. pasien tidak menggunakan obat
obat sebelumnya

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan

Pemeriksaan TTV, Anamnesis pasien, pemasangan infus, pemberian obat,
menganjurkan untuk istirahat.

3. Evaluasi hasil tindakan

S : pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kepala terbentur ada sedikit luka
dan memar, pusing (+) muntah (-) pingsan (-)
O : kesadaran composmentis, TD: 120/70mmHg N: 88x/m RR: 23x/m T:
36,7°C CRT <3 detik cyanosis dan diaphoresis (-)
A: Pasien dicurigai hiperpireksia
P: Pasien sementara di ruang UGD, diobservasi dan dianamnesis

4. Diagnosa keperawatan :
- Nyeri akut b/d agen cidera fisik
- Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit

5. Pengkajian sekunder
a. Data subyektif :
- Riwayat Penyakit
 Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Medikasi : Tidak ada minum obat sebelumnya
b. Data Obyektif
Kepala : terdapat hematom dan luka robek di bagian temporal kiri
Wajah : Tidak sianosis
Mata :Tidak anemis
Telinga : simetris
Bibir : Mulut bersih
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris dan tidak ada jejas
Ekstremitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
Ekstremitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala: cidera kepla ringan, tidak terdapat fraktur , edema dan
perdarahan di otak

7. Diagnosa keperawatan
- Nyeri akut b/d agen cidera fisik
- Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit

8. Prinsip-prinsip tindakan
- Pemeriksaan TTV (untuk mengetahui keadaan umum pasien)
- Anamnesis pasien (untuk mengetahui riwayat penyakit pasien
sebelumnya)
- Menganjurkan istirahat (untuk membatasi aktivitas pasien)

Kolaborasi
- Pemeberian cairan infus RL, pemberian obat oral dan injeksi, pemeriksaan
penunjang CT Scan Kepala

9. Monitor klien
- Anamnesis pasien, Monitor TTV, monitor kesadaran dan perdarahan

10. Evaluasi diri

- Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik
- Komunikasi terapeutik dengan klien dan teman sejawat
- Perhatikan APD
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat
- Mampu mengetahui tanda-tanda penurunan kesadaran