LK Retinopati Diabetik Fitria

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.
A”
DENGAN RETINOPATI DIABETIK PRE- VITREKTOMI DI RAWAT INAP BAWAH
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2023
Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners
Oleh :
FITRIA
NPM: 23.14901.11.28
PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. A”
DENGAN RETINOPATI DIABETIK PRE- VITREKTOMI DI RAWAT INAP BAWAH
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2023
I. PENGKAJIAN
A. IdentitasPasien
Nama :Tn. A
No RM : 278001
Umur :53 tahun
JenisKelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Pegawai Swasta
Status :Menikah
TanggalMRS :07-11-2023
TanggalPengkajian :07-11-2023
B. KELUHANUTAMA
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mata kanan kabur tiba tiba sejak 1 minggu
yang lalu, melihat bintik- bintik hitam semakin banyak di mata kanan dan badan terasa lelah.
C. RIWAYATKESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. A memiliki riwayatDiabetes Mellitus dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Mengkonsumsi obat rutin yang diberikan oleh dokter klinik.
2. RiwayatKesehatanSekarang
Saat dilakukan pengkajian Tn. A mengeluh badan terasa lelah, sering ingin tidur,
penglihatan kabur, sering haus dan lapar, gds: 259 mg/dl.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu Tn. A menderita Diabetes Mellitus.
A. Fisiologis
1. Respirasi
a BersihanJalanNapasTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Batuktidakefektif Dispnea
Tidakmampubatuk Sulitbicara
Sputumberlebih Ortopnea
Mengi,wheezing dan/atauronkhi Gelisah
Kering
Mekoniumdijalannapas Sianosis
Bunyinapasmenurun
Frekuensinapasberubah
Polanapasberubah
b GangguanPenyapihanVentilator
Frekuensinapasmeningkat Lelah
Penggunaanototbantunapas Kuatirmesinrusak
Napasmegap-megap(gasping) Fokusmeningkatpada
pernapasan
Upayanapasdanbatuanventilator Gelisah
tidaksinkron
Napasdangkal Auskultasisuarainspirasi
menurun
Agitasi Warnakulitabnormal(mis.
pucat,sianosis)
Nilaigasdaraharteriabnormal Napasparadoksabdominal
Diaforesis
Ekspresiwajahtakut
Tekanandarahmeningkat
Frekuensinadimeningkat
Kesadaranmenurun
c GangguanPertukaranGas
Dispnea Pusing
PCO2meningkat/menurun Pengelihatankabur
PO2menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pHarterimeningkat/menurun Gelisah
Bunyinapastambahan Napascuping hidung
Polanapasabnormal
(cepat/lambat,regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warnakulitabnormal(mis.
pucat,kebiruan)
Kesadaranmenurun
d GangguanVentilasiSpontan
Dispnea Gelisah
Penggunaanototbantunapas Takikardia
Meningkat
Volumetidalmenurun
PCO2meningkat
PO2menurun
SaO2menurun
e PolaNapasTidakEfektif
Dispnea Ortopnea
Penggunaanototbantupernapasan Pernapasanpursed-lip
Faseekspirasimemanjang Pernapasancupinghidung
Pola napas abnormal (mis. Diameterthoraksanterior-
takipnea,bradipnea, hiperventilasi, posteriormeningkat
kussmaul,cheyne-stokes) Ventilasisemenitmenurun
Kapasitasvitalmenurun
Tekananekspirasimenurun
Tekananinspirasimenurun
Ekskursidada berubah
f RisikoAspirasi
FaktorRisiko
Penurunantingkatkesadaran
Penurunanrefleksmuntahdan/ataubatuk
Gangguanmenelan
Disfagia
Kerusakanmobilitasfisik
Peningkatanresidulambung
Peningkatantekananintrgastrik
Penurunanmotilitasgastrointestinal
Sfingteresofagusbawahinkompeten
Perlambatanpengosonganlambung
Terpasangselangnasogastrik
Terpasangtrakeostomiatauendotrachealtube
Trauma/pembedahanleher,mulut,dan/atauwajah
Efekagenfarmakologis
Ketidakmatangankoordinasimenghisap,menelandanbernapas
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Sirkulasi
a GangguanSirkulasiSpontan
TidakBerespon Suhutubuh<34,5oC
Frekuensinadi<50kali/menitatau Tidakadaproduksiurindalam6
>150kali/menit jam
Tekanandarahsistolik<60mmHg Saturasioksigen<85%
atau200mmHg
Frekuensinapas<6jaki/menitat Gambaran EKG
au>30kali/menit menunjukkanaritmia letal
(mis. VentricularTachycardia
[VT] VentricularFibrillation
[VF],
Asistol,PulselessElectricalActi
vity
[PEA])
Kesadaranmenurunatautidaksadar Gambaran EKG
menunjukkanaritmia mayor
(mis. AV
blockderajat2tipe2,AVblocktot
al,
takiaritmia/bradiaritmia,
VentricularExtrasystole[VES]
simptomatik)
ETCO2,<35mmHg
b Penurunan Curah Jantung

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
1) Perubahan irama jantung 1) Perubahan preload (tidak
a) Palpitasi tersedia)
2) Perubahan preload 2) Perubahan afterload (tidak
a) Lelah tersedia)
3) Perubahan afterload 3) Perubahan kontraktilitas
a) Dispnea (tidak tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas 4) Perilaku/ emosional
a) Paroxymal Nocturnal a) Cemas
Dyspnea (PND) b) Gelisah
b) Ortopnea
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung 5) Perubahan preload
a) Bradikardia/ takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia b) Berat badan bertambah
atau gangguan konduksi c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP)
menurun
6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload

a) Edema a) Pulmonary vascular
b) Distensi vena jugularis resistance (PVR)
c) Central venous pressure b) Systematic vascular
(CVP)
meningkat/menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload 7) Perubahan kontraktilitas
a) Tekanan darah a) Cardiac index (CI)
meningkat/menurun menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left ventricular stroke
c) Capillary refill time > 3 work index (LVSWI)
detik menurun
d) Oliguria c) Stroke volume index (SVI)
e) Warna kulit pucat dan/ menurun
atau sianosis
8) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung
S3 dan/ atau S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
c Perfusi Perifer Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Pengisian kapiler > 3 detik Parastesia
Nadi perifer menurun atau tidak Nyeri ekstremnitas (klaudikasi
teraba intermiten)
Akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle-brachial<0,90
Bruit femoral
d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hipoksia
Hipotermia
Hipokalemia/hiperkalemia
Hipoglikemia/hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
e Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
f Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)
Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta)
Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
Proses keganasan
g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauam abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis
iskemik, pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Usia >60 tahun
Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan
lambung)
h Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlipidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Pembedahan Jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein C-reaktif
Tamponade jantung
Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya Hidup Kurang Gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur Endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas, imobilitas)
j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Embolisme vaskuler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan zat
k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis Aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma Atrium
Aneurisme Serebri
Koagulopati (mis, anemia sel sabit)
Dilatasi kardiomiopati
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera Kepala
Hiperkolesterolnemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass)
3. NutrisidanCairan
A Berat badan berlebih
IMT > 25 kg/m2(pada dewasa) atau berat badan Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
dan panjang badan lebih dari persentil ke 85-95
pada anak (2-18 tahun)
B Defisit nutrisi
Berat badan menurun minimal 10% dibawah Cepat kenyang setelah makan
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
Diare
c Diare
Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, hipoaktif, Muntah
hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
e Hipervolemia
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan atau edema perifer Kadar Hb atau Ht menurun
Berat badan meningkat dalam waktu singkat Oliguria
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau Intake lebih banyak dari output (balans
Central Venous Pressure (CPV) meningkat cairan positif)
Reflek hepatojugular positif Kongesti paru
f Hipovolemia
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah
Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Takanan nadi menyempit Status mental berubah
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membran mukosa kering Konsentrasi urine meningkat
Volume urine menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Mengekspresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat jenis
meningkatkan keseimbangan cairan dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan tentang
meningkatkan nutrisi pilihan makanan dan cairan yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic Asociation atau
pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan minuman
sesuai tujuan kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Mengantuk  Palpitasi
Pusing  Mengeluh lapar 
Lelah atau lesu  Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukosa darah dalam/urine tinggi  Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat 
j Obesitas
IMT > 27 kg/m2(pada dewasa) atau lebih dari Tebal kulit trisep > 25 mm
persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada anak )
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat
Masalah Keperawatan :Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah.
4. Eliminasi
a GangguanEliminasiUrin
Desakanberkemih(urgensi)
Urinmenetes(dribbling)
Seringbuangairkecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
DistensiKandungkemih
Berkemihtidaktuntas(hesitancy)
Volumeresiduurinmeningkat
b. InkontinensiaFekal
Tidakmampumengontrol Baufeses
pengeluaranfeses
Tidakmampumenundadefekasi Kulitperianalkemerahan
Feseskeluarsedikit-sedikitdan
Sering
c. InkontinensiaUrinberlanjut
Keluarnya urinkonstantanpa Berkemihtanpasadar
Distensi
Nokturialebihdari2kalisepanjang Tidaksadarinkontinensiaurine
Tidur
d. InkontinensiaUrinBerlebih
Residuvolumeurinsetelahberkemih Residuurine100mlataulebih
ataukeluhankebocoransedikiturin
Nokturia
Kandung kemih
distensi(bukanberhubungan dengan
penyebabreversibelakut)ataukandungke
mihdistersidengan sering, sedikit
berkemihataudribbling
e. InkontinensiaUrinFungsional
Mengompolsebelummencapaiatau Mengompoldiwaktupagi hari
selamausahamencapaitoilet
Tidakmampumenundadefekasi Mampumengosonngkan
kandungkemihlengkap
f. InkontinensiaUrinRefleks
Tidakmengalamisensasiberkemih
Dribbling
Seringbuangairkecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volumeresiduurinmeningkat
g. InkontinensiaUrinStress
Mengeluh keluar urin <50 ml Pengeluaranurintidaktuntas
saattekananabdominalmeningkart(mis.S Urgensimiksi
aatberdiri,bersin,tertawa,berlari Frekuensiberkemihmeningkat
ataumenganagkatbendaberat) Overdistensiabdomen
h. InkontinensiaUrinUrgensi
Keinginanberkemihyangkuat
disertaidenganinkontinensia
i. KesiapanPeningkatanEliminasiUrin
Mengungkapankeinginanuntuk Asupancairancukup
meningkatkaneliminasiurin
Jumlahurinnormal
Karakteristikurinnormal
j. Konstipasi
Defekasikurangdari2kali Mengejansaatdefekasi
Seminggu
Pengeluaranfeseslamadansulit Distensiabdomen
Feseskeras Kelemahanumum
Peristaltikususmenurun Terabamassapadarektal
k. RetensiUrin
Sensasipenuhpadakandungkemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensiaberlebih
Distensikandungkemih Residuurin150ml ataulebih
l. RisikoInkontinensiaUrinUrgensi
FaktorRisiko
Efeksampingobat,kopi,danalkohol.
Hiperrefleksdestrussor
Gangguansistemsarafpusat
Kerusakankontraksikandungkemih:relaksasispingtertidakterkendali
Ketidakefektifankebiasaanberkemih
Kapasitaskandungkemihkecil
m RisikoKonstipasi
FaktorRisiko
Fisiologis
Penurunanmotilitasgastrointestinal
Pertumbuhangigitidakadekuat
Ketidakcukupandiet
Ketidakcukupanasupanserat
Ketidakcukupanasupancairan
Aganglionik(mis.Penyakithircsprung)
Kelemahanototabdomen
Psikologis
Konfusi/ Cemas
Depresi
Gangguanemosional
Situasional
Perubahankebiasaanmakan(mis.Jenismakanan,jadwalmakan)
Ketidakadekuatantoileting
Aktivitasfisikhariankurangdariyangdianjurkan
Penyalahgunaanlaksatif
Ketidakteraturankebiasaandefekasi
Kebiasaanmenahandorongandefekasi
Perubahanlingkungan
5. AktivitasdanIstirahat
a GangguanMobilitasFisik
Mengeluhkesulitanmenggerakkan Nyerisaatbergerak
ekstremitas Engganmelakukanpergerakan
Kekuatanototmenurun Merasacemassaatbergerak
Sendi kaku
Rentanggerak(ROM)menurun Gerakantidakterkoordinasi
Gerakanterbatas
Fisiklemah
b GangguanPolaTidur
Mengeluhsulittidur Mengeluhkemampuan
Mengeluhseringterjaga beraktivitasmenurun
Mengeluhtidakpuastidur
Mengeluhpolatidurberubah
Mengeluhistirahattidakcukup
c IntoleransiAktivitas
Mengeluhlelah Dispneasaat/setelahaktivitas
Frekuensijantungmeningkat>20%da Merasatidaknyamansetelah
rikondisiistirahat beraktivitas
Merasalemah
Tekanandarahberubah>20%
darikondisiistirahat
GambaranEKGmenunjukkan
aritmiasaat/setelahaktivitas
GambaranEKGmenunjukkan
iskemia
Sianosis
d Keletihan
Merasaenergitidakpulihwalaupuntel Merasa bersalah akibat
ah tidur tidakmampumelaksanakantangg
ung
jawab
Merasakurangtenaga Libidomenurun
Mengeluhlelah Kebutuhanistirahatmeningkat
Tidakmampumempertahankan
aktivitasrutin
Tampaklesu
e KesiapanPeningkatanTidur
Mengekspresikankeinginanuntuk Tidakmenggunakanobattidur
meningkatkantidur
Mengekspresikanperasaancukup Menerapkanrutinitastiduryang
istirahatsetelahtidur meningkatkankebiasaantidur
Jumlahwaktutidursesuaidengan
pertumbuhandanperkembangan
f RisikoIntolerasiAktivitas
FaktorRisiko
Gangguansirkulasi
Ketidakbugaranstatusfisik
Riwayatintoleransiaktivitassebelumnya
Tidakberpengalamandengansuatuaktivitas
Gangguanpernapasan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

6. Neurosensori
a DisrefleksiaOtonom
SakitKepala Nyeridada
Tekanandarahsistolikmeningkat Pandangankabur 
>20%
Bercakmerahpadakulit diatas Kongestikonjungtiva
lokasicedera
Diaforesisdiataslokasicedera Kongestinasal
Parastesia
Sensasilogamdimulut
Pucatdi bawahlokasicedera Menggigil
SindromHorner
Reflekspilomotorik
Bradikardiadan/atautakikardia Dilatasipupil
Penileerection
Semenemission
b GangguanMemori
Melaporkanpernahmengalami Lupamelakukanperilakupada
pengalamanlupa waktuyangtelahdijadwalkan
Tidakmampumempelajari
keterampilanbaru
Tidakmampumengingatinformasi
Faktual
Tidakmampumengingatprilaku Merasamudah lupa
tertentuyangpernahdilakukan
Tidakmampumengingatperistiwa
Tidak mampu
melakukankemampuanyan
gdipelajari
sebelumnya
c GangguanMenelan
Mengeluhsulitmenelan Oral:
Batuksebelummenelan Bolusmasukterlalucepat
Batuksetelahmakanatauminum Refluksnasal
Tersedak Tidakmampumembersihkan
ronggamulut
Makanantertinggaldirongga mulut Makananjatuhdarimulut
Makananterdorongkeluardari
mulut
Sulitmengunyah
Muntahsebelummenelan
Bolusterbentuklama
Waktumakanlama
Porsimakantidakhabis
Faseoral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolakmakan
Muntah
Posisikepalakurangelevasi
Menelanberulang-ulang
Esofagus:
Mengeluhbangundimalamhari
Nyeriepigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d KonfusiAkut
Kurang Salahpersepsi
motivasiuntukmemulai/menyeles
aikanperilaku
berorientasitujuan
Kurang Halusinasi
aikanperilaku
Terarah
Fluktuasifungsikognitif Gelisah
Fluktuasitingkatkesadaran
Fluktuasiaktivitaspsikomotorik
e KonfusiKronis
Kurang Salahpersepsi
aikanperilaku
berorientasitujuan
Kurang Gangguanotakorganik
aikanperilaku
Terarah
Fungsiberubahprogresif
Memorijangkapendek dan/atau
panjangberubah
Interpretasiberubah
Fungsisosialterganggu
Responterhadapstimulusberubah
f PenurunanKapasitasAdaptifIntrakranial
Sakitkepala Gelisah
Tekanandarahmeningkatdengan Agitasi
tekanannadi(pulsepressure)
Bradikardia Muntah(tanpadisertaimual)
Polanafasireguler Tampaklesu/lemah
Tingkatkesadaranmenurun Fungsikognitifterganggu
Responpupilmelambatatautidak Tekananintrakranial(TIK)≥20
Sama mmHg
Refleksneurologisterganggu Papiledema
Posturdeserebrasi(ekstensi)
g RisikoDisfungsiNeurovaskulerPerifer
FaktorRisiko
Hiperglikemia
Obstruksivaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekananmekanis(mis.torniket,gips,balutan,restraint)
Pembedahanortopedi
Trauma
Lukabakar
h RisikoKonfusiAkut
FaktorRisiko
Usiadiatas 60tahun
Perubahanfungsikognitif
Perubahansiklustidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayatstroke
Gangguanfungsimetabolik(mis.azotemia,penurunanhemoglobin,
ketidakseimbanganelektrolit,peningkatannitrogenureadarah[B
UN]/kreatinin)
Gangguanmobilitas
Penggunaanrestraintyangtidaktepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Deprivasisensori
Penyalahgunaanzat
7. ReproduksidanSeksualitas
a DisfungsiSeksual
Mengungkapkanaktivitasseksual Mengungkapkan
Berubah ketertarikanpada
Mengungkapkaneksitasiseksual pasanganberubah
Berubah
Merasahubunganseksualtidak Mengeluh hubungan
memuaskan seksualterbatas
Mengungkapkanperanseksual
Berubah
Mengeluhkanhasratseksual
Menurun
Mengungkapkanfungsiseksual
Berubah
Mengeluhnyerisaatberhubungan
seksual(dispareunia)
b PolaSeksualTidakEfektif
Mengeluhsulitmelakukanaktivitas Mengungkapkan
Seksual hubungandenganpasangan
Mengungkapkanaktivitasseksual berubah
Berubah
Mengungkapkanperilakuseksual Konfliknilai
Berubah
Orientasiseksualberubah
c RisikoDisfungsiSeksual
FaktorRisiko
Gangguanneurologi
Gangguanurologi
Gangguanendokrin
Keganasan
Faktorginekologi(mis.kehamilan,pascapersalian
Depresi
Kecemasan
Penganiayaanpsikologis/seksual
Penyalahgunaanobat/zat
Konflikhubungan
Kurangnyaprivasi
Polaseksualpasanganmenyimpang
Ketiadaanpasangan
Ketidakadekuatanedukasi
Konfliknilaipersonaldalamkeluarga,budayadanagama
B. Psikologis
1. NyeridanKenyamanan
a GangguanRasaNyaman
Mengeluhtidaknyaman Mengeluhsulittidur
Tidakmampurileks
Mengeluhkedinginan/kepanasan
Merasagatal
Mengeluhmual
Mengeluhlelah
Gelisah Menunjukangejaladistres
Tampakmerintih/menangis
Polaeliminasiberubah
Posturtubuhberubah
Iritabilitas
b Nausea
Mengeluhmual Merasaasamdimulut
Sensasipanas/dingin
Merasainginmuntah Seringmenelan
Salivameningkat
Pucat
Tidakberminatmakan Diaforesis
Takikardia
Pupildilatasi
c NyeriAkut
Mengeluhnyeri Tekanandarahmeningkat 
Tampakmeringis Polanapasberubah
Bersikapprotektif(mis.Waspada, Nafsumakanberubah 
posisimenghindarinyeri)
Gelisah Prosesberfikirterganggu
Frekuensinadi meningkat Menarikdiri
Sulittidur Berfokuspada dirisendiri
Diaforesis
d NyeriKronis
Mengeluhnyeri Merasatakutmengalamicedera
Berulang
Merasadepresi(tertekan) Bersikapprotektif(mis.Posisi
menghindarinyeri)
Tampakmeringis Waspada
Gelisah Polatidurberubah
Tidakmampumenuntaskanaktivitas Anoreksia
Fokusmenyempit
Berfokuspada dirisendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. IntegritasEgo
a Ansietas
Merasabingung Mengeluhpusing
Anoreksia
Merasakhawatirdenganakibatdari Palpitasi
kondisiyangdihadapi Merasatidakberdaya
Sulitberkonsentrasi Frekuensinapasmeningkat
Frekuensinadimeningkat
Tampakgelisah Tekanandarahmeningkat
Diaforesis
Tampaktegang Tremor
Mukatampakpucat
Suarabergetar
Sulittidur Kontakmataburuk
Seringberkemih
Berorientasipadamasalalu
b Berduka
Merasasedih Mimpiburuhatau polamimpi
Berubah
Merasabersalahataumenyalahkan Merasatidakberguna
oranglain
Tidakmenerimakehilangan Fobia
Merasatidakadaharapan Marah
Menangis Tampakpanik
Polatidur berubah Fungsiimunitasterganggu
Tidakmampuberkonsentrasi
c DistressSpiritual
Mempertanyakanmakna/tujuan Menyatakanhidupnyaterasa
hidupnya tidak/kurangtenang
Mengeluhtidakdapatmenerima
(kurangpasrah)
Menyatakanhidupnyaterasat Merasabersalah
idak/kurangbermakna Merasaterasing
Menyatakantelahdiabaikan
Merasamenderita/tidakberdaya Menolahberinteraksidengan
orangterdekat/pemimpin
Tidakmampuberibadah Tidakmampuberkreativitas
(mis.Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Kopingtidakefektif
Marahpadatuhan Tidakberminatpada
alam/literaturespiritual
d GangguanCitraTubuh
Mengungkapkankecacatan/kehilan Tidak mau
ganbagiantubuh mengungkapkankecacatan/k
ehilanganbagian
Tubuh
Mengungkapkanperasaan
negatiftentangperubahantubuh
Mengungkapkankekhawatiran
padapenolakan/reaksioranglain
Mengungkapkanperubahangaya
Hidup
Kehilanganbagiantubuh Menyembunyikan/menunjukan
bagiantubuhsecaraberlebihan
Menghindarimelihatdan/atau
menyentuhbagiantubuh
Focusberlebihanpada
perubahantubuh
Fungsi/strukturtubuhb Responnonverbalpada
erubah/hilang perubahandanpersepsitubuh
Fokuspadapenampilandan
kekuatanmasalalu
Hubungansosialberubah
e GangguanIdentitasDiri
Persepsiterhadapdiriberubah
Bingung dengan nilai-nilai
budaya,tujuanhidup,jeniskelamin,da
n/atau
nilai-nilaiideal
Perasaanyangfluktuatifterhadap
Diri
Perilakutidakkonsisten
Hubunganyangtidakefektif
Strategikopingtidakefektif
Penampilanperanyangtidakefektif
f PerubahanPersepsiSensori: Visual/ Penglihatan
Mendengarsuarabisikanatau Menyatakankesal
melihatbayangan
Merasakan sesuatu melalui Menyendiri
inderaperabaan,penciuman,perabaa
n,atau
Pengecapan
Distorsisensori Melamun
Respontidaksesuai Konsentrasiburuk
Bersikapseolahmelihat,mendengar, Disorientasiwaktu,tempat,
mengecap,meraba, atau orang,atausituasi
menciumsesuatu Curiga
Melihatkesatuarah
Mondar-mandir
Bicarasendiri
Kondisi Klinis Terkait: 
1. Retinopati diabetik
2.
kKlok
g HargaDiriRendahKronis
Menilaidirinegatif(mis.Tidak Merasasulitberkonsentrasi
berguna,tidaktertolong)
Merasamalu/bersalah Sulittidur
Merasatidakmampumelakukan Mengungkapkankeputusasaan
Apapun
Meremehkankemampuanmengatasi Kontakmatakurang
Masalah
Merasatidakmemilikikelebihan Berbicarapelandanlirih
ataukemampuanpositif
Melebih-lebihkanpenilaiannegatif Pasif
tentangdirisendiri
Menolakpenilaianposistiftentang Perilakutidakasertif
dirisendiri
Engganmecobahalbaru Mencaripenguatansecara
berlebihan
Berjalanmenunduk Bergantungpadapandangan
oranglain
Posturtubuhmenunduk Sulitmembuatkeputusan
Seringkalimencaripenegasan
h HargaDiriRendahSituasional
Menilaidirinegatif(mis.Tidak Sulitberkonsentrasi
berguna,tidaktertolong)
Merasamalu/bersalah Kontakmatakurang
Melebih-lebihkanpenilaiannegatif Lesudantidakbergairah
tentangdirisendiri
Menolakpenilaianposistiftentang Pasif
dirisendiri
Berbicarapelandanlirih Tidakmampumembuat
Menolakberinteraksidenganorang keputusan
Lain
Berjalanmenunduk
Posturtubuhmenunduk
i Keputusasaan
Mengungkapkankeputusasaan SulitTidur
BerperilakuPasif Seleramakanmenurun
Afekdatar
Kuranginisiatif
Meninggalkanlawanbicara
Kurangterlibatdalamaktivitas
perawatan
Mengangkatbahusebagairespon
terhadaplawanbicara
j KesiapanPeningkatanKonsepDiri
Mengekspresikankeinginanuntuk Merasapercayadiri
meningkatkankonsepdiri
Mengekspresikankepuasandengan Menerimakelebihandan
diri,hargadiri,penampilanperan,cit keterbatasan
ratubuhdanidentitaspribadi Tindakansesuaidenganperasaan
danpikirandiekspresikan
k KesiapanPeningkatanKopingKeluarga
Anggotakeluargamenetapkantujuanu Anggota
ntukmeningkatkangayahidupsehat keluargamengidentifikasi
pengalamanyang
mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggotakeluargamenetapkans Anggotakeluargaberupaya
asaran untuk menjelaskan dampak
meningkatkankesehatan krisisterhadapperkembang
an
Anggota
keluargamengungkapkan minat
dalammembuat kontak dengan
oranglainyangmengalamisituasiy
ang
sama
l KesiapanPeningkatanKopingKomunitas
Perencanaanaktifolehkomunitasm Bersepakatbahwakomunitas
engenaiprediksi stressor bertanggungjawabterhadapp
enatalaksanaanstres
Pemecahanmasalahaktifoleh Berkomunikasipositifdiantaraa
komunitassaatmeeenghadapi nggotakomunitas
masalah
Terdapatsumber- Berkomunikasipositifdiantara
sumberdayayangadekuatuntukmen koomunitas
gatasi stresor Tersediaprogramuntukrekreasi
Tersediaprogramuntuk
relaksasi/bersantai
m Ketidakberdayaan
Menyatakan frustasi atau Merasadiasingkan
tidakmampu melaksanakan Menyatakankeraguantentang
aktivitassebelumnya kinerjaperan
Menyatakankurangcontrol
Bergantungpadaoranglain Menyatakanrasamalu
Merasatertekan(depresi)
Tidakberpartisipasidalam
perawatan
pengasingan
n KetidakmampuanKopingKeluarga
Merasadiabaikan Perilakumenyerang(agresi)
Perilakumenghasut(agitasi)
Tidakberkomitmen
Menunjukkangejala
psikosomatis
Tidakmemenuhikebutuhankeluarga Perilakumenolak
Perawatanyangmengabaikan
kebutuhandasarklien
Mengabaikanperawatan/
pengobatananggotakeluarga
Tidaktoleran Perilakuubermusuhan
Perilakuindividualistic
Upayamembangunhidup
bermaknaterganggu
Perilakusehatterganggu
Mengabaikananggotakeluarga Ketergatungananggotakeluarga
meningkat
Realitaskesehatananggota
keluargaterganggu
o KopingDefensif
Menyalahkanoranglain Meremehkanoranglain
Melemparkantanggungjawab
Menyangkaladanyamasalah Tawapermusuhan
Sikapsuperiorterhadaporang
lain
Menyangkalkelemahandiri Tidakdapatmembedakan
realitas
Merasionalisasikegagalan Kurangminatmengikuti
perawatan/pengobatan
Hipersensitifterhadapkritik Sulitmembangunatau
mempertahankanhubungan
p KopingKomunitasTidakEfektif
Menungkapkanketidakberdayaan Mengungkapkankerentanan
Komunitas komunitas
Komunitastidakmemenuhiharapan Partisipasimasyarakatkurang
Anggotanya
Konflikmasyarakatmeningkat Tingkatpenyakitmasyarakat
meningkat
Insiden masalah masyarakat Stressmeningkat
tinggi(mis, pembunuhan,
pengrusakan,terorisme,
perampokan,
pelecehan,pengangguran,kemiskina
n,penyakit
mental)
q KopingTidakEfektif
Mengungkapkantidakmampu Tidakmampumemenuhi
mengatasimasalah kebutuhandasar
Kekhawatirankronis
Tidakmampumemenuhiperanyangdi Penyalahgunaanzat
harapkan (sesuaiusia) Memanipulasioranglainuntuk
memenuhikeinginannyasendiri
Menggunakanmekanismekoping Perilakutidakasertif
yangtidaksesuai Partisipasisosialkurang
r PenurunanKopingKeluarga
Klien mengeluh/khawatir Orangterdekatmenyatakank
tentangresponorangterdekatpadama urang terpapar
salahkesehatan informasitentangupaya
mengatasi
masalahklien
Orangterdekatmenarikdiri Bantuan yang dilakukan
orangterdekatmenunjukkanhasil
yang
tidakmemuaskan
Terbatasnyakomunikasiorangt Orang terdekat
erdekatdenganklien berperilakuprotektif yang tidak
sesuaidengankemampuan/keman
dirian
klien
s PenyangkalanTidakEfektif
Tidakmengakuidirinyamengalamig Mengakutidaktakutdengan
ejala atau bahaya kematian
(walaupunkenyataansebaliknya) Mengakutidaktakutdengan
penyakitkronis
Tidakmengakuibahwapenyakit
berdampakpada polahidup
Melakukanpengobatansendiri
Menundamencaripertolonganp Mengalihkansumbergejalake
elayanankesehatan organlain
Berperilakuacuhtakacuhsaat
membicarakan
peristiwapenyebabstres
Menunjukkanafekyang tidak
sesuai
t PerilakuKesehatanCenderungBerisiko
Menunjukkanpenolakanterhadap Gagal mencapai
perubahanstatuskesehatan pengendalianyang optimal
Gagalmelakukantindakan
pencegahanmasalahkesehatan
Menunjukkanupayapeningkatan
statuskesehatanyangminimal
u RisikoDistressSpiritual
FaktorRisiko
Perubahanhidup
Perubahanlingkungan
Bencanaalam
Sakitkronis
Sakitfisik
Penyalahgunaanzat
Kecemasan
Perubahandalamritualagama
Perubahandalampraktikspiritual
Konflikspiritual
Depresi
Ketidakmampuanmemaafkan
Kehilangan
Hargadirirendah
Hubunganburuk
Konflikrasial
Berpisahdengansistempendukung
Stress
v RisikoHargaDiriRendahKronis
FaktorRisiko
Gangguanpsikiatrik
Kegagalanberulang
Ketidaksesuaianbudaya
Ketidaksesuaianspiritual
Ketidakefektifankopingterhadapkehilangan
Kurangmendapatkasihsaying
Kurangketerlibatandalamkelompok/masyarakat
Kurangpenghargaandarioranglain
Ketidakmampuanmenunjukkanperasaan
Perasaankurangdidukungoranglain
Pengalamantraumatik
w RisikoHargaDiriRendahSituasional
FaktorRisiko
Gangguangambarandiri
Gangguanfungsi
Gangguanperansosial
Harapantidakrealistis
Kurangpemahamanterhadapsituasi
Penurunancontrolterhadapllingkungan
Penyakitfisik
Perilakutidaksesuaidengannilaisetempat
Kegagalan
Perasaantidakberdaya
Riwayatkehilangan
Riwayatpengabaian
Riwayatpenolakan
Riwayatpenganiayaan(mis.Fisik,psikoslogis,seksual)
Transisiperkemabangan
x RisikoKetidakberdayaan
FaktorRisiko
Perjalananpenyakityangberlangsunglamaatautidakdapatdiprediksi
Hargadirirendahyangberlangsunglama
Statusekonomirendah
Ketidakmampuanmengatasimasalah
Kurangdukungansocial
Penyakityangmelemahkansecaraprogresif
Menginalisasisocial
Kondisiterstigma
Penyakitterstigma
Kurangterpaparinformasi
Kecemasan
y SindromPascaTrauma
Mengungkapakansecaraberlebihan, Tidakpercayapadaoranglain
ataumenghindaripembicaraank
ejadiantrauma
Merasacemas Menyalahkandirisendiri
Teringatkembaikejadiantraumatis Minatberinteraksidenganorang
lainmenurun
Memorimasalaluterganggu Konfusiataudisosiasi
Mimpiburukterulang Gangguanintrepretasirealitas
Sulitberkonsentrasi
Waspadaberlebihan
Menghindar aktivitas, tempat Polahidupterganggu
atauorangyangmembangkitkankejadi Tidurtertanggu
antrauma Merusakdirisendiri(mis.ko
nsumsi
alcohol,penggunaanzat,per
cobaan
bunuhdiri,tindakankriminal)
z Waham
Mengungkapkanisiwaham Merasasulitberkonsentrasi
Merasakhawatir
Curigaberlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai Waspadaberlebihan
isiwaham Bicaraberlebihan
Sikapmenentangatau
permusuhan
Isipikirtidaksesuairealitas Wajahtegang
Polatidurberubah
Tidakmampumengambil
keputusan
Isipembicaraansulitdimengerti Fight ofidea
Produktifitaskerjamenurun
Tidakmampumerawatdiri
Menarikdiri
Masalah Keperawatan : Perubahan Persepsi Sensori:Visual/ Kebutaan
i. PertumbuhandanPerkembangan
a GangguanTumbuhKembang
Tidak mampu Tidakmampumelakukan
melakuianketerampilan atau perawatandirisesuaiusia
perilaku Afekdatar
khassesuaiusia(fisik,bahasa,motor Responsociallambat
ik,psikososial) Kontakamataterbatas
Pertumbuhanfisikterganggu Nafsumakanmenurun
Lesu
Mudahmarah
Regresi
Polatidurterganggu(padabayi)
b RisikoGangguanPerkembangan
FaktorRisiko
Ketidakadekuatannutrisi
Ketidakadekuatanperawatanprenatal
Keterlambatanperawatanprenatal
Usiahamildibawah15tahun
Usiahamildiatas35tahun
Kehamiantidakterencana
Kehamilantidakdiinginkan
Gangguanendokrin
Prematuritas
Kelainangenetik/kongenital
Kerusakanotak(mis.perdarahanselamaperiodepascanatal,penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakitkronis
Infeksi
Efeksampingterapi(mis.Kemoterapi,terapifarmakologis)
Penganiayaan(mis.Fisik,psikologis,seksual)
Gangguanpendengaran
Gangguanpenglihatan
Penyalahgunaanzat
Ketidakmampuanbelajar
Anakadopsi
Kejadianbencana
Ekonomilemah
x RisikoGangguanPertumbuhan
FaktorRisiko
Penyakitkronis
Nafsumakantidakterkontrol
Prematuritas
Terpaparteratogen
Ketidakadekuatannutrisimaternal
Prosesinfeksi
Prosesinfeksimateral
Perilakumakanmaladaptive
Penyalahgunaanzat
Kelainangenetik/kongenital
Penganiayaan(mis.Fisik,psikologis,seksual)
Ekonomilemah

b. Perilaku
i. KebersihanDiri
a DefisitPerawatanDiri
Menolakmelakukanperawatan
Tidakmampumandi/menegenakan
pakaian/makan/ketoilet/berhias
secaramandiri
Minatmelakukanperawatandiri
Kurang

ii. PenyuluhandanPembelajaran
a DefisitKesehatanKomunitas
Terjadimasalahkesehatanyangd Tidak tersedia program
ialami omunitas untukmneinkatkankesejahteraa
nbagi
komunitas
Tidaktersediaprogramuntuk
mencegahmasalahkesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko Tidak tersedia program
fisiologisdan/ataupsikologisyang untukmengurangimasalahkese
menyebabkananggotakomunitas hatan
menjalani perawatan komunitas
Tidaktersediaprogramuntuk
mengatasimasalahkesehatan
komunitas
b DefisitPengetahuan
Menanyakanmasalahyangdihadapi Menjalani pemeriksaan yang
tidaktepat
Menunjukkanperilakutidaksesuai Menunjukkan
anjuran perilaku
Menunjukkanpersepsiyangkeliru berlebihan(mis.apatis,bermusuha
terhadapmasalah n,agitasi, histeria)
c KesiapanPeningkatanManajemenKesehatan
Mengekspresikankeinginanuntukmen Mengekspresikantidakadanyaha
gelolamasalahkesehatandanpencegah mbatanyangberartidalammengint
annya egrasikan program
yangditetapkanuntukmengatasi
masalahkesehatan
Pilihanhidupsehari- Menggambarkan berkurangnya
haritepatuntukmemenuhitujuanprogr faktorrisikoterjadinyamasalahkes
amkesehatan ehatan
Tandaditemukanadanyagejala
masalahkesehatanataupenykityan
g tidak terduga
d KesiapanPeningkatanPengetahuan
Mengungkapkanminatdalambelajar
Menjelaskanpengetahuantentang
suatutopik
Menggambarkan
pengalamansebelumnyayangses
uaidengan
topik
Perilakusesuaidenganpengetahuan
e Ketidakpatuhan
Menolakmenjalani Tampak
perawatan/pengobatan tanda/gejalapenyakit/masal
Menolakmengikutiaturan ahkesehatan
masihadaataumeningkat
Perilakutidakmengikutiprogram Tampak
perawatan/program komplikasipenyakit/masala
Perilakutidakmenjalankananjuran hkesehatanmenetapatau
meningkat
f ManajemenKesehatanKeluargaTidakEfektif
Mengungkapkantidakmemahami Gagalmelakukantindakanuntuk
masalahkesehatanyangdiderita mengurangifaktor risiko
Mengungkapkankesulitan
menjalankanperawatanyang
ditetapkan
Gejalapenyakitanggotakeluarga
semakinmemberat
Aktivitaskeluargauntukmengatasi
masalahkesehatantidaktepat
g ManajemenKesehatanTidakEfektif
Mengungkapkankesulitandalam
menjalani
programperawatan/pengobatan
Gagalmelakukantindakanuntuk
mengurangifaktorrisiko
Gagalmenerapkanprogram
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari
tidakefektifuntukmemnuhitujua
n
kesehatan
h PemeliharaanKesehatanTidakEfektif
Kurang menunjukkan Memiliki riwayat
perilakuadaptifterhadapperuba perilakumencaribantuankesehat
han anyang
lingkungan Kurang
Kurangmenunjukkanpemahamant Kurang menunjukkan
entang perilaku sehat minatuntukmeningkatkanper
ilaku
Sehat
Tidakmampumenjalankanperilaku Tidakmemilikisistem
sehat pendukung(supportsystem)
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
c. Relasional
i. InteraksiSosial
a. GangguanInteraksiSosial
Merasatidaknyamandengansituasi Sulitmengungkapkankasih
sosial sayang
Merasasulitmenerimaatau Gejalacemasberat
mengkomunikasikanperasaan
Kurangresponsifatautertarikpada Kontakmatakurang
oranglain
Tidakberminatmelakukankontrak Ekspresiwajahtidakresponsif
emosidan fisik
Tidakkooperatifdalambermain
danbertemandengansebaya
Perilakutidaksesuaiusia
b. GangguanKomunikasiVerbal
Tidakmampuberbicaraatau Afasia
mendengar Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkanrespontidaksesuai Pelo
Gagap
Tidakadakontakmata
Sulitmemahamikomunikasi
Sulitmempertahankan
komunikasi
Sulitmenggunakanekspresi
wajahatautubuh
c. GangguanProsesKeluarga
Keluargatidakmampuberadaptasite Keluarga tidak
rhadap situasi mampumengungkapkanperasaan
secara
leluasa
Tidakmampuberkomunikasisecarate Keluarga tidak
rbukadiantaraanggotakeluarga mampumemenuhi
kebutuhanfisik/emosional/spiritu
alanggota
keluarga
Keluargatidakmampumencariat
aumenerimabantuansecara
tepat
d. IsolasiSosial
Merasainginsendirian Merasaberbedadenganorang
lain
Merasaasyikdenganpikiran
sendiri
Merasatidakamanditempatumum Merasatidakmempunyaitujuan
yangjelas
Afekdatar
Afeksedih
Riwayatditolak
Menarikdiri Menunjukkanpermusuhan
Tidakmampumemenuhi
harapanoranglain
Kondisidifabel
Tindakantidakberarti
Tidakberminat/menolakberinteraksid Tidakadakontakmata
enganorang lainataulingkungan Perkembanganterlambat
Tidakbergairah/lesu
e. KesiapanPeningkatanMenjadiOrangTua
Mengekspresikan keinginan Anak atau anggota
untukmeningkatkanperanmenjadio keluargalainnyamengekspresikank
rang epuasan
tua denganlingkunganrumah
Tampakadanyadukunganemosionald Anak atau anggota
anpengertianpadaanakatau keluargamengungkapkanhara
anggotakeluarga panyang
realistis
Kebutuhanfisikdanemosi
anak/anggotakeluargaterpenuhi
f. KesiapanPeningkatanProsesKeluarga
Mengekspresikankeinginanuntuk Keluarga menunjukkan
meningkatkandinamikakeluarga minatmelakukanaktivitashidupse
hari-
hariyang positif
Menunjukkanfungsikeluargadalam Terlihatadanyakemampuan
memenuhikebutuhanfisik,sosial, keluargauntukpulihdarikondisi
danpsikologisanggotakeluarga sulit
Menunjukkanaktivitasuntuk Tampakkeseimbanganantara
mendukungkeselamatandan otonomi dankebersamaan
pertumbuhananggotakeluarga
Perankeluargafleksibeldantepat Batasan-batasananggotakeluarga
dengantahapperkembangan dipertahankan
Terlihatadanyarespekdengan Hubungandenganmasyarakat
anggotakeluarga terjalinpositif
Keluargaberadaptasidengan
perubahan
g. KeteganganPeranPemberiAsuhan
Sulitmelakukandan/atau
Khawatir klien akan kembali
menyelesaikantugasmerawatk
dirawatdirumahsakit
lien
Khawatirtentangkelanjutan
perawatanklien
Khawatirtentangketidakmampuan
pemberiasuhandalammerawatklien
h. PenampilanPeranTidakEfektif
Merasabingungmenjalankanperan Merasacemas
Merasaharapantidakterpenuhi Depresi
Merasatidakpuasdalam
Dukungansosialkurang
menjalankanperan
Kurangbertanggungjawab
Konflikperan
menjalankanperan
Adaptasitidakadekuat
Strategikopingtidakefektif
i. PencapaianPeranMenjadiOrangTua
Mengungkapkankepuasandengan
Boundingattachmentoptimal
bayi
Melakukanstimulasivisual,taktil
Perilakupositifmenjadiorangtua
ataupendengaranterhadapbayi
Salingberinteraksidalammerawat
bayi
g. RisikoGangguanPerlekatan
FaktorRisiko
Kekhawatiranmenjalankanperansebagaiorangtua
Perpisahanantaraibudanbayi/anakakibathospitalisasi
Penghalangfisik(mis.Incubator,babywarmer)
Ketidakmampuanorangtuamemenuhikebutuhanbayi/anak
Perawatandalamruangisolasi
Prematuritas
Penyalahgunaanzat
Konflikhubunganantaraorang tuadan anak
Perilakubayitidakterkoordinasi
h. RisikoProsesPengasuhanTidakEfektif
FaktorRisiko
Kekerasandalamrumahtangga
Kehamilantidakdiinginkan/direncanakan
Kurangterpaparinformasitentangprosespersalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaanmaterial
Distrespsikologis
Peyalahgunaanobat
Ketidakadekuatanmanajemenketidaknyamananselamapersalinan
Aksespelayanankesehatansulitdijangkau
Kurangnyaminat/proaktifdalamprosespersalinan
Ketidaksesuaiankondisibayidenganharapan
Ketidaksamaanlingkunganuntukbayi
d. Lingkungan
i. KeamanandanProteksi
a GangguanIntegritasKulit/Jaringan
Kerusakanjaringandan/ataulapisank Nyeri
ulit Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
Suhutubuhdiatasnilai normal Kulitmerah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulitterasahangat
c Hipotermia
Kulitteraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhutubuhdibawahnilai normal Dasarkukusianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisiankapiler>3detik
Konsumsioksigenmeningkat
Ventilasimenurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksiperifer
Kutismemorata(pada neonatus)
d PerilakuKekerasan
Mengancam Matamelototataupandangan
tajam
Mengumpatdengankata-katakasar Tanganmengepal
Suarakeras Rahangmengatup
Bicaraketus Wajahmemerah
Posturtubuhkaku
e PerlambatanPemulihanPascabedah
Mengeluhtidaknyaman Seleramakanhilang
Arealukaoperasiterbuka Gangguanmobilitas
Waktupenyembuhanyang Tidakmampumelanjutkan
memamjang Pekerjaan
Memulaipekerjaantertunda
Membutuhkanbantuanuntuk
merawatdiri
f RisikoAlergi
FaktorRisiko
Makanan(mis.alpukat,pisang,kiwi,kacang,makananolahanlaut,buah
tropis,jamur)
Terpaparzatalergen(mis.zatkimia,agenfarmakologis)
Terpaparalergenlingkungan(mis.debu,serbuksari)
Sengatanserangga
g RisikoBunuhDiri
FaktorRisiko
Gangguanperilaku(mis.euforiamendadaksetelahdepresi,perilakumencarisenjata
berbahaya, membeliobatdalamjumlah banyak,membuat surat
warisan)
Demografi(mis.lansia,statuspenceraian,janda/duda,ekonomirendah,
pengangguran)
Gangguanfisik(mis.nyerikronis,penyakitterminal)
Masalahsosial(mis.berduka,tidakberdaya,putusasa,kesepian,kehilangan
hubunganyangpenting,isolasisosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat
bunuhdirisebelumnya, remajahomoseksual,gangguanpsikiatrik,penyakit
psikiatrik,penyalahgunaanzat)
h RisikoCedera
FaktorRisiko
Eksternal
Terpaparpatogen
Terpaparzatkimiatoksik
Terpaparagennosokomial
Ketidakamanantransportasi
Internal
Ketidaknormalanprofildarah
Perubahanorientasiafektif
Perubahansensasi 
Disfungsibiokimia
Hipoksiajaringan
Kegagalanmekanismepertahanantubuh
Malnutrisi
Perubahanfungsipsikomotor
i RisikoGangguanIntegritasKulit/Jaringan
FaktorRisiko
Perubahansirkulasi
Perubahanstatusnutrisi(kelebihanataukekurangan)
Kekurangan/kelebihanvolumecairan
Penurunanmobilitas
Bahankimiairitatif
Suhulingkunganyang ekstrim
Faktormekanis(mis.penekanan,gesekan)ataufaktorelektris
(elektrodiatermi,energilistrikbertegangantinggi)
Terapiradiasi
Kelembaban
Prosespenuaan
Neuropatiperifer
Perubahanpigmentasi
Perubahanhormonal
Penekananpadatonjolantulang
Kurangterpaparinformasitentangupayamempertahankan/melindungi
integritasjaringan
j RisikoHipotermia
FaktorRisiko
Beratbadanekstrem
Kerusakanhipotalamus
Mengosumsialkohol
Kurangnyalapisanlemaksubkutan
Suhulingkunganrendah
Malnutrisi
Pemakaianpakaiantipis
Penurunanlajumetabolisme
Terapiradiasi
Tidakberaktivitas
Transferpanas.(mis.Konduksi,konvesi,evaporasi,radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayibarulahir
Beratbadanlahirrendah
Kurangterpaparinformasitentangpencegahanhipotermia
k RisikoHipotermiaPerioperatif
FaktorRisiko
Prosedurpembedahan
Kombinasianastesiregionaldanumum
SkorAmericanSocietyofAnestesiologist(ASA)>1
Suhupra-operasirendah(<36oC)
Beratbadanrendah
Neuropatidiabetik
Komplikasikardiovaskuler
Suhulingkunganrendah
Transferpanas(mis.Volumetinggiinfusyangtidakdihangatkanirigritas>2
literyangtidakdihangatkan)
l RisikoInfeksi
FaktorRisiko
Penyakitkronis(mis.Diabetesmellitus)
Efekprosedurinvasif
Malnutrisi
Peningkatanpaparanorganismepatogenlingkungan
Ketidakadekuatanpertahanantubuhprimer:
1)Gangguanperistaltik
2)Kerusakanintegritaskulit
3)Perubahan sekresipH
4)Penurunankerjasiliaris
5)Ketubanpecahlama
6)Ketubanpecahsebelumwaktunya
7)Merokok
8)Statiscairantubuh
Ketidakadekuatanpertahantubuhsekunder:
1)Penurunanhemoglobin
2)Imununosupresi
3)Leukcpenia
4)Supresiresponinflamasi
5)Vaksinasitidakadekuat
m RisikoJatuh
FaktorRisiko
Usia>65tahun (padadewasa)atau<2tahun (padaanak)
Riwayatjatuh
Anggotagerakanbawahprostesis(buatan)
Penggunaanalatbantuberjalan
Penuruanantingkatkesadaran
Lingkungantidakaman(mis.Licin,gelap,lingkunganasing)
Kondisipascaoperasi
Hipotensiortostatik
Perubahankadarglukosadarah
Anemia
Kekuatanototmenurun
Gangguanpendengaran
Gangguankeseimbangan
Gangguanpenglihatan(mis.Glukoma,katarak,ablasioretina,neuritis
optikus)
Neuropati
Efekagenfarmakologis(mis.Sedasi,alkohol,anastesiumum)
n RisikoLukaTekan
FaktorRisiko
SkorSkalaBrade Q≤16(anak) atauskorbrade ≤18tahun(dewasa)
Perubahansensasi
SkorASA(AmericaninSensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunanmobilisasi
Penurunankadaralbumin
Penurunanoksigenjaringan
Penurunanperfusijaringan
Dehidrasi
Kulitkering
Ederna
Peningkatansuhukulit1-2oC
Periodeimobilisasiyanglamadiataspermukaanyangkeras(mis.Prosedur
operasi≥2jam)
Usia≥65tahun
Beratbadanlebih
Frakturtungkai
Riwayatstroke
Riwayatlukatekan
Riwayattrauma
Hipertermia
Inkontinensia
SkorRAPS(RiskAssesmentPressureScore)rendah
KlasifikasifungsionalNYHA(NewYorkHeartAssocioation)≥2
Efekagenfarmakologis(mis.Anestesiumum,vasopressor,antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasifisik
Penekanandiaatastonjolantulang
Penurunanteballipatankulittrisep
Kulitbersisik
Gesekanpermukaankulit.
o RisikoMutilasiDiri
FaktorResiko
Perkembanganremaja
Individuautistic
Gangguankepribadian
Penyakitketurunan
Penganiayaan(mis.fisik,psikologi,seksual)
Gangguanhubunganinterpersonal
Perceraiankeluarga
Keterlambatanperkembangan
Riwayatperilakumencederaidiri
Ancamankehilanganhubunganyangbermakna
Ketidakmampuanmengungkapkanketegangansecaraverbal
Ketidakmampuanmengatasimasalah
Hargadirirendah
Peningkatanketeganganyangtidakdapatditoleransi
p ResikoPerilakuKekerasan
FaktorResiko
Pemikiranwaham/delusi
Curigapadaoranglain
Halusinasi
Berencanabunuhdiri
Disfungsisistemkeluarga
Kerusakankognitif
Disorientasiataukofusi
Kerusakancontrolimplus
Persepsipadalingkungantidakakurat
Alampersepsidepresi
Riwayatkekerasanpadahewan
Kelainanneurologis
Lingkungantidakteratur
Penganiayaandanpengabaiananak
Riwayatatauancamankekerasanterhadapdirisendiriatauoranglainatau
destruksipropertyoranglain
Implusif
Ilusi
q RisikoPerlambatanPemulihanPascabedah
FaktorResiko
SkorklasifikasistatusfisikAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)≥3
Hiperglikemia
Edemadilokasipembedahan
Prosedurpembedahanekstensif(luas)
Usiaekstrem
Riwayatperlambatanpenyembuhanluka
Gangguanmobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksilukaperioperatif
Mual/muntahpersisten
Responemosionalpascaoperasi
Kontaminasibedah
Traumalukaoperasi
r RisikoTermoregulasiTidakEfektif
FaktorResiko
Cederaotakakut
Dehidrasi
Pakaianyangtidaksesuaiuntuksuhulingkungan
Peningkatanareapermukaantubuhterhadaprasioberatbadan
Kebutuhanoksigenmeningkat
Perubahanlajumetabolisme
Prosespenyakit(mis.Infeksi)
Suhulingkunganyang ekstrem
Suplailemaksubkutantidakmemadai
Prosespenuaan
Beratbadanekstrem
Efekagenfarmakologis(mis.sedasi)
s TermogulasiTidakEfektif
Kulitdingin/hangat Piloereksi
Pengisiankapiler >3detik
Tekanandarahmeningkat
Menggigil Pucat
Frekuensinafasmeningkat
Takikardia
Suhutubuhfluktuatif Kejang
Kulitkemerahan
Dasarkukusianotik
Masalah Keperawatan : Risiko cedera
PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan persepsi sensori visual/ penglihatan
2. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
3. Risiko cedera
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TD : 170 / 100 mmHg Term : 36,0 c GDS: 259 mg/dl
RR : 21 x/menit Nadi : 100 x/menit
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M5V6
Vod : 1/300 Vos : 6/60
TIod : 19,2 mmHg TIOs : 11,1 mmHg
Pemeriksaan Darah
Dilakukan pada tanggal 11 November 2023 antara lain:
a. Hemoglobin: 11,4 gr% (nilai normal 13-18 gr%)

b. Lekosit: 4,85 (Nilai Normal 4,0- 10.0 103/ul)
c. Eritrosit: 4,1 103/ul (nilai normal 4,50-6,20 103/ul)
d. Trombosit 148103/ul (Nilai normal 140-400 103/ul)
e. Hematokrit 32,5% (Nilai normal 40.0- 54.0 %)
f. GDS 210 mg/dl (Nilai normal <110 mg/dl)
USG : Vitreous Hemmorage
TERAPI MEDIS
- Metformin 3 x 500 mg/oral
- Novorapid 3 x 8 Ui/SC 15 menit sebelum makan
- Diet DM V 1900 Kcal
- B-Com C 1 x 500 mg.

3. ANALISA DATA
No Tanda (Sign)danGejala (Symptom)

Mayor Minor Penyebab Masalah(
Faktorrisiko
Subjektif Objektif Subjektif Objektif (Etiologi) Problem)
1. Melihat bintik bintik - - Pandangan kabur Gangguan - Perubahan persepsi sensori

hitam penglihatan visual/ penglihatan
2. - mengeluh lelah - Kadar glukosa - - Disfungsi - Ketidakseimbangan kadar

dalam darah pankreas glukosa darah
tinggi
3. - - - - - Perubahan Risiko cedera
sensasi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan persepsi sensori visual/ penglihatan b.d gangguan penglihatan d.d

pandangan kabur
2. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas d.d lelah, kadar
glukosa dalam darah tinggi
3. Risiko cedera
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Dx.Medis : Retinopati Diabetik
Jenis Kelamin :Laki- Laki No. Med Record : 278001
Ruang : Rawat Inap Bawah/ IIIA 1 Hari/ Tanggal : Selasa / 07 November 2023
Diagnosa
Paraf
NO. Keperawatan Tgl/ Jam Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
Perawat
(SDKI)
1. Perubahan persepsi 07-11-2023 Status Neurologis Minimalisasi Rangsangan Fitria
L.06053 I.08241
sensori visual/ 14.00 WIB-
penglihatan 20.00 WIB Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Observasi :
(D.0085) keperawatan selama 2 x24 jam maka status
neurologis membaik Kriteria Hasil:  Periksa status mental, status sensori, dan tingkat
1. Reaksi pupil meningkat kenyamanan (mis.nyeri, kelelahan)
2. Sakit kepala menurun
3. Pandangan kabur menurun Terapeutik :
4. Ukuran pupil membaik
5. Gerakan mata membaik  Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis.
terlalu terang)
 Batasi stimulus lingkungan (mis. aktivitas)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
Edukasi :
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis.mengatur

pencahayaan ruangan)
Kolaborasi :
 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi
stimulus.
2. Ketidakseimbangan 07-11-2023 Keseimbangan kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia Fitria
kadar glukosa darah L. 03022 Observasi:
14.00 WIB-  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
D.0027
20.00 WIB Tujuan: setelah dilakukan tindakan  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
keperawatan 2 x 24 jam keseimbangan kadar  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
glukosa darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
Kriteria Hasil :
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
1. Kadar glukosa darah membaik
2. Jumlah urine membaik
Terapeutik:
3. Mengantuk menurun
 Berikan asupan cairan oral
4. Pusing menurun  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
5. Lelah/ lesu menurun hiperglikemia tetap ada atau memburuk
6. Keluhan lapar menurun
Edukasi
 Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
3 Resiko Cedera 07-11-2023 Tingkat Cedera Manajemen Keselamatan Lingkungan I.14513 Fitria
D.0136 L. 14136
14.00 WIB- Observasi:
20.00 WIB Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam keperahan dan cedera  Identifikasi kebutuhan keselamatan
yang diamati atau dilaporkan menurun .  Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Kriteria hasil:
1. Kejadian cedera menurun Terapeutik:
2. Luka/ lecet menurun
 Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan
3. Pendarahan menurun
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
4. Fraktur menurun  Sediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan
tangan)
 Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu
terkunci, pagar)
Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi

bahaya lingkungan
Pencegahan Cidera (I.14537)
Observasi:
 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera

 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan yang memadai

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Dx.Medis : Retinopati Diabetik
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Med Record :278001
Ruang : Rawat Inap Bawah/ IIIA 1 Hari/ Tanggal : Selasa / 07 November 2023
Diagnosa
Paraf
NO. Keperawatan Tgl/ Jam Implementasi Keperawatan (SIKI) Catatan Perkembangan
Perawat
(SDKI)
1. Perubahan 07-11-2023 Minimalisasi Rangsangan S: pasien mengatakan pandangan kabur Fitria
I.08241
persepsi sensori 20.00 WIB dan ada bintik- bintik bayangan hitam
1. Mengobservasi :
visual/  Memeriksa tingkat kenyamanan (mis.nyeri, kelelahan) yang menghalangi penglihatannya.
2. Terapeutik :
penglihatan  Mendiskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori O:
(mis. terlalu terang)
(D.0085) - Vod: 1/300
 Membatasi stimulus lingkungan (mis. aktivitas)
3. Edukasi : - USG: Vitreous Hemmorage
 Mengajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis.mengatur
A: Perubahan persepsi sensori visual/
pencahayaan ruangan)
penglihatan belum teratasi
P:
- Rencana tindakan 1 hentikan
- Rencana tindakan 2 dan 3 lanjutkan
I:
- Mengurangi cahaya agar pasien dapat
berisitirahat dengan tenang

- Mengukur ulang visus, NCT ulang
E:
- Keluarga klien tampak mengatur
lingkungan tidak terlalu terang dengan

menutup hordeng.
Tiod: 17,8 mmHg
2 Ketidakseimbangan 07-11-2023 Manajemen Hiperglikemia S: Tn. A mengatakan badan masih terasa Fitria
kadar glukosa darah Observasi:
20.00 WIB  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia lesu, mudah lelah, haus dan merasa lapa.
D.0027
 Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu
O:
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Pasien tampak mengetahui penyebab
Terapeutik:
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala tingginya glukosa dalam darah
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- GDS: 222 mg/dl
Edukasi - Pasien tambak lesu
 Menganjurkan kepatuhan diet dan olahraga
 Mengajarkan pengelolaan diabetes - Diet DM V 1900 Kcal
Kolaborasi - Pasien tampak mampu menggunakan

 Berkolaborasi pemberian insulin, jika perlu
obat injeksi Novorapid sebelum makan
A: Ketidakseimbangan kadar glukosa
darah teratatasi sebagian
P:
- Rencana tindakan 1 dihentikan
- Rencana tindakan 2,3 dan 4 dilanjutkan

I:
- Pantau kadar glukosa darah pasie
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau

memburuk
- Menganjurkan kepatuhan diet dan
olahraga
- Mengajarkan pengelolaan diabetes
- Berkolaborasi pemberian insulin
E:
- Kadar glukosa dalam darah terpantau
- Pasien tampak memakan sesuai diet
yang diberikan
- Pasien mampu menggunakan obat
injeksi novorapid
3 Resiko Cedera 07-11-2023 Manajemen Keselamatan Lingkungan I.14513 S: Fitria
D.0136 20.00 WIB Observasi: - Pasien mengatakan pandangan kabur,
butuh bantuan untuk melakukan

 Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan
 Memonitor perubahan status keselamatan lingkungan aktivitas
Terapeutik: - Pasien mengatakan hanya melihat

 Menghilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan bayangan
 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
 Menyediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan - O:
tangan) - Perawat memperkenalkan lingkungan
 Menggunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping,
pintu terkunci, pagar) tempat rawat inap
- Pasien tampak di temani oleh keluarga
Edukasi
dalam melakukan aktivitas
 Mengajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan - Site trail pasien tampak terpasang
- Lingkungan pasien jauh dari barang-

Pencegahan Cidera (I.14537)
barang yang berbahaya\
Observasi:
- Keluarga pasien tampak bertanya dan
 Mengidentifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis ingin mengetahui informasi mengenai
pada ekstremitas bawah
penyakit yang dialami pasien
Terapeutik: - Pasien tampak memakai alas kaki yang
 Menyediakan pencahayaan yang memadai kasar

- Pencahayaan kamar pasien disesuaikan
dengan kondisi pasien

A: Risiko cedera teratasi sebagain
P: Intervensi dilanjutkan
I: - Mengidentifikasi keselamatan
pasien
Mengidentifikasi kesesuaian alas kaki
E: Pasien dan keluarga tampak
memahami dan menerapkan
keselamatan pasien dan lingkungan
pasien
7. EVALUASIKEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A Dx.Medis : Retinopati Diabetik
Jenis Kelamin : Laki- laki No. Med Record : 278001
Ruang : Rawat Inap Bawah/ IIIA 1 Hari/ Tanggal : Rabu / 08 November 2023
Diagnosa Keperawatan Paraf
NO. Tgl/ Jam Catatan Perkembangan
(SDKI) Perawat
1 Perubahan persepsi sensori 08- 11- 2023 - S: Pandangan masih kabur, bintik-bintik hitam di mata Fitria
visual/ penglihatan (D.0085) 10.00 WIB semakin banyak, hanya terlihat bayangan saja
- O: Vod: 1/300
- A: Perubahan persepsi sensori visual/ penglihatan belum
teratasi
- P: Intervensi di lanjutkan acc tindakan operasi vitrektomi
pukul 16.00 WIB dengan anastesi umum

2 Ketidakseimbangan kadar 08- 11- 2023 S: Pasien mengatakan telah menyuntik novorapid sesuai Fitria
glukosa darah
10.00 WIB anjuran
D.0027
O:
- GDS: 179 mg/dl
- ACC Tindakan operasi oleh dr. Sp.M, dr. PDL dan dr. Sp.An
A: Ketidakseimbangan kadar glukosa darah teratasi

P:
- Intervensi dihentikan dilanjutkan acc tindakan operasi
vitrektomi pukul 16.00 WIB dengan anastesi umum
3 Risiko cedera 08 -11-2023 S: pasien mengatakan pandangan masih kabur Fitria
D.0136 10.00 WIB pasien dan keluarga mengatakan memahami pentingnya
keselamatan pasien dan lingkungan
O:
- Side rail terpasang
- Gelang resiko jatuh terpasang
- Pasien dibantu keluarga dalam beraktivitas
A: Risiko cedera dihentikan

P:
- Intervensi dihentikan dilanjutkan acc operasi tindankan
viterktomi.

LK Retinopati Diabetik Fitria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Retinopati Diabetik Fitria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.

Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

PROGRAM PROFESI NERS

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

b Penurunan Curah Jantung

6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload

Masalah Keperawatan :Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah.

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

a. Hemoglobin: 11,4 gr% (nilai normal 13-18 gr%)

USG : Vitreous Hemmorage

- Metformin 3 x 500 mg/oral

- Novorapid 3 x 8 Ui/SC 15 menit sebelum makan

- Diet DM V 1900 Kcal

- B-Com C 1 x 500 mg.

No Tanda (Sign)danGejala (Symptom)

1. Melihat bintik bintik - - Pandangan kabur Gangguan - Perubahan persepsi sensori

2. - mengeluh lelah - Kadar glukosa - - Disfungsi - Ketidakseimbangan kadar

1. Perubahan persepsi sensori visual/ penglihatan b.d gangguan penglihatan d.d

 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis.mengatur

 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi

Pencegahan Cidera (I.14537)

 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera

 Sediakan pencahayaan yang memadai

- Rencana tindakan 2 dan 3 lanjutkan

berisitirahat dengan tenang

lingkungan tidak terlalu terang dengan

Kolaborasi - Pasien tampak mampu menggunakan

- Rencana tindakan 2,3 dan 4 dilanjutkan

- Konsultasi dengan medis jika tanda dan

gejala hiperglikemia tetap ada atau

- Berkolaborasi pemberian insulin

- Pasien tampak memakan sesuai diet

butuh bantuan untuk melakukan

Terapeutik: - Pasien mengatakan hanya melihat

- Lingkungan pasien jauh dari barang-

 Menyediakan pencahayaan yang memadai kasar

dengan kondisi pasien

- A: Perubahan persepsi sensori visual/ penglihatan belum

pukul 16.00 WIB dengan anastesi umum

A: Ketidakseimbangan kadar glukosa darah teratasi

- Gelang resiko jatuh terpasang

- Pasien dibantu keluarga dalam beraktivitas

A: Risiko cedera dihentikan

Anda mungkin juga menyukai