FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

DI RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Puspita Anggini

Nama Pasien : An “R”
Diagnosa Medis : Diare akut
Umur : 4 tahun
Tanggal : 17-04-2023

1. Pengkajian primer
a. Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing
b. Breathing : pernafasan spontan, RR : 26x/menit, irama teratur,
tidak menggunakan otot pernapasan.
c. Circulation : Cyanosis dan diaphoresis tidak ada, mukosa bibir
kering, turgor tidak elastis, akral dingin, suhu 38,1°C,
nadi cepat dan kuat, frekuensi 110x/m, CRT <3 detik
Konjungtiva tidak anemis.
d. Disability and Drug : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15, tampak
lemah dan rewel. Pengobatan sebelumnya ke klinik
diberi obat Zinc sirup 1x1cth
e. Exsposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan

Pemeriksaan TTV, Anamnesis pasien, pemasangan infus, pemberian obat.

3. Evaluasi hasil tindakan

S : ibu pasien mengatakan anaknya BAB Cair sejak 3 hari frekuensi >7x per
hari, muntah 3x. Demam sejak 3 hari
O : kesadaran composmentis, pasien tampak rewel N: 110x/m RR: 26x/m T:
38,1°C CRT <3 detik cyanosis dan diaphoresis (-)
A: Pasien dicurigai Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
P: Pasien sementara di ruang UGD, diobservasi dan dianamnesis

4. Diagnosa keperawatan :
- ketidakseimbangan Elektrolit
- hipertermia

5. Pengkajian sekunder
a. Data subyektif :
- Riwayat Penyakit
 Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Medikasi : Tidak ada minum obat sebelumnya
b. Data Obyektif
Kepala : Simetris
Wajah : Tidak sianosis
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis
Telinga : simetris
Bibir : kering
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris dan tidak ada jejas
Ekstremitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
Ekstremitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin

7. Diagnosa keperawatan
- Ketidakseimbangan Elektrolit
- Hipertermi

8. Prinsip-prinsip tindakan
- Pemeriksaan TTV (untuk mengetahui keadaan umum pasien)
- Anamnesis pasien (untuk mengetahui riwayat penyakit pasien
sebelumnya)

Kolaborasi
- Pemeberian cairan infus RL, pemberian obat oral dan injeksi, pemeriksaan
laboratorium

9. Monitor klien
- Anamnesis pasien, Monitor TTV, monitor ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit

10. Evaluasi diri

- Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik
- Komunikasi terapeutik dengan klien dan teman sejawat
- Perhatikan APD
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat
- Mampu mengetahui tanda-tanda kekurangan cairan dan elektrolit