ANALISA SINTESA PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Nama Mahasiswa : Lisa Mandasari, S.Kep

NIM : 113063J122049
Tanggal : 19 Oktober 2016
Ruang : IGD RSUD Jaraga Sasameh Buntok

1. Identitas Klien:
2. Diagnosa Medis :
3. Diagnosa Keperawatan :
4. Tindakan keperawatan dan rasional : pengukuran tekanan darah
5. Data:
IGD
Seorang laki-laki berusia 41 tahun diantar ke IGD setelah mengalami muntah darah
kurang lebih 1 gelas. Hasil pengkajian pasien mengeluh mual dan muntah darah serta
mengalami nyeri perut. Perut pasien tampak kembung dan membesar, badan terasa
hangat, tampak kuning. Pasien mengatakan sulit tidur karena perut yang nyeri dan
kembung. TD 84/53 mmHg, frekuensi nadi 111x/menit, frekuensi nafas 18 x/menit,
SPO2 99%, CRT < 2 detik.

ICU
Seorang perempuan berusia 33 tahun dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran.
Hasil pemeriksaan GCS E2V2M3, tekanan darah 85/43 mmHg, frekuensi nadi 136
x/menit, frekuensi nafas 33 x/menit, suhu 360C. Hasil pemeriksaan laboratorium GDS
410 mg/dl, pH =7,170, HCO3 = 7,2, pCO2 =20,2, leukosit 14.900/ul. Pasien menderita
diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu.
6. Prosedur tindakan keperawatan :
a. Identifikasi pasien dan riwayat kesehatan
Rasional : memvalidasi identitas dan kondisi/keadaan pasien
b. Menyiapkan alat dan bahan
Rasional : memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan
c. Universal pre caution: mencuci tangan 6 langkah benar
Rasional : menerapkan upaya dalam pencegahan dan penhendalian infeksi
d. Melakukan interaksi terapeutik (memperkenalkan diri menjelaskan tujuan dan
prosedur dengan jelas)
Rasional : membina hubungan saling percara antar pasien dan petugas
e. Validasi pasien dengan menanyakan nama lengkap, tanggal lahir dan cek pada
gelang identitas
Rasional : mencegah terjadinya kesalahan identitas pada setiap pasien
f. Mempersiapkan lingkungan: suhu nyaman, mengontrol pencahayaan, menutup
pintu dan gorden
Rasional : menciptakan rasa nyaman pada pasien, mengalihkan perhatian dan
menjaga privasi pasien
g. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dan memberikan kesempatan
kepada pasien untuk bertanya
Rasional : memastikan kesediaan pasien sebelum tindakan keperawatan
h. Posisikan klien dalam keadaan duduk atau berbaring
Rasional : memudahkan melakukan tindakan
i. Luruskan tangan klien sejajar jantung
Rasional : agar aliran darah ke vena maksimal
j. Palpasi arteri brachialis, kemudian pasang manset (±5 cm) di atas arteri brachialis
Rasional : tempat peletakan manset
k. Tutup kunci pompa manset
Rasional : mencegah udara keliar saat pemompaan
l. Palpasi arteri radialis, pompa manset sampai arteri radialis teraba, naikkan 30
mmHg
Rasional : untuk menentukan hasil tekanan darah yang benar-benar akurat
m. Letakkan stetoskop pada arteri brachialis
Rasional : mendengarkan bunyi dug dengan seksama untuk menentukan sistole
dan diastole
n. Buka pompa sambil di turunkan 2-3 mmHg/detik
Rasional : mengeluarkan udara pada manset penahan secara perlahan
o. Auskultasi sistole dan diastole secara seksama
Rasional : menghindari kesalahan interpretasi
p. Buka pompa manset hingga udara keluar dengan habis
Rasional: melonggarkan cengkraman manset
q. Lepaskan maset
 Rasional : tindakan telah selesai dilakukan

r. Berpamitan dengan pasien dan melakukan kontrak selanjutnya

Rasional : menginformasikan rencana tindakan lanjutan untuk pasien
s. Mencuci tangan 6 langkah benar
Rasional : menerapkan uoaya dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Tujuan tindakan
Untuk mengetahui tenana darah klien serta bertujuan untuk mendeteksi atau
mendiagnosis masalah kesehatan sejak dini.
8. Analisa sistesa tindakan keperawatan b/d diagnosa keperawatan
Peningkatan asam lambung

Nyeri pada ulu hati

Peningkatan tanda-tanda vital (Tekanan darah)

diukur dengan melakukan pengukuran tekanan darah

9. Efek yang timbul dari tindakan keperawatan dan cara pencegahannya

a. Memasang manset terlalu kencang dan lama dapat mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah, pencegahan yaitu dengan memasang manset jangan terlalu
kencang dan melakukan pemompaan dengan hati-hati.
b. Salah interpretasi hasil yang dapat mengakibatkan salahnya tindakan yang di
berikan pencegahan yaitu dengan mendengarkan secara seksama bunyi “dug”.

10. Evaluasi
a. Dokumentasikan hasil pemeriksaan untuk kepentingan perawatan dan diagnosa
b. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan yang akan di berikan selanjutnya

11. Daftar Pustaka

Rosdahl, Caroline Bunker & Mary T. Kowalski. (2012). Buku Ajar Keperawatan Dasar, Vol.4, Ed.10. Jakarta
EGC
Potter & Perry. (2016). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC.