ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL KLIEN DI RUANG POLI UMUM

PUSKESMAS KALAHIEN

OLEH
DESIATI MAHARANI S.Kep
NIM 113063J120015

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2020
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial Klien : Ny. I.Y

Diagnosa Medis : Gastroenteritis (GEA) + Faringitis
No. RM : 18xx

A. Diagnosa Keperawatan :
Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi diusus. Menurut
WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari.
Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu
keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus. Menurut Suradi &
Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya
kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.
Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal
yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai
atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses
inflamasi pada lambung atau usus.

B. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Pemeriksaan tanda-tanda vital ( TTV )
C. Prinsip – prinsip tindakan dan rasional :
Vital sign atau tanda-tanda vital adalah ukuran statistik berbagai fisiologis
yang digunakan untuk membantu menentukan status kesehatan seseorang,
terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau memiliki faktor-
faktor resiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai respon terhadap
intervensi. Tanda vital juga berguna untuk menentukan dosis yang adekuat
bagi tindakan fisioterapi, khususnya exercise. Tanda vital meliputi: Tekanan
darah, suhu tubuh, denyut nadi, dan Frekuensi Pernapasan.
Pemeriksaan tanda vital merupakan pengukuran tanda-tanda fungsi vital
tubuh yang paling dasar. Tanda-tanda vital berguna dalam mendeteksi atau
pemantauan masalah medis, yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien.
Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan
Tekanan Darah.
1. Tujuan
 Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu
tubuh.
 Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
 Menilai kemampuan kardiovaskuler
 Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
 Menilai kemampuan fungsi pernapasan
 Mengetahui nilai tekanan darah.

2. Prosedur kerja
Prosedur Tindakan
1. Mengetahui nilai tekanan darah
Persiapan alat :
a. Sfigmamometer (tensimeter) yang terdiri dari:
1) manometer air raksa + ktep penutup dan pembuka
2) manset udara
3) slang karet
4) pompa udara dari karet dan sekrup pembuka dan penutup.
b. Stetoskop
c. Buku catatan tanda vital
d. Pena
Prosedur Kerja
a. Jelaskan prosedur pada klien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi klien
d. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
e. Lengan baju dibuka.
 f. Pasang manset pada lengan kanan / kiri atas sekitar 3 cm diatas
fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun longgar)
g. Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra / sinistra.
h. pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak
teraba.
i. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmhg lebih tinggi dari
titik radialis tidak teraba.
j. Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi brakhialis dan
kempeskan balon udara manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam
k. Catat mmhg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba
kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.
l. Catat hasil
m. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
2. Pengukur Suhu
Persiapan alat
a. Thermometer
b. Tiga buah botol
1) botol pertama berisi larutan sabun
2) botol kedua berisi larutan desinfektan
3) botol ketiga berisi air bersih
c. Bengkok
d. Kertas 1 tisu
e. Buku catatan suhu
f. Sarung tangan (apabila diperlukan)
Prosedur kerja (pemeriksaan suhu aksila)
a. Jelas prosedur pada klien
b. Cuci tangan
c. Gunakan sarung tangan
d. Atur posisi klien
 e. Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan
menggunakan tisu.
f. Turunkan thermometer dibawah suhu 34˚ - 35˚c.
g. Letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan klien fleksi di
atas dada.
h. Setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan dibaca hasilnya.
i. Catat hasil.
j. Bersihkan thermometer dengan kertas tisu.
k. Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan
keringkan.
l. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
3. Pernapasan (Pemeriksaan Pernapasan)
Persiapan alat
a. Arloji (jam) atau stop watch.
b. Buku catatan.
c. Pena.
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur pada klien
b. Cuci tangan.
c. Atur posisi pasien.
d. Hitung frekuensi dan irama pernapasan.
e. Catat hasil.
f. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
4. Denyut nadi (pemeriksaan denyut nadi)
Persiapan Alat
a. Arloji atau stopwatch
b. Buku catatan
c. Pena
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur pada klien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi klien
 d. Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh
e. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
f. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari telunjuk,
jari tengah dan jari manis. Tentukan frekuensinya permenit dan
keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.
g. Catat hasil
h. Cuci tangan setelah dilakukan.
D. Analisa tindakan keperawatan
Vital sign terdiri dari tekanan darah, pulse, laju respirasi, dan suhu tubuh.
Terdapat dua keuntungan dari pengukuran vital sign selama pemeriksaan
awal. Pertama, penentuan nilai dasar normal dapat memastikan perbandingan
standar saat kegawatdaruratan terjadi selama perawatan. Manfaat kedua
adalah untuk mengidentifikasi abnormalitas baik yang sudah terdiagnosis
maupun yang belum terdiagnosis. Sebagai contoh, pasien dengan hipertensi
parah yang tidak terkontrol yang tidak teridentifikasi dan tidak mendapat
manajemen yang baik akan sangat berbahaya. Tujuan dari pemeriksaan ini
untuk mendeteksi jika terdapat temuan abnormalitas yang signifikan, pasien
harus dirujuk untuk evaluasi lebih lanjut

E. Resiko yang dapat terjadi

Bahaya :
1. Pemasangan Manset yang terlalu kencang dapat membuat klien tidak
nyaman dan tangan menjadi kram
2. Dapat menyebabkan penularan dan infeksi/mikroorganisme.
3. Klien tidak kooperatif sehingga tindakan yang dilaksanakan kurang
baik dan efektif, pecahnya pembuluh darah karena tekanan dari
pompa, termometer rusak sehingga melukai pasien
Pencegahan :
1. Utamakan kenyamanan klien saat melakukan tindakan
2. Bersihkan setelah melakukan tindakan.
F. Hasil yang di dapat dan maknanya :
Hasil :
 Respirasi : 24 x / menit
  Suhu : 38,7 °C
 Nadi : 72 x / menit
 TD : 140/60 mmhg
Makna :
Suhu tubuh 38,7 °C diatas normal
G. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah/diagnosa tersebut
Mandiri :
 Pantau tanda-tanda vital
 Anjurkan untuk banyak minum
 Anjurkan mengurangi konsumsi buah dan sayur
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat antipyretik
 Kolaborasi pemberian obat anti diare

H. Evaluasi diri
Pemeriksaan Tanda – tanda vital sudah berjalan dengan baik dan sesuai
dengan prosedur yang telah di tetapkan, komunikasi terapeutik lebih di
tingkatkan lagi saat melakukan pemeriksaan vital sign pada klien.
I. Daftar Referensi
- Guyton,Arthur C dan Hall, John E.2007.Buku ajar Fisiologi Kedokteran.
EGC: Jakarta
- Ganong, WF .2005. Review of Medical Physiology. 22nd Edtion.,
Appleton & Lange A Simon & Schuster Co., Los Altos, California.
- Guyton AC, and JE Hall. 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th
Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
- Suryanah, 2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta.