RINCIAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. ETW

Tanggal Lahir : 23 Oktober 1989
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa Beji, RT 04 RW 01, Kecamatan Kedung
Banteng, Kabupaten Banyumas
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Cleaning Service
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 13 Maret 2018

B. Anamnesis

1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada salah satu keluarga pasien
yang dilakukan di Bangsal Bima RSUD Banyumas pada Selasa, 13 Maret
2018 dengan identitas narasumber:
Nama : Tn. S
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Beji, RT 04 RW 01, Kecamatan Kedung
Banteng, Kabupaten Banyumas
Hubungan : Ayah Kandung
 2

Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:

a. Keluhan Utama
Pasien mudah marah dan mengamuk.
b. Keluhan Tambahan
Keluhan tambahan pada pasien, yaitu:
1) Sulit tidur
2) Jalan Mondar-mandir
3) Melamun
4) Menangis
5) Sering Menyendiri
6) Terlihat Bingung
7) Pandangan Kosong
8) Berbicara Sendiri
9) Sering Merasa Curiga
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas diantar oleh keluarganya
pada Selasa, 13 Maret 2018. Pasien dibawa ke IGD karena sering
marah dan mengamuk. Selain itu, pasien juga sulit tidur, jalan
mondar-mandir, berbicara sendiri, melamun, menangis, sering
menyendiri, sering merasa curiga, terlihat bingung, dan pandangan
kosong. Menurut Ayahnya, perubahan tingkah laku muncul sejak 1
bulan sebelum masuk RS.
Pasien merupakan seorang Ibu dari dua orang anak. Anak pasien
berusia 6 tahun dan 1 tahun. Pasien pernah bercerita kepada keluarga
bahwa anak pertama pasien tahun ini akan masuk ke jenjang
pendidikan TK namun, pasien belum memiliki surat-surat keluarga
seperti KK dan akte kelahiran yang merupakan salah satu syarat
pedaftaran sekolah. Pasien sudah meminta suaminya untuk membuat
surat-surat tersebut namun suaminya seperti menolak permintaan
pasien. Pasien menganggap bahwa suaminya menyimpan rahasia
karena jarang pulang dan tampak acuh terhadap keluarganya. Ayah
 3

pasien mengatakan bahwa sang menantu memang kurang

bertanggung jawab terhadap keluarganya.
Pasien sebelumnya tinggal di Jakarta bersama suami dan kedua
anaknya. Namun, 1 bulan terakhir pasien mengetahui bahwa ternyata
suaminya menjalin hubungan dengan wanita lain. Setelah mengetahui
hal tersebut pasien merasa sangat marah dan terpukul. Ayah pasien
mengatakan bahwa pasien sempat seperti kesurupan dan mengamuk.
Pasien juga terkadang terlihat berbicara sendiri, menyendiri, murung,
menangis, dan sulit makan. Karena emosinya tidak stabil dan seperti
kesurupan, pasien dibawa ke salah satu pondok pesantren di Jakarta
untuk di rukhyah. Di pondok pesantren tersebut pasien di borgol dan
di rawat selama 10 hari.
Setelah pasien dianggap cukup tenang, pasien di jemput oleh
keluarga untuk pulang ke Banyumas. Di saat perjalanan pulang naik
bus pasien tampak kebingungan dan sesekali ingin kabur dan turun
dari bus. Pasien juga tampak gelisah dan menatap seperti melotot.
Di Banyumas pasien tinggal bersama kedua orang tua, kedua
anak, dan ketiga adiknya. Selama di rumah pasien sering marah dan
mengamuk apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan
keinginannya. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien pernah sampai
menampar anaknya saat anaknya sedang minum kopi. Kedua anak
pasien pun tampak ketakutan terhadap perilaku pasien. Pasien sering
tampak seperti kesurupan. Pasien sering tiba-tiba terbangun dari tidur
dan berjalan pergi. Pasien juga menjadi mudah tersinggung dan tidak
suka apabila ada yang mengobrol di hadapan pasien. Menurut
keluarga, saat di rumah pasien masih sering menyendiri, melamun,
sesekali menangis, dan pernah mengancam untuk bunuh diri.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah memiliki riwayat gangguan psikiatri.
2) Riwayat Medis Umum
a) Riwayat mengalami kejang disangkal.
 4

b) Riwayat mengalami trauma pada kepala disangkal.

c) Riwayat mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat adiktif
disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien pernah mengalami keluhan yang sama.
f. Silsilah Keluarga

Keterangan:

g. Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1) Faktor Organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada diri pasien.
2) Faktor Predisposisi
a) Sosioekonomi
 5

Kehidupan keluarga pasien termasuk dalam status

ekonomi menengah ke bawah.
b) Kepribadian Tertutup
Pasien merupakan orang yang tertutup dan jarang
menceritakan masalahnya kepada orang lain.
3) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus
timbulnya gejala pada pasien karena masalah keluarga yaitu
suami pasien diketahui menjalin hubungan dengan wanita lain.
h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan oleh seorang Ibu G1P0A0 usia 26 tahun,
hamil aterm, dan dikehendaki. Riwayat kondisi ibu selama
mengandung tidak diketahui. Proses kelahiran normal di rumah
dengan dibantu oleh dukun. Pasien lahir langsung menangis.
2) Riwayat Perkembangan Awal
a) Kesehatan Umum : Tidak Terdapat Kelainan
b) Kesehatan Masa Anak-anak : Tidak Terdapat Kelainan
c) Umur waktu
(1) Tengkurap : Tidak Diketahui Narasumber
(2) Duduk : Tidak Diketahui Narasumber
(3) Berjalan : Tidak Diketahui Narasumber
(4) Bicara belum lengkap : Tidak Diketahui Narasumber
(5) Bicara lengkap : Tidak Diketahui Narasumber
d) Gejala Gangguan pada Masa Kanak-kanak: Tidak Ada
3) Latar Belakang Perkembangan Mental
Pasien tidak memiliki kelainan dalam perkembangan
mentalnya.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Narasumber tidak memiliki informasi mengenai
perkembangan seksual pasien.
5) Perkembangan jiwa
 6

Pasien jarang bercerita kepada keluarga apabila terdapat

masalah dan cenderung menyimpannya sendiri.
6) Riwayat Pendidikan
a) Umur Mulai Masuk Sekolah : 6 Tahun
b) Umur Berhenti Sekolah : 15 Tahun
c) Pendidikan Terakhir
(1) Formal : SMP
(2) Nonformal :-
d) Kemampuan Khusus :-
e) Kecerdasan : Cukup
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang cleaning service di salah satu toko
di daerah Cengkareng, saat ini pasien tidak bekerja sejak sekitar
2 bulan yang lalu.
8) Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
9) Hubungan sosial
a) Dalam Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang kurang dekat dengan
keluarganya karena cenderung tertutup. Pasien jarang
menceritakan masalahnya kepada keluarganya.
b) Dengan Teman
Hubungan pasien dengan teman dan tetangga cukup
baik, namun pasien jarang bersosialisasi.
c) Sikap Keluarga Terhadap Penderita
Keluarga cukup peduli terhadap kondisi pasien.
2. Autoanamnesis
Pasien mengaku kadang mendengar bisikan-bisikan. Bisikan yang di
dengar sering mempengaruhinya untuk pergi dari rumah. Pasien terkadang
merasa pikiranya kosong dan tidak sadar saat marah . Pasien sering curiga
bahwa orang-orang yang mengobrol di dekatnya sedang membicarakan
 7

dirinya. Pasien merasa dirinya sudah sembuh dan tidak ingin di rawat di
RS.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 108 kali/menit
c. Respirasi : 20 kali/menit
d. Suhu : 36,7o C
4. Berat Badan : 48 Kg
5. Tinggi Badan : 155 Cm
6. Kepala : Mesosefal
7. Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,
Pupil Bulat Isokor 3/3 mm, Refleks Pupil
+/+ Normal
8. Hidung : Discharge -, Deviasi Septum -
9. Mulut : Mukosa Basah -, Sianosis -
10. Telinga : Kelainan Bentuk dan Ukuran -/-,
Discharge -/-
11. Leher : Deviasi Trakea –
12. Paru
a. Inspeksi : Jejas -, Simetris Kanan-Kiri
b. Palpasi : Vocal Fremitus Simetris Kanan-Kiri
c. Perkusi : Sonor di Seluruh Lapang Paru
d. Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler +/+, Tidak Ada
Suara Tambahan
13. Jantung
a. Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
b. Palpasi : Ictus Cordis Tidak Kuat Angkat, Teraba di
SIC V LMCS
 8

c. Perkusi : Batas Kiri Atas SIC II LPSS, Batas Kiri

Bawah SIC V LMCS, Batas Kanan Atas
SIC II LPSD, dan Batas Kanan Bawah SIC
IV LPSD
d. Auskultasi : S1 > S2 Reguler, Murmur -, Gallop –
14. Abdomen
a. Inspeksi : Datar
b. Auskultasi : Bising Usus + Normal
c. Perkusi : Timpani Seluruh Lapang Abdomen
d. Palpasi : Nyeri Tekan -, Teraba Massa -,
Pembesaran Hepar dan Lien -/
15. Ekstremitas : Akral Hangat +/+/+/+, Edema -/-/-/-

D. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tampak Sakit Jiwa

2. Kesadaran : Compos Mentis/Berubah
3. Orientasi
a. Orang : Baik
b. Waktu : Baik
c. Tempat : Baik
d. Situasi : Baik
4. Sikap : Tidak Kooperatif
5. Tingkah Laku : Hipoaktif
6. Proses Pikir
a. Bentuk Pikir : Non Realistik
b. Isi Pikir : Waham Bizzare (Delusion of Influence),
Miskin Isi Pikir
c. Progesi Pikir : Remming
7. Persepsi : Halusinasi Auditorik
8. Roman Muka : Hipomimik
9. Mood : Anhedonia
10. Afek : Terbatas
 9

11. Perhatian : Mudah Ditarik Sulit Dicantum

12. Hubungan Jiwa : Sukar
13. Insight : Derajat 2

E. Sindrom

1. Sindrom Skizofrenia : Halusinasi Auditorik, Waham Bizzare

(Delusion of Influence), dan Deteorisasi
2. Sindrom Depresif : Anhedonia, Remming, Penurunan Aktivitas
Fisik, Sulit Tidur, Ide Bunuh Diri

F. Diagnosis Banding

1. Skizoafektif Tipe Depresif

2. Skizofrenia Tak Terinci
3. Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

G. Diagnosis Multiaksial

Axis I : Skizoafektif Tipe Depresif

Axis II : Tidak Ada Diagnosis
Axis III : Tidak Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah Keluarga
Axis V : Global Assement of Functioning Scale 40-31 (Beberapa
Disabilitas dalam Hubungan dengan Realita dan
Komunikasi, Disabilitas Berat dalam Beberapa Fungsi)

H. Penatalaksanaan

1. Rawat Inap di Rumah sakit

2. Farmakologi (Psikofarmaka)
Pasien ini dapat diberikan obat antipsikotik, yaitu Risperidon dengan
cara pemberian peroral sebanyak 2 kali sehari dengan dosis 2 mg sekali
minum dan obat antikolinergik, yaitu Triheksifenidil dengan cara
pemberian peroral sebanyak 3 kali sehari dengan dosis 20 mg sekali
minum. Obat mood stabilizer diberikan depakote sebanyak 2 kali sehari
 10

dengan dosis 250 mg sekali minum. Alprazolam diberikan karena pasien

sulit tidur yaitu 1 kali sehari saat malam hari dengan dosis 0.25 sekali
minum.
3. Nonfarmakologi (Psikoterapi)
a. Psikoterapi Edukatif
1) Terhadap Pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, faktor pencetus, keadaannya sekarang, dan rencana
terapi.
2) Terhadap Keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita pasien, faktor pencetus,
keadaan pasien sekarang, dan rencana terapi.
b) Meminta bantuan keluarga pasien untuk selalu mendukung
proses pengobatan, mengontrol minum obat (minum obat
sesuai anjuran dan tidak menghentikan minum obat tanpa
seizin dokter), mendampingi pasien, dan menjaga kestabilan
emosi pasien.
b. Psikoterapi Suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi beban pikiran yang
selama ini dianggap masalah.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi.
c. Sosioterapi
1) Memotivasi pasien bahwa dirinya bisa membaik.
2) Manipulasi lingkungan sosial pasien dengan cara keluarga atau
teman dekat membantu memberikan penjelasan kepada
 11

lingkungan yang tinggal di sekitar rumah pasien atau lingkungan

sekolah untuk tidak menganggap pasien sebagai orang sakit jiwa
atau tidak dikucilkan.
3) Memberi penjelasan kepada para tetangga untuk tidak
memberikan tekanan. Hal ini diharapkan dapat membantu
kesembuhan pasien dan mencegah terjadinya kekambuhan.

J. Prognosis

1. Premorbid
Faktor yang Mempengaruhi Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Ada Baik
Pola Asuh Keluarga Kurang Buruk
Kecenderungan Kepribadian Tertutup Buruk
Premorbid
Stressor Psikososial Ada Baik
Sosial Ekonomi Menengah ke Bawah Buruk
Riwayat Penyakit yang Sama Ada Buruk
2. Morbid
Faktor yang Mempengaruhi Prognosis
Onset Usia Muda Buruk
Jenis Penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan Penyakit Akut Baik
Kelainan Organik Tidak Ada Baik
Respon Terapi Baik Baik

Kesimpulan:
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam