I.

DESKRIPSI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. EH
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 Tahun
Alamat : Dusun Tambaksari RT 04 RW 01 Desa
Tambaksari Kec. Tambaksari Kab. Ciamis
Nomor Rekam Medis : 02062438
Tanggal Masuk : 28 Juli 2018
Tanggal Operasi : 29 Juli 2018

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
2. Keluhan Tambahan
Kelemahan Anggota Gerak Sebelah Kiri, Merot, dan Pelo
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang (28 Juli 2018/22.50 WIB) rujukan dari RSUD
Ciamis dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Kesadaran pasien
mengalami penurunan sejak sore hari. Menurut keluarga pasien, sekitar
5 hari yang lalu pasien sempat mengeluhkan pusing hingga terjatuh di
kamar mandi. Sejak saat itu pasien mengeluhkan kelemahan pada
anggota gerak sebelah kirinya, wajah tampak merot, dan berbicara
menjadi pelo. Keluarga pasien menyangkal adanya keluhan muntah
dan kejang serta memiliki riwayat trauma kepala pada pasien. Pasien
diketahui memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan tidak rutin minum
obat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Alergi (-) d. Ginjal (-)
b. Asma (-) e. Hipertensi (+)
c. Diabetes Melitus (-) f. Jantung (-)
 2

g. Liver (-) i. Operasi (-)

h. Lambung (-) j. Trauma (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Alergi (-) e. Hipertensi (-)
b. Asma (-) f. Jantung (-)
c. Diabetes Melitus (-) g. Liver (-)
d. Ginjal (-) h. Lambung (-)
 6. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama suami serta anak
pertamanya yang sudah berkeluarga. Pasien telah menggunakan
asuransi kesehatan, yaitu BPJS dengan jenis non-PBI dan mengambil
kelas 1.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : E2V2M5
Tanda Vital : a. Tekanan Darah: 174/88 mmHg
b. Nadi: 78 kali/menit
c. Laju Pernapasan: 22 kali/menit
d. Suhu: 36,5o C
Antropometri : a. Berat Badan: 43 kg
b. Tinggi Badan: 155 cm
c. Indeks Massa Tubuh: 17,9 kg/m2
Jalan Napas : Bebas (+), Buka Mulut (Sulit Dinilai), Skor Mallampati
(Sulit Dinilai), TMD 5-6 cm, Gigi [Tanggal (+), Palsu
(-), Goyang (-)], Massa [Jalan Napas (-), Leher (-)]
Kepala : Normosefal, Rambut Hitam, Tipis, dan Distribusi
Merata, Jejas (-)
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks
Cahaya (+/+) Normal, Pupil Bulat Isokor 3/3 mm
Hidung : Simetris, Deviasi Septum (-), Sekret (-)
Telinga : Bentuk Daun Telinga Normal, Sekret (-)
Mulut : Mukosa Bibir dan Mulut Basah, Sianosis (-)
Leher : Simetris, Trakea di Tengah, Pembesaran Kelenjar Getah
Bening (-), Kaku Kuduk (-)
Thoraks : Bentuk Normal, Simetris Statis & Dinamis, Retraksi
(-/-)
Paru : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki Basah Kasar dan
Halus (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi Jantung I > II Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, Bising Usus (+) Normal, Timpani, Nyeri Tekan
(-), Pembesaran Hepar & Lien (-)
Ekstremitas : Akral Hangat (-/-/-/-), Edema (-/-/-/-), Turgor Kulit < 2
Detik

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah (RSUD Margono Soekarjo - 28 Juli 2018)

Parameter Hasil Parameter Hasil

Hemoglobin 12,2 Ureum 29,7
Leukosit 11.150 ↑ Kreatinin 0,5 ↓
Hematokrit 36 Natrium 129 ↓
Eritrosit 4,7 Kalium 3,3 ↓
Trombosit 222.500 Klorida 87 ↓
Glukosa Sewaktu 133
2. Pemeriksaan Foto Thoraks (RSUD Ciamis - 28 Juli 2018)

3. Pemeriksaan CT-scan Kepala (RSUD Ciamis - 28 Juli 2018)

E. Diagnosis

1. Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral di Ganglia Basalis

Dekstra dengan Perdarahan Intraventrikel Dekstra)
2. Hipertensi Derajat II

G. Penatalaksanaan

1. Terapi IGD
a. O2 NRM 10 lpm
b. Inj. RA 20 tpm
c. Inj. Seftriakson 2 x 1 gr
d. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
e. Inf. Manitol 4 x 125 cc
f. Pasang NGT dan Kateter Urin
 g. Konsultasi ke Bagian Saraf
2. Terapi Bagian Saraf
a. Ditambahkan Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
b. Konsultasi ke Bagian Bedah Saraf
3. Terapi Bagian Bedah Saraf
Operesi Kraniektomi Dekompresi Darurat

H. Operasi

1. Tindakan : Kraniektomi Dekompresi

2. Status ASA : III E

I. Teknik Anestesi

1. Jenis : Anestesi Umum

2. Pramedikasi : Ondansetron 4 mg
3. Preemptive Analgesia : Fentanil 100 µg
4. Induksi : Propofol 80 mg
5. Relaksan : Rokuronium 30 mg
6. Maintenance : Isofluran
7. Intubasi : Endotracheal Tube Jenis Kinking No. 6,5

J. Pemantauan Selama Operasi

1. Kondisi Praanestesi : a. Kesadaran: E2V2M5

b. Tekanan Darah: 180/100 mmHg
c. Denyut Nadi: 72 kali/menit
d. Laju Pernapasan: 20 kali/menit
e. Suhu: 36o C
2. Mulai Anestesi : 12.20 WIB
3. Selesai Anestesi : 17.20 WIB

4. Evaluasi Tekanan Darah, Denyut Nadi, dan Saturasi Oksigen

 Waktu Tekanan Denyut Nadi
SpO2 (%)
(WIB) Darah (mmHg) (kali/menit)
12.20 180/100 80 100
12.35 110/60 78 100
12.50 110/60 72 100
13.05 110/70 80 100
13.20 120/40 86 100
13.35 130/60 78 100
13.50 130/70 72 100
14.05 100/70 80 100
14.20 100/60 82 100
14.35 100/60 82 100
14.50 120/70 82 100
15.05 130/80 80 100
15.20 130/80 78 100
15.35 130/70 80 100
15.50 120/60 80 100
16.05 110/70 86 100
16.20 130/80 78 100
16.35 130/90 72 100
16.50 140/90 80 100
17.05 140/90 76 100
17.20 140/90 72 100
5. Obat yang Masuk : a. Ondansetron 4 mg
b. Fentanil 100 µg
c. Propofol 80 mg
d. Rokuronium 30 mg
6. Cairan yang Masuk : a. NaCl 0,9% (1.500 cc)
b. HES (500 cc)
7. Perdarahan : 600 cc
8. Pengeluaran Urin : 400 cc

9. Kebutuhan Cairan
Maintenance (M) : 2 cc/kgBB/jam
2 cc x 43 Kg = 86 cc/jam
Stres Operasi (SO) : 8 cc/kgBB/jam (Operasi Berat)
 8 cc x 43 Kg = 344 cc/jam
Pengganti Puasa (PP) : Lama Puasa (Jam) x M
3 x 86 cc = 258 cc
Estimated Blood Volume: 65 x BB (Perempuan)
(EBV) 65 x 43 kg = 2.795 cc
Input Cairan Durante Operasi
1
Jam I : M + SO + PP
2
86 + 344 + 129 = 559 cc
1
Jam II : M + SO + PP
4
86 + 344 + 64,5 = 494,5 cc
Jam III : Jam II = 494,5 cc
Jam IV : M + SO
86 + 344 = 430 cc
1
30 Menit : Jam I = 279,5 cc
2
1
30 Menit : Jam I = 279,5 cc
2
Output Cairan Durante Operasi
Jumlah Perdarahan : 600 cc (21,5% dari EBV)
Urin Output : 400 cc
IWL : 10-15 cc/kgBB/hari
13 cc = 559 cc/hari
559 cc : 24 jam = 23,3 cc/jam
23,3 cc/jam x 5 jam = 116,5 cc
Total Output Cairan : 600 + 400 + 116,5 = 1.116,5 cc
Keseimbangan Cairan Durante Operasi
Input Cairan = 2.000 cc Output Cairan = 3.653,5 cc
Balance Cairan = -1.653,5 cc

K. Follow Up Pascaoperasi

Senin, 30 Juli 2018 14.00 WIB - ICU

Subjektif : Nyeri di Daerah Luka Bekas Operasi dan Pusing
Objektif : 1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : E3V4M5
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 180/80 mmHg
Denyut Nadi : 88 kali/menit
Laju Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,7o C
4. Pemeriksaan Darah (29 Juli 2018)
Hemoglobin : 10,3 ↓
Leukosit : 12.460 ↑
Hematokrit : 31 L ↓
Eritrosit : 3,6 L ↓
Trombosit : 171.000
Glukosa Sewaktu : 123
Ureum : 29,3
Kreatinin : 0,55
Albumin : 2,78 ↓
Natrium : 139
Kalium : 3,9
Klorida : 108
Assessment : Pascakraniektomi Dekompresi Atas Indikasi Stroke
Hemoragik (Perdarahan Intraserebral di Ganglia Basalis
Dekstra dengan Perdarahan Intraventrikel Dekstra)
Oleh Karena Hipertensi
Plan : 1. IVFD NaCl 0,9% 1.500 cc/24 jam
2. Inj. Seftriakson 2 x 1 gr
3. Inj. Ketorolak 3 x 30 mg
4. Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
5. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
6. Inf. Manitol 4 x 150 cc
7. Konsultasi ke Bagian Jantung