FORM DATA PELANGGA

ID Paket :
Contact Person Barang
Nama Instansi / Kementerian :
Nama Satuan Kerja :
Kode Pos Kantor :
No. Telp Kantor :
No. Fax Kantor :
Alamat Satuan Kerja :
Alamat Satuan
Kecamatan :
Kerja
Kelurahan :
Nama Contact Person :
Contact Person :
No. HP Contact Person
yang dihubungi
Email Contact Person :
Contact Person Dokumen / A
Contact Person Admin PPK :
No. HP Contact Person Admin PPK :
Contact Person :
Email Admin PPK
Admin
:
Alamat Pengiriman Dokumen

Contact Person Keuanga

Contact Person Keuangan :
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan :
Keuangan
Email Keuangan :
Bukti Potong Pajak
Contact Person Perpajakan :
Contact Person
No. HP Contact Person Perpajakan :
Perpajakan
Email Perpajakan :
NPWP
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja :
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja :
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja :

Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima :

dari……...)
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi :
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) :
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) :
:
:
:
:
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan :
Bapak/Ibu :

Dokumen SSP menggunakan e-billing?

:
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
:
Mengetahui, Mengetahui, Men

() ( Donny Panjaitan ) (
Sales Account Manager Fina
 FORM DATA PELANGGAN

Tanggal Buat Form Data Pelanggan : 25/05/2018

Contact Person Barang
Pemerintah Kabupaten Gayo Lues
Dinas Kependudukan Pencatatan Sipil
24653

Jln.Kol.Muhammaddin No.338 B
Blangkejeren
-
Suryadi, ST
081560553722
Suryabour@gmail.com
Contact Person Dokumen / Admin
Syamsinar
085260688028
syamsinarcapil@gmail.com

syamsinarcapil@gmail.com

Contact Person Keuangan

Rosa Novita
082272802264

Bukti Potong Pajak

Rosa Novita
082272802264
-
NPWP
00.689.2-105.000
Dinas Kependudukan Pencatatan Sipil
Jln.Kol.Muhammaddin No.338 B

Dinas Penduduk dan pencatatan

Drs. Selamat
APBD
1. Ramli Langsa
2. Alimin
3. Syarifah Abd Rasad
4
5
Ya ( √ ) Tidak ( )

Ya (√ ) Tidak ( )
Alamat email penerima SSP e-billing xxx@gmail.com
Ayooklik ( ) Customer ()
 Mengetahui, Mengetahui,

( ) ( )
Finance AR General Manager