RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Jln K.H. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta 55122

Telp (0274) 512653 Fax (0274) 566129
Email :pkujogja@yahoo.co.id

KONSULTASI OBAT
Tgl Konseling : Apoteker :

IDENTITAS PASIEN PATIENT HISTORY

Nama/No RM: Riwayat penyakit: -

Alamat: Riwayat alergi: -

Nomor telephone/HP: Riwayat pengobatan:- -

Umur: th L/P

Pasien lama/baru*)

Obat baru/refill*)

Drug related problem:

Obat baru:

Pengetahuan pasien mengenai obat kurang/tidak ada

Ada masalah yang potensial terjadi, yaitu .....

Obat refill:

Ada masalah ketidak patuhan

Ada efek samping yang timbul

Ada masalah dengan efektifitas terapi

Ada masalah yang potensial terjadi,

Diskusi untuk mencegah atau memecahkan problem dan tindakan edukasi yang diperlukan

Diskusi Penutup

Diskusi Follow-up: