DMK ILMU PENYAKIT DALAM

SEVERE MALARIA FALCIPARUM + ACUTE KIDNEY INJURY +

HIPOKALEMIA

Oleh:
Mazaya Azyati 011211133090

Pembimbing
Mohammad Vitanata Arifijanto, dr., Sp.PD, K-PTI, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR. SOETOMO SURABAYA
2017
 IDENTITAS

Nama : Tn. AZA

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Kuli bangunan
No. Rekam Medik : 12.57.06.66
Tanggal MRS : 22 Februari 2017
Pemeriksaan : 23 Februari 2017

I. KELUHAN UTAMA
Demam

II. ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan demam sejak
7 hari SMRS. Saat itu pasien tidak mengetahui berapa suhu tubuh pasien,
namun pasien merasa menggigil. Demam tinggi terjadi setiap hari terutama
pada malam hari. Demam berkurang saat pasien meminum obat dari dokter,
namun jika efek obat habis, pasien demam kembali. Pasien juga mengeluhkan
keringat dingin yang muncul saat malam hari sejak demam terjadi. Keluhan
mual dan muntah diakui psien ada, muntah berisi lendir berwarna putih.
Terkadang berisi makanan jika muntah terjadi setelah pasien makan. Muntah
± 3 kali/hari, sebanyak ½ gelas/muntah/, terjadi 1 hari SMRS. Pasien
merasakan kepala pusing sejak 1 minggu SMRS yang dirasa cenat cenut.
Keluhan nyeri kepala, nyeri sendi, dan nyeri otot juga dirasakan oleh pasien.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan batuk
didapatkan pasien 2 minggu SMRS, batuk berdahak berwarna putih. Keluhan
sesak nafas, riwayat gusi berdarah, mimisan, riwayat transfusi sebelumnya

2
disangkal oleh pasien. Riwayat penurunan kesadaran diakui ada dengan
pingsan saat di rumah. BAK warna seperti teh, dan BAB dalam batas normal.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengalami malaria sebanyak 2 kali dalam 1 tahun
terakhir. Pasien mengaku meminum obat, namun tidak mengetahui nama
obatnya.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Teman serumah pasien juga ada yang mengalami sakit malaria.

D. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan di Papua sejak 1 tahun yang lalu.
Sehari-hari pasien tidak memakai repelant nyamuk, dan hanya memakai
kelambu di kamar. Dua teman kerja pasien di papua telah menderita malaria
sebelum pasien. Riwayat merokok selama bertahun-yahun, sebanyak 1
pak/hari yang berisi 12 batang.

E. Anamnesis Sistem (ROS)

Umum : pasien merasakan lemah
Kulit : dalam batas normal
Kepala : terdapat pusing
Mata : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung dan sinus : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Alat pencernaan : terdapat mual dan muntah
Saluran kencing : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal

3
 Alat gerak : dalam batas normal
Psikiatri : dalam batas normal
Hematologi : dalam batas normal
Endokrin : dalam batas normal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan : lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah : 100/70mmHg, berbaring, lengan kanan
Nadi : 70 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu axiler : 37°C (aksiler)
Suara bicara : normal
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan: 169 cm

B. Kepala Leher
 Umum
Anemis (+), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-)
 Mata
Alis: normal Sclera: normal
Bola mata: normal Pupil: bulat, isokor ±3/3mm, reflex cahaya +
Kelopak: normal Lensa: normal
Konjungtiva: anemis

 Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
 Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan

4
 Daya penciuman : normal
 Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor, tidak membesar
Mukosa : dalam batas normal
Palatum : anemia
 Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak didapatkan distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi

C. Thorax
 Umum
Bentuk : normal
Payudara : simetris, tidak didapatkan ginekomasti
Kulit : normal, tidak didapatkan spider naevi
Axilla : tidak ditemukan kelainan
 Paru
Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Normal + + + +
Pergerakan Simetris + + + +
Jarak sela iga Simetris Sama Sama Sama Sama
Pemakaian otot
-
napas bantu
PALPASI
Trakea Di tengah
Pergerakan Simetris + + + +
+ + + +
Fremitus raba Simetris + + + +
+ + + +

5
 Nyeri di epigastrium -
PERKUSI
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Kronig isthmus Normal
Batas paru hati ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -
Ronkhi - - - -
Wheezing - - - -

 Jantung
Inspeksi Iktus: tampak
Pulsasi jantung : tampak, melebar
Palpasi Iktus: teraba, kuat angkat, di ICS VI, 2 cm di
lateralmidclavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS VI, di linea parasternal dextra
Batas kiri: di ICS VI, 3 cm di lateral midclavicular line
sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal, irama teratur, tanpa gallop, tanpa
murmur

D. Abdomen
Inspeksi Dalam batas normal
Auskultasi Bising usus: positif, normal
Perkusi Didapatkan suara timpanik
Palpasi Hepar teraba 3 cm di bawah arkus costa,
permukaan rata, nyeri tekan tidak ada
Lien tidak teraba.
Tidak ditemukan nyeri tekan.
Ginjal tak teraba.

6
 Nyeri ketok ginjal (-).

E. Inguinal – Genitalia – Anus

Tidak dievaluasi

F. Extremitas
Atas Akral hangat kering merah, CRT <2 detik
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: dalam batas normal
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Kulit: normal
Bawah Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: dalam batas normal
Edema: tidak didapatkan
Krepitasi: tidak ada
Kulit: normal

7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
22/02/2017
BGA pH 7,508
pCO2 24,8
pO2 97,3
HCO3 19,9
BE -3,3
SpO2 98,4
Darah Lengkap RBC 3,87
Hb 12,1
MCV 89,4
MCH 31,3
MCHC 35
HCT 34,6
WBC 5,2
Neut% 69,5
Lymph% 10,8
PLT 42000
Serum Elektrolit Na 128
K 2,7
Cl 97
Kimia Klinik Albumin 3,49
BUN 26
SK 2,22
GDA 115
SGOT 48
SGPT 53
Bili D 1,13
Bili T 2,04
CRP 320
APTT 30,7 (25,4)

8
 PPT 9,7 (10)
Urine lengkap SG >1,030
Glu -
Bil +2
Keton +2
Blood +2
pH 5
protein +3
urobilin 16
nitrit -
Eri 2-5
leu -
bakteri -

9
 TPL PPL Assessment Planning
Dx Tx Mx Ed
ANAMNESIS  Demam, keringat Suspek  Inf. NaCl 0,9%  Vital sign  Menjelaskan kepada pasien mengenai
 Demam sejak 7 hari SMRS dingin severe 2000 cc/24 jam penyakit, rencana diagnosis, rencana
 Keluhan pasien
 Demam tinggi terjadi malam  Mual muntah, malaria terapi, serta kondisi pasien saat ini
 Inj. Omeprazole 2 x
pusing, lemas  Gejala klinis
hari 40 mg
 Nyeri sendi, nyeri
 Demam terjadi setiap hari  Tanda-tanda
otot, nyeri kepala  Inj.
 Keringat dingin perdarahan
 Riwayat 2x pernah Metoclopramide 3
 Mual muntah x 1 amp
terkena malaria
 BAK seperti teh
 Riwayat bepergian  Inj. Artemeter 1
 Pusing, lemas, batuk dari daerah amp IM 3 hari
 Riwayat 2x terkena malaria endemis malaria
 Tab Paracetamol 3
 Riwayat bepergian dari daerah  Riwayat teman
x 500 mg prn
endemis serumah terkena

 Riwayat teman serumah malaria

 Konjunctiva
terkena malaria
anemis, palatum
PEMERIKSAAN FISIK
anemis
 Keadaan umum lemah
 Hepatomegali,
 Konjungtiva anemis
SGOT, SGPT
 Palatum anemis
meningkat

10
 hepatomegali  Anemia
normokromik
PEMERIKSAAN PENUNJANG normositik
 Anemia normokromik normositik  Mual, muntah Acute  Rehidrasi Inf. NaCl  Keluhan pasien  Menjelaskan kepada pasien mengenai
 Trombositopenia  BAK berwarna teh Kidney 0,9% 2000 cc/24  Gejala klinis penyakit, rencana diagnosis, rencana
 BUN, SK, SGOT, SGPT  BUN 26 Injury jam  Tanda vital terapi, serta kondisi pasien saat ini
meningkat  SK 2,22  Produksi urin
 APTT memanjang, hipokalemia  BUN SK
 Ditemukan parasit malaria
falciparum dengan parasitemia  Kalium 2,7 Hipokalemia  KCl premix 50  SE post koreksi Menjelaskan kepada pasien mengenai
0,9% meq/24 jam penyakit, rencana diagnosis, rencana
 CRP meningkat terapi, serta kondisi pasien saat ini
 Proteinuria, bilirubinuria
 Hematuria, proteinuria

11