PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Kabupaten No.38 Desa Wrati Kejayan Pasuruan 67172
Email: puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
DI UPTD PUSKESMAS AMBAL – AMBIL

I. Pendahuluan
Untuk mewujudkan pelayanan yang prima pada suatu sarana pelayanan
kesehatan untuk masyarakat diperlukan data yang akurat dan informasi yang
tepat. Maka dari itu, dibutuhkan adanya survey identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat.

II. Latar Belakang

Survey identifikasi kebutuhan masyarakat ini diadakan untuk mengetahui
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan kesehatan, sehingga
informasi yang dihasilkan dari data yang terkumpul dapat dimanfaatkan untuk
mewujudkan pelayanan kesehatan yang prima.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang prima & bermutu untuk
Masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya kesehatan masyarakat yang prima dan bermutu di wilayah
kerja Puskesmas Ambal - Ambil khususnya dan wilayah kecamatan
Kejayan umumnya.

1
IV. Peran Pihak-Pihak Terkait
1. Lintas Program
- Semua program
2. Lintas Sektor
- Muspika. UPT Diknas, UPT Pertanian, UPT KUA
- Kades, Perangkat, Ibu penggerak desa sewilayah kec. Kejayan

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Survey dilaksanakan pada bulan Mei tahun 2017. Kegiatannya meliputi
menyebarkan materi kuisioner survey pada masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Ambal - Ambil

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Menyiapkan instrument untuk identifikasi kebutuhan dan tanggapan
masyarakat berupa lembar survey /ceklist, kotak saran.
2. Melakukan identifikasi kebutuhan dan tanggapan masyarakat melalui
survey, wawancara, dan kotak saran di Puskesmas.
3. Mencatat hasil identifikasi kebutuhan masyarakat di lembaran
identifikasi kebutuhan dan meminta masyarakat untuk mengisi
identitas diri.
4. Melakukan analisa tentang hasil identifikasi kebutuhan masyarakat.
5. Menuangkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ke
dalam rencana kegiatan Puskesmas.

VII. Sasaran
1. Sasaran Program
Kegiatan Survey Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dilaksanakan 1 kali
dalam 1 tahun
2. Sasaran Kegiatan
Masyarakat yang berada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Ambal - Ambil

2
VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal Kegiatan Survey Identifikasi Kebutuhan dan harapan

Masyarakat adalah sebagai berikut :

Bulan
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
1. Survey x
Identifikasi
Kebutuhan
dan harapan
Masyarakat

IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan oleh Penanggung jawab

Program. Akan dilakukan tindakan korektif jika terjadi ketidak tepatan jadwal
pelaksanaan.
Laporan evaluasi ini dibuat pada minggu ke -4 bulan Mei 2017. Laporan
Evaluasi ini ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas dan Ketua Tim
Manajemen Mutu.

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan
dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Pada dasarnya laporan berisi tanggal
pelaksanaan, pertanyaan survey, analisa data,dan kesimpulan hasil survey.
Dilakukan oleh Penanggung Jawab kegiatan setiap kali selesai melakukan

3
kegiatan, dan ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas. dan ketua tim
manajemen mutu.

Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala UPTD Kesehatan Penanggungjawab UKM
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana Elvi Rachmawati

NIP. 196703261993032008 NIK.K00003034