61

BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

1. MANAJEMEN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE

a. Pengumpulan Data

Hari/Tanggal: 22Februari 2018 Pukul: 10:00 WIB

1) Identitas

Ny.N berumur 28 tahun, pendidikan terakhir D3, berkerja sebagai ibu

rumah tangga, suaminya Tn M berumur 29 tahun, pendidikan terakhir

SMA, Berkerja sebagai tani, suku Aceh, bangsa Indonesia, beragama Islam

dan alamatnya di Leupon siren.

2) Anamnesa (Data Subjektif)

Alasan melakukan kunjungan ini ingin memeriksakan kehamilannya,

keluhan yang dirasakan sering Buang air Kecil (BAK), dengan Riwayat

Mentruasi menarche pada usia 15 tahun, Siklus 28 hari, banyaknya 2-3 x

ganti duk, dismenorea dan teratur, lamanya 7 hari, kosistensinya darah

merah segar.

3) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu : GII PI A0 jarak

antara kehamilan yang lalu4 tahun, imunisasi TT lengkap, komplikasi pada

waktu hamil tidak ada, Persalinan normal di tolong oleh bidan.

 62

4) Riwayat kehamilan Sekarang yaitu, Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal

10-06-2017, dengan Tafsiran Tanggal Persalinan (TTP) 17-03-2018. Keluhan-

keluhan yang dirasakan ibu pada saat trimester II yaitu ibu cepat lelah dan susah

tidur dan trimester III merasa cepat lelah, susah tidur dan sering BAK,

pergerakkan anak pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu, dan pergerakan

anak 24 jam terakhir 20 kali. Diet makan 3x sehari, komposisi : nasi, lauk sayur,

nafsu makan berkurang, seksualitas selama hamil berkurang, pola istirahat dan

tidur siang ± 2 jam, malam ± 8 jam.

5) Riwayat Penyakit sekarang, ibu mengatakan sedang tidak menderita sakit apapun

seperti batuk, flu dan Demam. ibu juga mengatakan ibu tidak menderita penyakit

sistemik seperti penyakit Jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM, hipertensi,

epilepsy dan HIV/AIDS.

6) Riwayat penyakit keluarga, ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dan dalam

keluarganya juga tidak ada penyakit menurun yaitu Hipertensi dan Asma.

7) Riwayat sosial

Ibu menikah di KUA pada usia 23 tahun dengan suami 24 tahun lama perkawinan

5 tahun dan sudah memiliki satu orang anak. Kehamilan ini direncanakan dan akan

diasuh sendiri

8) Pemeriksaan Fisik (Objektif)

a) KeadaanUmu : Baik

b) Status Emosional : Stabil

 63

c) TB : 158 cm

d) BB sebelum hamil : 54 kg

e) BB sekarang : 62 kg

f) Lila : 31 cm

g) Tanda- tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg

Pols : 80 x/menit
Suhu : 36 0C
Respirasi : 24 x/menii
h) Kepala
- Kulit kepala : Bersih
- Distribusi Rambut : Banyak
i) Wajah
- Oedema : Tidak Ada
- Cloasma gravidarum : Tidak Ada
j) Mata
- Oedema Palpebra : Tidak Ada
- Conjuctiva palpebra inferior : Merah Muda
- Sclera : Tidak Ikterik
k) Hidung
- Folip : Tidak ada
- Pengeluaran Cairan : Tidak ada
l) Mulut
- Lidah : Bersih
- Stomatitis : Tidak ada
- Gigi : Bersih
- Epulis pada gusi : Tidak ada
 64

- Tonsil : Tidak ada

- Pharynx : Tidak ada
m) Telinga
- Serumen : Tidak ada
- Pengeluaran cairan : Tidak ada
n) Leher
- Luka operasi : Tidak ada
- Kelenjar Thyroid : Tidak ada
- Kelenjar limfe (aksila) : Tidak ada
i) Dada
- Mammae : Simetris
- Areole Mammae : Membesar
- PapilaMammae : Menonjol
- Benjolan/ Tumor : Tidak ada
- Pengeluaran dari putting susu : Belum ada
j) Aksila
- Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
k) Posisi punggung : Lordosis
l) Abdomen
- Pembesaran : Pembesaran Sesuai dengan usia kehamilan
- Linea / striase : Tidak ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Pergerakan janin : Aktif
- Kontraksi : Ada
- Palpasi subra public kandung : Kosong
Kemih
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus Xiphoidius (px) menurut Mc Donald
(31 cm).
 65

 Leopold II : Teraba keras dan memanjang seperti papan di sebelah

kiriibu (PUKI) .
 Leopold II : Teraba keras, bulat dan melinting di bagian bawah (presentasi
kepala) belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP).
 Leopold IV : Divergen
- Aukultasi DJJ : 134 x/menit
- Estimate Body Weirht (EBW) : [(31-11)x155] =3100 gram

m) Pinggang (Perkusi)

- Nyeri Pinggang : Tidak ada

n) Genatalia (inspeksi)

- vulva/ vagina

 Pengeluaran : Tidak ada

 Varises : Tidak ada

 Kemerahan : Tidak ada

- Perenium : Bekas luka di perut

Ada Tidak

- Anus : Ada

o) Ekstremitas

- Oedema pada tangan / jari : Tidak ada

- Oedema ekstremitas bawah : Tidak ada

- Varises tungkai : Tidak ada

- Kemerehan : Tidak ada

- Refleksi patella kanan dan kiri: +/+

 66

- Kekakuan sendi : Tidak ada

p) PemeriksaanLaboratorium

- Hemoglobin : 11 gram/%

- Protein urine : (-)

- Glukosa urine : (-)

b. Interpretasi Data

Ny GII PI A0 dengan usia kehamilan 36 minggu > 3 hari

c. Antisipasi diagnosa dan masalah potensial

Tidak ada

d. Tindakan segera atau kolaborasi

Tidak ada

e. Rencana manajemen/Interversi

1. Bina hubungan baik dengan ibu.

2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu

3. Berikan konseling kepada ibu tentang :

a. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung

protein dan zat besi seperti bayam,telur, ikan, daging, buah-buahan,

tahu,tempe dan kacang-kacangan.

b. Anjurkan ibu menjaga personal hygiene seperti mengganti celana setiap

buang air kecil

c. Anjurkan ibu untuk beraktifitas fisik seperti banyak berjalan di pagi hari
 67

d. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara sebagai persiapan

memberikan ASI untuk bayinya.

e. Jelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan lanjut : pendarahan pervaginam,

sakit kepala yang hebat, perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan

kabur), nyeri abdomen yang hebat, bengkak pada muka atau tangan, dan

bayi kurang bergerak.

f. jelaskan mengenai ketidak nyamanan pada ibu hamil terutama pada

kehamilan trimester III, seperti sering buang air kecil, varises, keputihan,

nyeri dibagian pinggang, insomnia dan sembelit

g. Beritahu ibu tanda- tanda persalinan : perasaan sering atau susah buang

air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin,

perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi

lemah dari uterus dan keluar lendir bercampur darah (blood show).

h. Beri dukungan pada ibu hamil trimester III

i. Bantu ibu dalam pemilihan kontrasepsi setelah melahirkan

j. Membantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran yaitu

mempersiapkan perlengkapan ibu seperti baju dan handuk yang bersih

bagi ibu dan mempersiapkan perlengkapan bayi seperti kain bedong,

selimut, baju, handuk, penutup kepala dan lain-lain.

k. Tanyakan pada ibu siapa yang akan mendampingi pada saat persalinan

dan tanyakan ibu tempat persalinan.

 68

l. Beritahu ibu persiapan kegawat daruratan seperti sarana transportasi,

persiapan biaya, pembuatan keputusan dalam keluarga dan pendonor

darah.

f. Implementasi/ pelaksanaan manajemen

1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga yaitu dengan cara

menyapa dan mendengar semua keluhan ibu dengan penuh empati.

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadan

baik.

3. Memberikan Konseling:

a. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung protein dan zat besi seperti bayam,telur, ikan, daging, buah-

buahan, tahu,tempe dan kacang-kacangan.

b. Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene (kebersihan dirinya) agar

terhindar dari berbagai macam infeksi.

c. Menganjurkan ibu untuk beraktifitas fisik seperti banyak berjalan di pagi

hari untuk membantu posisi bayi agar masuk ke jalan lahir atau

melakukan aktifitas yang melakukan banyak gerakan seperti berjongkok.

d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup ± 8 jam dalam sehari.

e. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara seperti memakai

Bra yang dapat menyangga payudara dengan baik, lakukan pemijatan

payudara, kompres puting payudara sebagai persiapan memberikan ASI

untuk bayinya.
 69

f. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan lanjut: pendarahan pervaginam,

sakit kepala hebat, perubahan visual secara tiba-tiba (pendarahan kabur), nyeri

abdomen yang hebat, bengkak pada muka atau tangan, dan bayi kurang

bergerak.

g. Menjelaskan mengenai ketidak nyamanan pada ibu hamil terutama pada

kehamilan trimester III, seperti sering buang air kecil, varises, keputihan,

nyeri dibagian pinggang, insomnia dan sembelit

h. Memberi dukungan penuh untuk ibu yaitu memberitahukan kepadanya bahwa

ia akan menghadapi proses persalinan dan menjelasan kepada ibu bahwa

persalinan tersebut merupakan suatu proses yang alamiah ya terjadi pada

wanita agar ibu tidak merasa takut dan cemas dan supaya ibu tetap semangat.

i. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan : perasaan sering atau susah buang

air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin, perasaan

sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi lemah dari

uterus dan keluar lendir bercampur darah (blood show)

j. Menganjurkan ibu untuk memilih alat kontrasepsi Pil KB laktasi yang aman

untuk menyusui.

k. Membantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran yaitu

mempersiapkan perlengkapan ibu seperti baju dan handuk yang bersih bagi

ibu dan mempersiapkan perlengkapan bayi seperti kain bedung, selimut, baju,

handuk, penutup kepala dan lain-lain.

 70

l. menanyakan pada ibu siapa yang akan mendampingi pada saat persalinan dan

tanyakan ibu tempat persalinan.

m. memberitahu ibu persiapan kegawat daruratan seperti sarana transportasi,

persiapan biaya, pembuatan keputusan dalam keluarga dan pendonor darah.

g. Evaluasi

1. Ibu mengerti dan memahami apa yang dianjurkan bidan dan segera kemabali

ke klinik jika terjadi tanda- tanda bahaya pada kehamilannya.

2. Ibu merasa nyaman mendapatkan konseling dan pemeriksaan dari bidan.

3. Ibu memilih suami dan keluarga sebagai pendamping saat proses persalinan

dan keluarga sudah mengetahui keadaaan ibu saat ini dan bersedia

meklaksanakanan ajuran bidan termasuk melakukan kunjungan ulang,

persalinan akan dilakukan di Bidan Praktek Mandiri Soudah

 71

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Hari/Tanggal : 17februari2018

Pukul : 14.30 WIB

S:

1. Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat

3. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

4. Ibu mengatakan HPHT :10-06-2017

O:

Keadaan umum baik DJJ :134 x/menit

Vital Sign : TD 110/70 mmHg, Leopold I : 31 cm

RR 24 x/menit, Leopold II : puki

Pols 80 x/menit, Leoplod III :Divergen

Suhu36.50C. Leoplod IV :Sudah masuk PAP

BB :62 kg lila :31 cm

Tb :158 cm

A:

G:II P:I A:0hamil 36 minggu lebih 3 hari

P:

1. Membina hubungan baik dengan ibu seperti mendengarkan apa yang ibu ingin

katakan.
 72

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam keadaan normal.

3. Menganjurkan ibu makan makanan 4 sehat 5 sempurna seperti buah buahan,

sayur sayuran dan susu

4. Menjelaskan pada ibu tanda tanda bahaya kehamilan lanjut sepeti keluar

darah secara terus menerus, nyeri kepala hebat dan pandangan kabur

5. Menganjurkan ibu kebersihan diri sepeti mengganti celana dalam apabila

basah danmembersihkan alat genetalia dengan air bersih

6. Mengnjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selama kurang lebih 8 jam dalam

sehari
 73

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Hari/Tanggal :12 Maret 2018

Pukul : 15.00 WIB

S:

1. Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya

O:

Ttp :10 maret 2018

Keadaan umum baik DJJ :135 x/menit

Vital Sign : TD 110/70 mmHg, Leopold I : 32 cm

RR 24 x/menit, Leopold II : puki

Pols 80 x/menit, Leoplod III :Divergen

Suhu36.50C. Leoplod IV :Sudah masuk PAP

BB :74 kg lila :31cm

Tb :161 cm TBJ :3255 gr

A:

G:II P:IA:0hamil 39 minggu

P:

1. Membina hubungan baik dengan ibu mendengarkan apa yang ibu katakan.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam keadaan normal

3. Menganjurkan ibu makan makanan 4 sehat 5 sempurna seperti buah buahan,

sayur sayuran dan susu

 74

4.Menjelaskan pada ibu tanda tanda bahaya kehamilan lanjut sepeti keluar darah

secara terus menerus, nyeri kepala hebat dan pandangan kabur

5. Menganjurkan ibu kebersihan diri seperti mengganti celana dalam apabila

basah danmembersihkan alat genetalia dengan air bersih

6. Meganjurkan ibu untuk persiapan persalinan dan ibu ingin melahirkan dimana

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selama kurang lebih 8 jam

dalam sehari
75
76
77
78
 79

2. MANAJEMEN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE

Tanggal Masuk : 13 Maret 2018 Pukul :09:00

CATATAN PERKEMBANGAN

Kala I Pembukaan

S :1.Ibu mengatakan merasa nyeri dibagian pinggang menjalar sampai ke Simpisis

sejak pukul 06:00

2. Ibu mengatakan adanya keluar darah bercampur lendir sejak pukul 06:00

O:Keadaan umum lemas

Vital Sign: TD 110/70 mmHg, RR 24 x/menit, Pols 80 x/menit, Suhu36.50C.

Pembukaan serviks 05 cm, kontraksi/his 4x dalam 10 menit, lamanya his 30

detik, ketuban utuh, Djj 136 x/menit, porsio tipis, penurunan kepala 3/5.

A: Inpartu kala I fase aktif

P:1.Menjaga hak dan privasi ibu dalam persalinan, antara lain dengan

menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa

sepengetahuan atau seizin ibu

2.Memberikan dukungan/asuhan sebagai berikut :

Mengatur ibu untuk mengubah posisi sesuai dengan kenyamanan ibu,

Menganjurkan ibu untuk berjalan, Memberitahukan keluarga terdekat ibu

untuk menemani ibu, Mengajarkan ibu teknis bernafas : ibu diminta,

menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan

dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi.

 80

kemajuan persalinan

a. Menjelaskan kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta prosedur

yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

1. Memenuhi kebutuhan ibu dan mencegah dehidrasi dengan cara meberikan ibu

cukup minum dan makan

2. Memantau persalinan dengan menggunakan partograf

Kala II Pengeluaran Bayi

Hari / Tanggal : Selasa,13 Maret 20118 Pukul : 11.20 Wib

S:

1. Ibu mengatakan ingin meneran

2. Ibu mengatakan merasa nyeri yang hebat dibagian pinggang

3. Ibu mengatakan merasa seperti mau BAB

4. Ibu mengatakan adanya dorongan untuk mengedan

5. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus

O:

1. Keluar darah bercampur lender

2. Perenium menonjol

3. Vulva membuka

4. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

5. Pembukaan serviks : 10 cm

6. Ketuban utuh

7. Penurunan kepala 0/5

 81

A:

Ibu kala II persalinan normal

P:

1. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :

a. Mendampingi ibu agar merasa lebih nyaman

b. Menawarkan ibu makan dan minum

2. Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya

3. Melakukan pemeriksaan DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi

untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi

4. Meminta ibu untuk mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala

bayi lahir kemudian meletakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak

terlalu cepat dan tangan yang satu lagi menahan perenium selanjutnya

mengusap muka bayi untuk membersihkan dari kotoran lendir atau darah

5. Memeriksa tali pusat untuk memastikan adanya lilitan tali pusat, hasilnya

tidak ada kemudian membiarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

kemudian memegang dengan keduabelah tangan pada kepala bayi,

selanjutnya melakukan tarikan lembut kebawah untuk melahirkan bahu depan

dan tarikan lembut keatas untuk melahirkan bahu belakang

6. Setelah kedua bahu lahir, selipkan satu tangan kebahu dan lengan bagian

belakang bayi sambil menyanggah kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke

punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

 82

7. Setelah kedua bahu lahir, selipkan satu tangan keleher dan lengan bagian

belakang bayi sambil menyanggah kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke

punggung bayi utuh mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

8. Melakukan penilaian bayi dengan kain yang halus dan lembut kemudian

memberikan kepada ibuMelakukan penilaian bayi,tangisan kuat, warna kulit

kemerahan

9. Mengecek adanya bayi kedua atau tidak

10.Memberi tahu ibu untuk penyuntikan oksitosin.

11.Melakukan penjepitan tali pusat,potong dan ikat tali pusat melakukan IMD.

Kala III Pengeluaran Plasenta

Hari / Tanggal : Selasa, 13 Maret 2018 Pukul : 11.40 Wib

S :

Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan mules

O :

1. Tidak adanya bayi kedua

2. Fundus uteri setinggi pusat

3. Tali pusat memanjang

4.Uterus membundar
 83

A:

Ibu kala III persalinan

P:

. 1. Melakukan penegangan tali pusat terkendali atau PTT dengan cara :

a. Menegangkan tali pusat kearah bawah sejajar lantai dengan satu tangan

dan tangan kiri mendorong uterus kearah belakang secara hati – hati

untuk mencegah inversio uteri

b. Melakukan penegangan dan mendorong kearah belakang hingga

plasenta terlepas, menarik tali pusat dengan lurus kedepan kemudian

kearah atas mengikuti poros jalan lahir

3. Saat plasenta muncul di introitus Vagina, melahirkan plasenta dengan kedua

tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian

melahirkan dan menempatkan plasenta pada tempatnya.

a. Plasenta lahir lengkap

b. Mengecek kelengkapan plasenta Kotiledon 20 dan tidak ada plsanta yang

terlepas

c. Melakukan Masase Fundus agar uterus berkontraksi dengan baik

d. Melihat perinium, dan tidak ada laserasi jalan lahir

.Kala IV Pengawasan

1 jam pertama ( pukul : 12.00 Wib )

S :
 84

Ibu mengatakan keadaannya masih terasa lemas.

O :

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran :Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/70 mmHg

Pols : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,5°C

4. Kontraksi Uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih

kosong, perdarahan ± 120cc.

5. Perinium : Utuh

6. Lokhea : Rubra

A :

Ibu postpartumkala IV

P :

1. Memeriksa fundus ibu dengan cara melakukan masase fundus selama 15 kali

dalam 15 detik, fundus berkontraksi dengan baik.

2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada

jam pertama. Tanda vital ibu dalambatas normal.

3. Menganjurkan ibu untuk minum air putih untuk mencegah dehidrasi. Ibu sudah

minum air putih

 85

4. Membersihkan ibu, menggantikan pakaian dan membuat ibu merasa

nyaman. Ibu telah dibersihkan, pakaian telah diganti, dan ibu merasa

nyaman

5. Membiarkan ibu untuk kontak langsung dengan bayinya. Kontak kulit ibu

dan bayi telah dilakukan

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya. ASI sudah

diberikan

7. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang memeriksa Fundus dan kontraksi

normal dengan cara melakukan masase Fundus, jika Fundus teraba keras

maka kontraksi baik. Ibu dan kelaurga mengerti dan melakukan anjuran

bidan.

8. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi seperti demam

tinggi, infeksi, perdarahan. Ibu mengerti tanda bahaya pada dirinya dan

bayinya.

Kala IV

1 jam kedua ( Pukul : 13.00 Wib )

S :

Ibu merasa sangat bahagia dan masih sedikit lelah.

O:

1. Keadaan umum : Baik, kesadaran compos mentis

2. Tanda-tanda vital :Tekanan darah 90/70 mmHg, Pols 82x/menit, RR24

x/menit, suhu tubuh 36,5°C

 86

3. Kontraksi Uterus : Baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih

kosong, perdarahan ± 100 cc.

A :

Ibu postpartumkala IV

P :

1. Memeriksa fundus ibu, fundus berkontraksi dengan baik.

2. Memeriksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 30

menit pada 1 jam kedua. Hasil pemeriksaan normal.

3. Menganjurkan ibu minum air putih untuk mencegah dehidrasi. Ibu sudah

minum air putih

4. Membersihkan ibu, menggantikan pakaian dan membuat ibu merasa

nyaman. Ibu telah dibersihkan, pakaian telah diganti, dan ibu merasa

nyaman.

5. Membiarkan ibu untuk kontak langsung dengan bayinya. Kontak kulit ibu

dan bayi telah dilakukan

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya. ASI sudah

diberikan

7. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang memeriksa fundus dan kontraksi

normal dengan cara melakukan masase fundus, jika fundus teraba keras

maka kontraksi baik. Ibu dan keluarga mengerti dan melakukan anjuran

bidan.
 87

3. MANAJEMEN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal :12Maret 2018 Pukul : 14.00 Wib

S:

Ibu mengatakan bayinya bergerak sangat aktif dan menangis spontan dan sudah

mulai menyusu.

O:

Denyut jantung 136 x/m, pernapasan 40x/m, paru-paru bersih, suhu 36˚C, BB

3500 gram, kepala 35 cm, mata simetris, tidak ada infeksi, hidung simetris, mulut

reflek hisap yang kuat, leher normal, dada 33 cm, puting simetris, tangan gerakan

normal 10 jari, reflek normal, jenis kelamin laki-laki, kaki gerakan normal 10 jari,

punggung normal, reflek menghisap menelan positif, kelainan congenital negatif,

A:

Bayi baru lahir cukup bulan usia 2 jam.

P:

1. Mempertahankan suhu tubuh bayi tetap kering dan hangat dengan cara:

a. Memastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dan kulit

ibu

b. Mengganti handuk/kain yang basah dan membungkus bayi dengan selimut

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan cara menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI eksklusif

3. Mengajarkan pada ibu tanda bahay pada bayi seperti :

 88

a. Jika suhu bayi terlalu panas atau dingin

b. Jika warna kulit bayi biru atau pucat

c. Jika diberikan ASI hisapan bayi lemah, mengantuk berlebihan, dan banyak

muntah

4. Berikan asuhan Bayi baru lahir : bounding attachment, nutrisi, cairan,

perawatan tali pusat

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal :12 Maret2018 Pukul : 18.00 WIB

S:

Ibu mengatakan bayinya bergerak sangat aktif dan menangis spontan

O:

Denyut jantung 136 x/m, pernapasan 40x/m, paru-paru bersih, suhu 36˚C, BB

3500 gram, kepala 35 cm, mata simetris, tidak ada infeksi, hidung simetris, mulut

reflek hisap yang kuat, leher normal, dada 33 cm warna normal, puting simetris,

tangan gerakan normal 10 jari, reflek normal, kelamin normal, kaki gerakan

normal 10 jari, punggung normal, reflek menghisap menelan positif, kelainan

congenital negatif.

A:

Bayi baru lahir cukup bulan usia 6 Jam

 89

P:

1. Mempertahankan suhu tubuh bayi tetap kering dan hangat.

2. Menganjurkan agar tetap rooming in antara ibu dan bayi

3. Memandikan bayi setelah 6 jam.

4. Menganjurkan agar ibu tidak menaburkan apapun pada tali pusat

5. Memberitahukan ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal :18Maret2018 Pukul :16 .00 WIB

S:

Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan menangis spontan dan sudah lancar

menyusu ASI

O:

Denyut jantung 135 x/m, pernapasan 39x/m, paru-paru bersih, suhu 36˚C, BB

4000 gram, kepala 35 cm, mata simetris, tidak ada infeksi, hidung simetris, mulut

reflek hisap yang kuat, leher normal, dada 33 cm warna normal, puting simetris,

tangan gerakan normal 10 jari, reflek normal, kelamin normal, kaki gerakan

normal 10 jari, punggung normal, reflek menghisap menelan positif, kelainan

congenital negatif.

A:
 90

Bayi baru lahir cukup bulan usia 6 Hari

P:

1. Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI Eksklusif).

2. Menjaga bayi agar tetap hangat dan bersih

3. Menganjurkan pada ibu untuk tidak membubuhi apapun pada pusat bayi

4. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya pada bayi seperti :

a. Jika suhu bayi terlalu panas atau dingin

b. Jika warna kulit bayi biru atau pucat.Jika diberikan ASI hisapan bayi lemah,

mengantuk berlebihan, dan banyak muntah

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal :26Maret 2018 Pukul : 16.00 WIB

S:

Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan menangis spontan, tetapi sedikit rewel

O:

Denyut jantung 136 x/m, pernapasan 40x/m, paru-paru bersih, suhu 36.5˚C, BB

4500 gram, kepala 35 cm, mata simetris, tidak ada infeksi, hidung simetris, mulut

reflek hisap yang kuat, leher normal, dada 33 cm warna normal, puting simetris,

tangan gerakan normal 10 jari, reflek normal, kelamin normal, kaki gerakan

normal 10 jari, punggung normal, reflek menghisap menelan positif, kelainan

congenital negatif.

A:
 91

Bayi baru lahir cukup bulan usia 2 Minggu

P:

1. Melakukan pemeriksaan fisik bayi

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan cara menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI eklusif

3. Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angina

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal :27 April 2018 Pukul : 16:00 WIB

S:

Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan menangis spontan

O:

Denyut jantung 136 x/m, pernapasan 39x/m, paru-paru bersih, suhu 36.5˚C, BB

5000 gram, kepala 36 cm, mata simetris, tidak ada infeksi, hidung simetris, mulut

reflek hisap yang kuat, leher normal, dada 34 cm tangan gerakan normal 10 jari,

reflek normal, kelamin normal, kaki gerakan normal 10 jari, punggung normal,

reflek menghisap menelan positif, kelainan congenital negatif.

A:

Bayi baru lahir cukup bulan usia 6 Minggu

 92

P:

1. Melakukan pemeriksaan fisik bayi

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan cara menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI eklusif

3. Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angina

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungk

4. MANAJEMEN KEBIDANAN POST NATAL CARE

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

SOAP 6 Jam Post Partum

Tanggal :12 Maret 2018 Pukul : 18.00 Wib

S :

1. Ibu mengatakan masih terasa lemas

2. Ibu mengatakan merasa senang

O :

TFU 2 jari dibawah pusat, lochea rubra, perdarahan 35 cc, TD 110/70

mmHg, Pols 80 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36.5˚C, mammae colustrum

(+), bayi mau menyusui

 93

A :

Ibu 6 jampost partum

P :

1. Memberikan konseling tentang kebersihan diri dan kecukupan istirahat :

a) Menganjurkan ibu membersihkan seluruh tubuh

b) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan kelamin dan payudara

c) Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup

2. Menganjurkan ibu memberikan ASI pada bayinya sesuai dengan

kebutuhan bayi

3. Menganjurkan ibu makan 3x sehari, nasi+ lauk + sayur + buah

4. Mengajarkan ibu tentang personal hygien yaitu : pengeluaran lokea

(Rubra) warna merah, banyaknya 35 cc, berbau amis dan tidak ada bau

busuk

5. Mengawasi jumlah darah yang keluar

SOAP 6 Hari Post Partum

Tanggal :18Maret 2018 Pukul : 16.00 Wib

S :

1. Ibu mengatakan sudah bisa beraktifitas dengan baik secara perlahan

2. Ibu mengatakan bayinya sangat aktif menyusui

3. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel

O :
 94

Observasi k/u ibu dan bayi : TD 120/70 mmHg, Pols 80 x/m, RR 24 x/m,

Suhu 36.5ºC, TFU pertengahan simfisis dan pusat, perdarahan normal, lochea

sanguinolenta, keadaan ibu dan bayi baik, BB bayi 4000 gram, LK 35 cm, LD

35 cm.

A :

Ibu post partum hari ke 6, lochea rubra, perdarahan normal, K/U ibu dan

bayi baik

P :

1. Memastikan involusiuterus berjalan dengan baik dan normal

2. Menilai adanya tanda-tanda infeksi

3. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi asupan makanan yang bergizi,

jelaskan kepada ibu tentang ASI Eksklusif

5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan bayi baru lahir, tali

pusat dan cara menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari

6. Menginformasikan pada ibu tentang gizi yang diperlukan oleh ibu selama

masa menyusui. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan

protein, mineral dan vitamin yang cukup, minum sedikitnya 3 liter/hari

(minum setiap kali menyusui)

7. Menginformasikan pada ibu dan keluarga apabila ada tanda-tanda bahaya

pada ibu dan bayi segera mencari pertolongan pada fasilitas kesehatan

terdekat
 95

8. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru lahir,

tali pusat dan cara menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-

hariMenginformasikan kepada ibu tentang gizi yang diperlukan oleh ibu

selama menyusui

9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

SOAP 2 Minggu Post Partum

Tanggal :26 Maret 2018 Pukul : 16.00 WIB

S :

1. Ibu mengatakan keadaannya sudah membaik dan sudah melakukan

perawatan bayinya sendiri

2. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik dan bayinya sehat

3. Ibu mengatakan tali pusat bayi luput pada hari ke 7

4. Ibu mengatakan ASI nya sangat banyak dan lancar

O :

Observasi K/U ibu dan bayi Baik, TD120/70 mmhg, Pols80 x /menit,

Suhu36.50C, Resp24 x/menit, TFU 3 jari di atas simfisis, keadaan umum ibu
 96

dan bayi baik, BB bayi 4500 gram, LK35 cm, LD33 cm, perdarahan normal,

lochea serosa.

A :

Ibu post partum hari ke 14 (2 minggu post partum ), lochea serosa, K/U ibu

dan bayi baik

P :

1. Memastikan involusiuterus berjalan baik dan normal. uterus berkontraksi,

tinggi fundus 3 jari diatas simfisis, tidak ada perdarahan abnormal dan

lochea tidak berbau, menilai adanya tanda-tanda infeksi

2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi asupan makanan yang bergizi, jelaskan

kepada ibu tentang ASI Eksklusif

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan bayi baru lahir, tali pusat dan

cara menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari

4. Menginformasikan pada ibu tentang gizi yang diperlukan oleh ibu selama masa

menyusui

5. Menganjurkan agar ibu istirahat yang cukup

6. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga apabila ada tanda –tanda bahaya

pada ibu dan bayi segera mencari pertolongan pada fasilitas kesehatan terdeka

SOAP 6 Minggu Post Partum

Tanggal :26 April 2018 Pukul : 16.00 WIB

S :
 97

1. Ibu mengatakan keadaannya sudah membaik dan sudah melakukan

perawatan bayinya sendiri

2. Ibu mengatakan keadaan bayinya menyusu dengan baik dan bayinya sehat

3. Ibu mengatakan ASI nya sangat banyak dan lancar

O :

Observasi K/U ibu dan bayi baik, TD110/70 mmhg, Pols80 x /menit,

Suhu36.50C, Resp24 x/menit, TFU tidak teraba, keadaan umum ibu dan bayi

baik, BB bayi 5000 gram, LK 36 cm, LD 34 cm, lochea alba.

A :

Ibu post partum minggu ke 6 post partum , K/U ibu dan bayi baik

P :

1. Memastikan involusiuterus berjalan baik dan normal. Tinggi fundus tidak

teraba, tidak ada perdarahan dan lochea tidak berbau, menilai adanya

tanda-tanda infeksi

2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi asupan makanan yang bergizi, jelaskan

kepada ibu tentang ASI Eksklusif

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru lahir, cara

menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari

4. Menginformasikan pada ibu tentang gizi yang diperlukan oleh ibu selama masa

menyusui

5. Menganjurkan agar ibu istirahat yang cukup

 98

6. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga apabila ada tanda –tanda bahaya

pada ibu dan bayi segera mencari pertolongan pada fasilitas kesehatan terdekat

7. Memberikan konseling KB pada ibu.

5. MANAJEMEN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Hari / Tanggal : 26 April 2018

Pukul : 16.00 wib

S :

Ibu post partum 42 hari ( 6 minggu ) mengatakan berkeinginan menunda

kehamilan.

O :

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

Keadaan umum ibu baik : BB 68 kg, TD 110/70 mmHg, Pols 80x/menit, RR

24x/m, Suhu 36,50C.

 99

A :

Ibu akseptor KB suntik tiga bulan

P :

1. Melakukan pemeriksaan fisik tanda vital dan memberitahukan hasil

pemeriksaan pada ibu

2. Menjelaskan berbagai macam alat kontrasepsi sesuai kelebihan dan

kekurangan

3. Membantu ibu memilih alat kontrasepsi yang sesuai dengan kondisinya

4. Memberikan pelayanan sesuai metode alat kontrasepsi yang dipilih yaitu

kontrasepsi suntik.

5. Beritahu ibu jika ada keluhan segera kembali ke tenaga kesehatan.

B.PEMBAHASAN

1. Ante Natal Care (ANC)

Ny. N telah melakukan pemeriksaan kehamilan secara normal di BPM

Misraniar, pada pemeriksaan kehamilan tanggal 22februari 2018 usia

kehamilan ibu 36 minggu >3 hari, dari pengkajian data subjektif ibu mengeluh

lemas. Dari pengkajian data objektif secara keseluruhan tidak ada

masalah.Hasil pemeriksaan laboratorium di dapat bahwa ibu dalam keadaan

normal.Kemudian hasil pemeriksaan diberitahukan pada ibu dan keluarga.

Asuhan yang diberikan pada ibu selama melakukan kunjungan ANC antara lain

yaitu memeriksa tanda-tanda vital, memeriksakan tinggi fundus, penentuan

 100

letak janin dengan palpasi abdominal, melakukan pemeriksaan DJJ,

memberitahu tanda-tanda persalinan dan tanda bahaya kehamilan.

Pada kunjungan ulang tanggal 12Maret 2018 usia kehamilan 39

minggu. Dari pengkajian data subjektif Ny. N mengeluh sakit pinggang dan

mules. Dari pengkajian data objektif secara keseluruhan hasil pemeriksaan

ditemukan kepala janin Sudah masuk PAP. Keadaan ibu dan janin dalam

keadaan baik

Dalam melaksanakan pelayanan antenatal care, Sebagaimana pendapat

Rukiah (2014), standar minimal ANC adalah dengan melakukan metode 14 T

yaitu timbang berat badan, ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri,

pemberian tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan, pemberian imunisasi

TT, pemeriksaan Hb, pemeriksaan infeksi menular seksual, perawatan

payudara, pemeliharaan tingkat kebugaran/senam hamil, temu wicara dalam

rangka persiapan rujukan, pemeriksaan protein urine atas indikasi, pemeriksaan

reduksi urine atas indikasi, pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah

endemis gondok, pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria.

Sedangkan asuhan yang tidak diberikan berupa : tes terhadap penyakit

menular seksual, terapi yodium kapsul dan terapi obat malaria pada Ny. N tidak

dilakukan karena tidak adanya indikasi yang memerlukan pemeriksaan.

2. Intra Natal Care (INC)

Proses persalinan Ny. N berjalan normal dan baik tidak mengalami

penyulit, lama kala 1 yang dihitung dari mulai ibu merasakan mules sampai
 101

pembukaan lengkap berlangsung selama 3 jam. Kala 2 berlangsung selama 20

menit. Pasien datang ke BPM Misraniar pada tanggal 13 Maret 2018 pukul

08.00 Wib, dan saat dilakukan vaginatouche pembukaan 3 cm, his 4 kali dalam

10 menit dengan durasi 30 detik, ketuban utuh. Dalam hal ini dianjurkan

kepada ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin, menganjurkan ibu

berjalan, menganjurkan ibu makan dan minum air putih. Pada pukul 11.30 Wib

dilakukan vaginatouché pembukaan lengkap, his 5 kali dalam 10 menit dengan

durasi 45 detik, ketuban pecah, mengajarkan pada ibu posisi dan cara meneran

yang baik. Kala III berlangsung secara normal dengan manajemen aktif kala III

plasenta lahir 15 menit setelah bayi lahir. Plasenta lahir lengkap. Kala IV tidak

ditemukan komplikasi, perdarahan normal.

Pada proses asuhan persalinan normal di BPM Misraniar terdapat

kesenjangan antara tafsiran tanggal persalinan (TTP) tanggal 17 Maret 2018

sedangkan persalinan terjadi pada tanggal 13 Maret 2018, hal ini bisa

disebabkan oleh kesalahan ibu dalam menginformasikan tanggal hari pertama

haid terakhir (HPHT) sehingga penulis menetapkan TTP sesuai informasi yang

diberikan, sebagaimana pendapat Meliono (2012), yang menyatakan bahwa

salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang itu adalah

informasi.

3. Bayi Baru Lahir

Proses persalinan berlangsung normal dan bayi Ny. N lahir dalam

keadaan sehat dengan jenis kelamin laki-laki, Berat badan 3500 gram, panjang
 102

badan 50icm. bayi tidak menunjukkan adanya tanda - tanda kelainan apapun,

hasil pemeriksaan fisik semua dalam batas normal. Bayi Ny. N telah diberikan

Vitamin K dengan menyuntikkan pada paha sebelah kiri secara intramuscular

dengan dosis 1 mg, dan imunisasi Hepatitis B dengan menyuntikkan pada paha

sebelah kanan secara intramuscular dengan dosis 0.5 cc. Asuhan yang

diberikan adalah mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan cara

merawat tali pusat, menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kehangatan dan

kebersihan bayi serta memberikan Asi hingga berumur 2 tahun dan pemberian

Asi Eksklusif selama 6 bulan.

Pada proses bayi baru lahir terdapat kesenjangan antara tiori dengan

praktik dimana pada tiori tafsiran berat janin (TBJ) 3410 gr, sedangkan hasil

praktik bayi lahir dengan berat badan 3500 gr. Hal ini disebabkan saat

pengukurang tinggi fundus uteri (TFU) kepala sudah masuk pintu atas panggul

(PAP).

4. Asuhan Masa Nifas

Pada masa nifas dilakukan pemeriksaan sebanyak 4 kali, yaitu pada 6

jam post partum, asuhan yang diberikan berupa konseling tentang kebersihan

diri, pemberian ASI, mengawasi jumlah darah yang keluar. 6 hari post partum,

asuhan yang diberikan berupa memastikan involusi berjalan dengan baik,

memastikan uterus berkontraksi, pengukuran tinggi fundus, menilai tanda-tanda

infeksi. 2 minggu post partum asuhan yang diberikan berupa menganjurkan ibu

makan makanan bergizi, memberikan ASI eksklusif pada bayi, memberi

 103

konseling tentang KB, dan 6 minggu post partum asuhan yang diberikan berupa

mengukur tinggifundus, menanyakan metode KB pada ibu.

Masa nifas Ny. N berlangsung normal. Pada 6 jam post partum ibu

mengalami perdarahan dalam batas normal (400 cc), ibu sudah dapat berkemih

secara lancar, mobilisasi ibu baik, pada 6 Hari post partum Asi mulai banyak,

tidak ada masalah dalam proses eliminasi. Pengeluaran pervaginam (lochea)

sanguinolenta , Hal ini sesuai dengan teori Wulanda (2011) pada hari ketiga

sampai hari ketujuh lochea yang keluar adalah lochea sanguinolenta. Asuhan

yang diberikan pada ibu adalah menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan

berprotein, mengajarkan ibu cara perawatan payudara, dan teknik cara

menyusui yang baik, memberitahukan pada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas.

Pada minggu ke 2 keadaan ibu baik, hubungan ibu dengan bayi pun

baik, ASI mulai banyak, tidak ada masalah dalam proses eliminasi, TFU 2 jari

diatas simfisis, pengeluaran pervaginam (lochea) Alba. Pada Minggu ke 6

keadaan ibu dan bayi semakin baik, TFU Sudah tidak teraba, konseling KB

telah diberikan.

5. Keluarga Berencana (KB)

Pada saat kunjungan KB data subjektif yang didapat ibu ingin

menggunakan KB yang tidak mengganggu produksi Asi, Ibu mengatakan

memilih KB suntik 3 bulan dikarenakan Menurut Wulanda(2011) seorang

wanita yang sedang menyusui dapat menggunakan jenis KB yang mengandung

hormon progestin sebab KB ini mempunyai keuntungan diantaranya tidak

 104

mempunyai pengaruh terhadap produksi ASI. Alasan ibu memilih KB suntik 3

bulan agar tidak mempengaruhi ASI karena ibu sedang menyusui dan karena

ada pengalaman sebelumnya ibu menggunakan KB Suntik tiga bulan dan

cocok. Data objektif didapatkan keadaan umum baik. Asuhan KB yang

diberikan berupa efektifitas KB suntik tiga bulan, keuntungan dan kerugian KB

suntik tiga bulan, dan memberikan ibu suntikan KB tiga bulan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan manajemen kebidanan yang

berkesinambungan pada masa kehamilan, persalinan, BBL, nifas dan KB pada

Ny.N dengan G:II P:I A:0 usia kehamilan 36 minggusampai dengan aterm di BPM

Misraniar Kecamatan Tanah Pasir, maka penulis menyimpulkan beberapa hal

sebagai berikut:
 105

1. Penerapan asuhan kebidanan ante natal carepada Ny. N sesuai standar ante

natal care

2. Penerapan asuhan kebidanan intra natal carepada Ny. Nsesuai standar asuhan

agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kebidanan melalui pendekatan

manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir,

dan KB secara komprehensif.

B. Saran

a. Bagi Institusi Pendidikan

sebagai metode penilaian pada mahasiswa dalam melaksanakan tugasnya

untuk menyusun Proposal Laporan Tugas Akhir dalam bentuk studi kasus, dan

membimbing mahasiswa agar lebih terampil dalam memberikan

asuhankebianan.

b. Bagi Tempat Penelitian

Sebagai bahan masukan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan

melalui pendekatan manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin,

nifas, bayi baru lahir dan KB secara komprehensif.

c. Bagi klien

Mendapat pelayanan asuhan kebidanan secara komprehensif yang sesuai

dengan standar pelayanan kebidanan.