DMK ILMU PENYAKIT DALAM

ANEMIA

Oleh:
Mazaya Azyati 011211133090

Pembimbing
Deasy Fetarayani, dr., Sp.PD, K - AI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR. SOETOMO SURABAYA
2016
 IDENTITAS

Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Pelajar
No. Rekam Medik : 12.55.72.53
Tanggal MRS : 28 Desember 2016
Pemeriksaan : 28 Desember 2016

I. KELUHAN UTAMA
Lemas

II. ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sendiri ke IRD RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan lemas
sejak kurang lebih 1 minggu sebelum MRS. Lalu mata berkunang-kunang
sejak 1 hari sebelum MRS, pasien juga mengeluh berdebar-debar saat
aktivitas, serta didapatkan pasien pucat. Keluhan letih, lesu, lelah, sakit
kepala, dan pusing disangkal. Tidak didapatkan perdarahan maupun trauma.
Bintik-bintik merah, mimisan, gusi berdarah, batuk darah, muntah darah,
BAB darah/hitam disangkal. Riwayat pingsan, demam, batuk pilek, sesak,
diare, nyeri dada, nyeri ulu hati, dan mual muntah disangkal. Pasien juga
mengaku tidak ada penurunan berat badan dan tidak minum obat-obatan atau
jamu-jamuan. Pasien jarang makan sayur dan buah. BAB dan BAK dalam
batas normal. Riwayat transfusi darah sebelumnya, rambut rontok, nyeri
sendi, sariawan, dan bercak-bercak merah disangkal.

2
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat perdarahan, trauma, darah tinggi, diabetes melitus, kolesterol tinggi,
keganasan, ataupun alergi disangkal.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan dan penyakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, keganasan, kolesterol
tinggi dalam keluarga disangkal.

D. Riwayat Sosial
Pasien tidak pernah merokok ataupun minum minuman keras. Pasien
tidak memiliki tato.

E. Riwayat Makanan
Nafsu makan dan porsi makan pasien dalam batas normal. Pasien
rutin makan 3x sehari dengan porsi yang kurang lebih sama dengan
komposisi karbohidrat, protein nabati, protein hewani, lemak, buah-
buahan, dan sayuran sedang. Tidak disertai dengan penurunan berat badan.

F. Anamnesis Sistem (ROS)

Umum : pasien merasakan lemah
Kulit : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung dan sinus : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Jantung : terdapat rasa berdebar-debar saat melakukan
aktivitas
Paru : dalam batas normal

3
 Alat pencernaan : dalam batas normal
Saluran kencing : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal
Alat gerak : dalam batas normal
Psikiatri : dalam batas normal
Hematologi : anemia
Endokrin : dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan : baik
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah : 120/80mmHg, berbaring, lengan kanan
Nadi : 88 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu axiler : 36.3°C (aksiler)
Suara bicara : normal
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan: 170 cm

B. Kepala Leher
 Umum
Anemis (+), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-)
 Mata
Alis: normal Sclera: normal
Bola mata: normal Pupil: bulat, isokor ±3/3mm, reflex cahaya +
Kelopak: normal Lensa: normal
Konjungtiva: anemis

 Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal

4
 Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
 Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : normal
 Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor, tidak membesar
Mukosa : dalam batas normal
Palatum : anemia
 Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak didapatkan distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi

C. Thorax
 Umum
Bentuk : normal
Payudara : simetris, tidak didapatkan ginekomasti
Kulit : normal, tidak didapatkan spider naevi
Axilla : tidak ditemukan kelainan
 Paru
Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Normal + + + +
Pergerakan Simetris + + + +
Jarak sela iga Simetris Sama Sama Sama Sama
Pemakaian otot
-
napas bantu

5
 PALPASI
Trakea Di tengah
Pergerakan Simetris + + + +
+ + + +
Fremitus raba Simetris + + + +
+ + + +
Nyeri di epigastrium -
PERKUSI
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Kronig isthmus Normal
Batas paru hati ICS V mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -
Ronkhi - - - -
Wheezing - - - -

 Jantung
Inspeksi Iktus: tampak
Pulsasi jantung : tampak, melebar
Palpasi Iktus: teraba, kuat angkat, di ICS VI, 2 cm di
lateralmidclavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS IV, di linea parasternal dextra
Batas kiri: di ICS VI, 3 cm di lateral midclavicular line
sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal, irama teratur, tanpa gallop, tanpa
murmur

D. Abdomen
Inspeksi Dalam batas normal

6
 Auskultasi Bising usus: positif, normal
Perkusi Didapatkan suara timpanik
Palpasi Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Tidak ditemukan nyeri tekan.
Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-).

E. Inguinal – Genitalia – Anus

Tidak dievaluasi

F. Extremitas
Atas Akral hangat kering pucat, CRT <2 detik
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: dalam batas normal
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Kulit: normal
Bawah Akral hangat kering pucat
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: dalam batas normal
Edema: tidak didapatkan
Krepitasi: tidak ada
Kulit: normal

7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI LENGKAP
Pemeriksaan: 28 Desember 2016
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 3,79 4,0 – 10,4 x 1.000/uL
RBC 2,98 3,60 – 5,46 x 1.000.000/uL
HGB 4,6 L: 13,3 – 16,6 g/dL
HCT 19,8 L : 43,0-52.1 %
MCV 66,4 86,7 – 102,3 fL
MCH 15,4 27,1 – 32,4 pg
MCHC 23,2 29,7 – 33,1 g/dL
PLT 378 150 – 450 x 10.000/uL
Neut% 33,7 39,8 – 70,5 %
Lymph% 54,1 23,1 – 49,9 %
Mono% 10,8 4,3 – 10,10 %
Eos% 1,1 0,6 – 5,4 %
Baso% 0,3 0,3 – 1,4 %
Test Feritin 7,12
TIBC 496
Serum Iron 194
SERUM ELEKTROLIT
Pemeriksaan: 28 Desember 2016
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium 144 136 – 144 mmol/L
Kalium 4,3 3,8 – 5,0 mmol/L
Klorida 109 97 – 103 mmol/L
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan: 28 Desember 2016
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
BUN 15 7-18 mg/dL
Glukosa puasa 116 40-121 mg/dL

8
Kreatinin Serum 0.87 0.6-1.3 mg/dL
SGOT 16 L : 0-50 U/L
SGPT 12 L : 0-50 U/L
Bilirubin direk 0,2
Total bilirubin 0,51
FESES LENGKAP
Pemeriksaan: 29 Desember 2016
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Warna/konsistensi Hitam/lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0-1/lp
Leukosit 1-2/lp
Telur cacing Negatif
Larva Negatif
Amoeba Negatif
Kista Negatif
Yest cell Negatif
Darah samar Negatif

PEMERIKSAAN FOTO THORAKS

Cor : kesan slight enlarged
Pulmo : tak tampak infiltrat
Kesan : cor prominent

9
 TPL PPL Assessment Planning
Dx Tx Mx Ed
ANAMNESIS  Lemas Anemia  Hapusan darah  Diet TKTP 2100  Vital sign  Menjelaskan mengenai penyakit
 Lemas sejak 1 minggu SMRS  Mata berkunang- defisiensi tepi kkal/hari pasien
 Keluhan pasien
 Mata berkunang-kunang sejak kunang besi pro  Elektroforesis
 IVFD PZ 500  Menjelaskan mengenai penyebab
 Berdebar-debar evaluasi hemoglobin  Darah lengkap
1 hari SMRS ml/24 jam penyakit pasien
saat aktivitas  Feses lengkap
 Berdebar-debar saat aktivitas
 Pucat  Transfusi PRC 2
 Menjelaskan terapi dan prognosa
 Pucat
 Konjungtiva kolf s/d. Hb >8 g/dl
PEMERIKSAAN FISIK
penyakit pasien
anemis  Ferrous sulfat 3 x 1
 Keadaan umum lemah  Menjelaskan tentang rencana
 Akral pucat tab
 Konjungtiva anemis pemeriksaan selanjutnya untuk
 Anemia hipokrom
 Akral pucat  Vitamin C 3 x 100 penegakan diagnosis dan mencari
mikrositer
PEMERIKSAAN PENUNJANG mg
 Anemia defisiensi penyebab
 DL : WBC (3,79) ↓, RBC (2,98)
besi
↓, HGB (4,6) ↓, HCT (19,8) ↓,  Menjelaskan manfaat trasnfusi

MCV (66,4) ↓, MCH (15,4) ↓,  Menjelaskan untuk makanan yang

MCHC (23,2) ↓, NEUT% bergizi dan istirahat yang cukup
(33,7) ↓, LYMPH% (54,1%)↑
 Feritin (7,12) ↓, TIBC (496) ↑

10