PEDOMAN MANUAL MUTU

UPT PUSKESMAS CIMARGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPT PUSKESMAS CIMARGA
Jln. Raya Leuwidamar Km. 09 Cimarga 42361 Telp. 0252-5550812
Email : pkm.cimarga@gmail.com
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Indikator Mutu
E. Landasan Hukum dan Acuan
F. Instilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANEJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/Pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab/wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Keluaran Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Ketersediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan Klinis (UKP)
BAB VII PENUTUP
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu.................................................................................................. 4
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu.................................................................................................. 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan.................................................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes........................................ 5

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi.......................................................................................... 7

Lampiran

BAB. I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan

kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal
4 disebutkan bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya Kecamatan sehat.
Adapun fungsi Puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes RI No 75/ 2014
meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) Tingkat Pertama di wilayah
kerjanya.
2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Tingkat Pertama di wilayah
kerjanya.
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan utama UPT Puskesmas Cimarga adalah dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan
kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis
masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor
layanan sejenis di Kabupaten Lebak - Provinsi Banten, UPT Puskesmas Cimarga berusaha
memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh UPT Puskesmas
Cimarga merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti
bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan Puskesmas.
Oleh Karena itu, UPT Puskesmas Cimarga sebagai organisasi pemerintah dibawah
kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan dasar kepada
masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang menggabungkan
antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini
masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas Cimarga. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi
UPT Puskesmas Cimarga.

1. Profil UPT Puskesmas Cimarga

a. Gambaran Umum UPT Puskesmas Cimarga
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, UPT Puskesmas Cimarga berada didalam kota
yaitu Pemerintahan Kabupaten Lebak. Semua wilayah bisa ditempuh dengan
 jalur darat. Batas wilayah kerja UPT Puskesmas Cimarga adalah sebagai berikut
:
(1) Sebelah Utara : Kecamatan Kalanganyar
(2) Sebelah Timur : Kecamatan Leuwidamar
(3) Sebelah Selatan: Kecamatan Sajira
(4) Sebelah Barat : Kecamatan Sarageni
b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, Luas wilayah Kerja UPT Puskesmas
Cimarga 17.540 Km² . Wilayah UPT Puskesmas Cimarga terbagi menjadi
sebelas kelurahan/desa yaitu :
(1) Kelurahan Margajayab dengan luas wilayah 1.835 Km².
(2) Kelurahan Mekarjaya dengan luas wilayah 1.438 Km².
(3) Kelurahan Cimarga dengan luas wilayah 1.674 Km².
(4) Kelurahan Girimukti dengan luas wilayah 1.521 Km².
(5) Kelurahan Sudamanik dengan luas wilayah 1.824 Km².
(6) Kelurahan Sangkanmanik dengan luas wilayah 1.572 Km².
(7) Kelurahan Margaluyu dengan luas wilayah 1.232 Km².
(8) Kelurahan Mekarmulya dengan luas wilayah 1.147 Km².
(9) Kelurahan Jayamanik dengan luas wilayah 2.176 Km².
(10) Kelurahan Sangiangjaya dengan luas wilayah 1.493 Km².
(11) Kelurahan Tambak dengan luas wilayah 1.628 Km².
2) Kependudukan
Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan/Desa dan Kecamatan, jumlah
penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Cimarga pada tahun 2016
berjumlah 46.19 jiwa.

3) Sosial Ekonomi
a) Pendidikan
Sebagian besar penduduk di wilayah UPT Puskesmas Cimarga yang tidak
memiliki Ijazah SD (9,08%), SD/MI (17.46%), SMP/Mts (15.53%), SMA
(9.01%), SMK (8.09%), DII (5.82%), D III (5.71%), S1 (4.10%), S2 (1.49%).
b) Mata Pencaharian Penduduk
Sebagaian besar penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Cimarga
berprofesi sebagai Petani/Nelayan (50%), Pedagang (40%), Pegawai
Negeri/buruh (10%).
c) Agama
Sebagian besar penduduk yang berada di wilayah kerja UPT Puskesmas
Cimarga merupakan pemeluk agama Islam.
4) Data Umum UPT Puskesmas Cimarga
a) Unit Kegiatan Masyarakat (UKM)
(1) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 65 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :
Tabel 1.1
Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cimarga
No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu
 1 Mandiri 8
2 Purnama 47
3 Madya 10
Sumber : Data Primer

(2) Posbindu Lansia

UPT Puskesmas Cimarga memiliki tiga tempat Posbindu Lansia, yaitu :
Tabel 1.2
Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cimarga
No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Mandiri
2 Purnama
3 Madya
Sumber : Data Primer

b) Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu (Pustu) : 2 buah
(3) Rumah Dinas : 1 buah
(4) Pos Kesehatan Desa (PosKesDes) : 3 buah

c) Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 1.3
Jumlah Tenaga Kesehatan UPT Puskesmas Cimarga yang Aktif
No. Bidang Keahlian Aktif Tidak Aktif Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1 - 1
1 Dokter Umum 1 - 1
2 Dokter Gigi 1 - 1
3 SKM 1 - 1
4 Perawat S1 1 - 1
5 Perawat DIII 10 - 10
6 Perawat SPK 3 - 3
7 Perawat Gigi DIII 1 - 1
9 Bidan DIII 27 - 27
10 Bidan DI - - -
11 Analis DIII - - -
12 Analis Kesehatan - - -
13 Ahli Gizi 1 - 1
14 Farmasi DIII 1 - 1
15 Asisten Apoteker - - -
16 Apoteker - - -
17 Pekarya Kesehatan 2 - 2
18 Rekam Medis - - -
19 Administrasi Umum 3 - 3
20 Sanitarian 1 - 1
54
JUMLAH 54 -
Sumber : Data Primer
 d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel 1.4
Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan UPT Puskesmas Cimarga
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 5
3 Telepon 1
4 Komputer 8
5 Laptop 3
6 LCD Proyektor 1
7 Screen 1
8 Sound System 1
9 Tape Recorder
10 Sterilisator 3
11 Incinerator 1
JUMLAH 24
Sumber : Data Primer

Visi
“Menuju Masyarakat Cimarga yang sehat, mandiri dan Berkualitas”
Misi
Misi Puskesmas Cimarga adalah :
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang prima, aman dan terpercaya.
2. Mewujudkan derajat kesahatan masyarkat yang optimal.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
Motto
“ UPT Puskesmas Cimarga sebagai Puskesmas Idaman”
a. Tata nilai
“IDAMAN”
1. Indah
Bahwa didalam lingkungan pelayanan kesehatan harus tercipta suasana yang
indah agar pengguna pelayanan dapat merasakan kenyamanan disaat
menggunakan fasilitas dan pelayanan kesehatan.

2. Damai
Bahwa didalam pelaksanaan pelayanan kesehatan harus mengutamakan
keamanan baik dari segi pelayanan, lingkungan dan fasilitas yang terdapat di
Puskesma.
3. Nyaman
Bahwa didalam melaksanakan tugas/kewajibannya sebagai pelayan
masyarakat harus dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dapat
dipercaya sehingga tercipta kenyamanan baik bagi pengguna pelayanan
maupun pemberi pelayanan.
2. Kebijakan Mutu
 a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Cimarga
berkomitmen “Kami bangga melakukan perubahan untuk meningkatkan mutu
pelayanan di UPT Puskesmas Cimarga.”
b. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas Cimarga sebagai berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Ruang lingkup Proses Pelayanan: (sesuai proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial meliputi:
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Posyandu
2. Kelas Ibu Hamil
3. Posbindu
4. Kesehatan jiwa
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP) terdiri atas:
1. Pemeriksaan kesehatan umum
2. Pemeriksaan gigi
3. Pemeriksaan KIA-KB
4. Imunisasi Bayi
5. UGD
6. Persalinan
7. Laboratorium
8. Konseling, yang terdiri dari:
- TB Paru
- IMS
- Kesling
- Gizi dan ASI
- PKPR
- PTM
- PromKes

B. Ruang lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
dan Standar Akreditasi Puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana
prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan masyarakat
yang meliputi Upaya Promosi Kesehatan, Upaya P2M, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat,
Upaya KIA & KB, Upaya Kesehatan Lingkungan, dan pelayanan klinis.
 Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas Cimarga.

D. Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua 80%
Pelayanan
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang membawa Pendaftaran 90%
kartu maksimal 10 Menit (mulai dari diterima pasien
sampai ruang pemeriksaan)
3 Kelengkapan pengisian RM mencakup anamnesa, BP Umum 90%
Pemeriksaan Fisik, Diagnosa, Terapi dan KIE
4 Di berikan inform concent pada setiap tindakan UGD 80%
5 Diberikan inform concent pada setiap tindakan Ruang Gigi 90%
pencabutan gigi dewasa
6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, Fe, LILA, TT, KIA - ANC 100%
presentasi janin dan DJJ, temu wicara, tes lab, tata
laksana kasus) pada ibu hamil K1
7 Pemberian inform concent pada setiap tindakan untuk KIA - KB 100%
akseptor KB baru dan ganti metode Kontrasepsi KB
8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam suhu 2-8° KIA-Imunisasi 100%
Celcius 2 kali setiap hari
9 Pelayanan obat sediaan maksimal 5 menit dan racikan Ruang Obat 100%
maks 10 menit
10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan GDS maksimal 10 Laboratorium 100%
menit
11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi gizi mendapatkan Konsultasi Gizi 100%
informasi KADARZI
12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak lanjuti Konsultasi 100%
maksimal 1 hari kerja Lab Sanitasi
13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan minimal 10 Kepegawaian 100%
pegawai setiap tahun
14 Pelaksanaan PE hari ke 2 setelah ditemukan kasus P2 100%
demam berdarah

2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Puskesmas

 TARGET
INDIKATOR
INDIKATOR SASARAN MUTU UKM CAPAIAN
MUTU
2017
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0
2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
Masayarakat
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 100%
KIA – KB 4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 100%
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan 100%
Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 80%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 0
9. Cakupan Kunjungan Bayi 100%
1 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100%
0.
1 Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH 0
1.
Gizi 1. Persentase Balita Gizi Buruk/BGM < 1,5%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100 %
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 95%
4. Balita yang ditimbang BB 80%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 95%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 50%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam beryodium 90%
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI pada anak 100 %
usia 7-24 bulan keluarga miskin

Penanganan CAKUPAN PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 70%/
Penyakit
TBC BTA (+) 100%
Menular
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 %
3. RFT Rate 70%
4. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani 100 %
5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk 20
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization 100%
(UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 0
tahun
1 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan 100 %
0. penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Kesling 1. Cakupan TTU 75 %
2. Cakupan Akses air bersih 85 %
Cakupan Jamban 80%
3. Cakupan TPM 70%
4. Cakupan Rumah Sehat 70 %
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membuat
dan
Penyakit Tidak
Menular melaksana
kan
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat
dan
melaksana
kan
Promosi 1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 40%
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%
Kesehatan dan
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65%
Pemberdayaan 4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 80%
Pelayanan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat 100%
Kesehatan miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat 100%
miskin

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR TARGET
PASIEN
1 Tidak Terjadi salah identifikasi Tidak terjadinya salah identifikasi pasien 100%
di tempat pendaftaran
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya kesalahan dalam 100%
pemberian obat pemberian obat
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tingkat kepatuhan penerapan SOP klinis 100%
Tindakan
5 Pengurangan terjadinya resiko Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%
infeksi tangan 100%
Kepatuhan terhadap pemakaian APD
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%
berada di puskesmas

E. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang Rekam
Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
11. Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas Cimarga.

F. Instilah dan definisi

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, kerangka
acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan
informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna.
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya
minimum dengan hasil yang optimum.
4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan.
5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi
garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
7. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
8. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan
meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau
pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif).
9. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan.
10. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terlesenggaranya
proses kegiatan.
12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas.
 13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan.
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan.
15. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu.
16. Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
a. Scope/Specifik : Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia,
keuangan dsb.
b. Measurable: Yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (baik dlm bentuk
jumlah ataupun persentase)
c. Achievable : Semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
d. Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
e. Time : Harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
17. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan.
18. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka
pencegahan suatu kesalahan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Cimarga menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen–dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Cimarga meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan
dokumen.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Cimarga dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 0812.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format: 0812. TU. I. 2017. 01

Keterangan
0812 : Nomor kode UPT Puskesmas Cimarga
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2017 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
01 : Nomor Urut Surat Masuk
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh unit Tata Usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan UPT Puskesmas Cimarga.
Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang
bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi Puskesmas/
disampaikan dalam komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 0812/ XXX/ YYY.Z
Contoh Format : 0812/ 001/CMG.A
Keterangan
0812 : Nomor kode UPT Puskesmas Cimarga
XXX : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
YYY : Kode Cimarga
 Z : Kode Sekretariat dan Bidang/Program

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) A : - Program terkait urusan Umum
- Kepegawaian
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
b) B : - Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
c) C : - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
(Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas Kesehatan)
d) D : - Program terkait urusan pelayanan kesehatan
e) E : - Program terkait urusan penanggulangan masalah kesehatan
f) F : - Program terkait urusan Farmasi
g) G : - Program terkait urusan pelayanan laboratorium

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (merubah/
menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju
oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan Kementerian, Peraturan-
Peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya
Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX
Yannis.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : XXX /1/SK/I/2017
Keterangan :
XXX : Nomor urut SK
1 : Bulan Januari
SK : Surat Keputusan
I : Bab I
2017 : Tahun 2017

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : XXX /1/SOP/A/I/2017
Keterangan :
XXX : Nomor urut SOP
1 : Bulan Januari
SOP : Standar Operasional Prosedur
A : Kode Admen
P : Kode Ukp
M : Kode Ukm
I : Bab I
2017 : Tahun 2017

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : I
Bab II : II
 Bab III : III
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : IV
Bab V : V
Bab VI : VI
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= M-KIA, Program Promkes = M-Promkes, dan
lain- lain),
Contoh Format: XXX /1/SOP/M-KIA/IV/2017
(No: Nomor urut SOP, 1: Bulan Januari, SOP: Standar Operasional
Prosedur, M: Kode Pelayanan Upaya , KIA: Program, IV: Bab IV,
2017: Tahun 2017),

(3) Kode Bab Yannis/UKP

Bab VII : VII
Bab VIII : VIII
Bab IX : IX
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan
(contoh : UKP Laboratorium= P-Lab, Layanan Farmasi = P-Far, dan
lain- lain),
Contoh Format : XXX /1/SOP/P-Lab/VII/2017
(No: Nomor urut SOP, 1: Bulan Januari, SOP: Standar Operasional
Prosedur, P-Lab: Layanan Laboratorium, VII: Bab VII, 2017: Tahun
2017),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku
dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor
kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
 Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan dicatat
dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis
dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Biru (disatukan per bab dari instrumen
Akreditasi)
2) UKM
Warna Map : Kuning (disatukan per bab dari instrumen
Akreditasi)
3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per bab dari instrumen
Akreditasi)
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

Adapun penjelasannya sebagai berikut :

1. Proses Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen UPT Puskesmas cimarga mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi 2017.
a. Pemegang program bersama koordinator
administrasi manajemen/upaya kesehatan/klinis.
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa kepada
penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh pemegang
program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada
koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
 b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy dokumen.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

Tabel 1.1 Pengesahan Dokumen

NO LEVEL PENANGGUNG JAWAB DIPERIKSA DISAHKAN
DOKUMEN
1 Surat Penanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Kepala Puskesmas
Keputusan UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan)
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Wakil Manajemen Mutu Kepala Puskesmas
Panduan UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan)
(Paraf sebelah kiri)
3 SOP Penanggungjawab Wakil Manajemen Mutu KepalaPuskesmas
UKM/UKP/ Admen (Paraf sebelah kanan)
(Paraf sebelah kiri)
4 KAP/ KAK Penanggung jawab Penanggungjawab Kepala Puskesmas
program (Paraf sebelah UKM/UKP/Admen (Paraf
kiri) sebelah kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan SK Kepala Puskesmas tentang Tatacara
Penomeran Dokumen Puskesmas Cimarga.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat Keputusan diberlakukan mulai 9 januari 2017, Pedoman, Panduan, SOP
diberlakukan mulai tanggal 10 januari 2017.
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Cimarga dikendalikan dengan:
 distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
 distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Cimarga, yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen
Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas Cimarga
dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di Puskesmas Cimarga.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi
Puskesmas Cimarga agar dikelompokkan per masing-masing BAB/ kelompok pelayanan/
upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal /
Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah copy
sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/ atau
penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis, yang
perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.
C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di Puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman
bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tata cara penarikan rekaman yang
telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANEJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya,Penanggung Jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Cimarga bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen UPT Puskesmas Cimarga berkomitmen:
1. Memahami konsep, manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir
dan pola kerja yang berfokus pada mutu.
2. Menjalanakan kegiatan tugas dan fungsi masing-masing sesuai dengan pedoman
manajemnen mutu dan SOP yang sudah disyahkan.
3. Melakukan monitorng dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan
program dan pelayanan.
4. Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek kegiatan baik
program maupun pelayanan.
5. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan cepat, tepat dan
berkualitas.
6. Memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan sopan, santun, ramah dan
bersahaja.
7. Bersedia menerima sanksi yang disepakati apabila melanggar komitmen diatas.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada sasaran/
pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab
itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
 2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
UPT Puskesmas Cimarga melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan
kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
UPT Puskesmas Cimarga memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan
prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala. Kebijakan Mutu
yang ditetapkan adalah sebagai berikut :
Kami seluruh karyawan UPT Puskesmas Cimarga berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas.
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan
perilaku hidup bersih dan sehat.
4. Pengelolaan Manajemen Puskesmas yang efektif dan efisien.
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator–indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Cimarga dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab/ Wewenang dan Komunikasi
 Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan Puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di Puskesmas
serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
 Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan memelihara
dokumen/ rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil, membantu
Kepala UPT Puskesmas Cimarga dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
 Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi Manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan administrasi, melaksanakan
kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya
kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
UPT Puskesmas Cimarga yang berorientasi pada keselamatan pasien dan mempunyai
kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan
pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan dan mengevaluasi
kegiatan klinis.
 Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung jawab
menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas jaringan dan jejaring pelayanan
kesehatan UPT Puskesmas Cimarga yang terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, maupun Pos Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.
 Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan dan
pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di UPT Puskesmas
Cimarga yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal kegiatan
pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
 Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
 Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring pelayanan
kesehatan UPT Puskesmas Cimarga yang terdiri dari Puskesmas Keliling, Bidan Desa
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di
jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau
jejaring pelayanan kesehatan.
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
Kepala UPT Puskesmas Cimarga menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT Puskesmas
Cimarga.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Cimarga tentang kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan, breafing
pagi, diskusi, email, sms, wa dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen
dan pelakasana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan kinerja serta umpan
balik masyarakat/ pelanggan tentang mutu/ kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah
mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-
masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal 2 kali
dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalan mutu, kinerja
dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik
juga perlu dibahas bersama melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuan
telaah manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. Masukan tinjauan manajemen

1. Hasil Audit.
2. Umpan Balik Pelanggan.
3. Kinerja Proses.
4. Pencapaian Sasaran Mutu.
5. Status Tindakan Koreksi Dan Pencegahan Yang Dilakukan.
6. Tindak Lanjut Terhadap Hasil Tinjauan Manajemen Yang Lalu.
7. Perubahan Terhadap Kebijakan Mutu.
8. Perubahan Yang Perlu Dilakukan Terhadap Sistem Manajemen Mutu/ Sistem
Pelayanan.
9. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/ upaya Puskesmas.

C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilak

BAB V
MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh
Dinas Kesehatan.
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (sarana dan prasarana)
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat
menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan keindahan, kebersihan dan
kenyamanan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM:
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja Ukm tahun sebelumnya, umpan bailk
masyarakat/sasran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi,
dan kebijakan Kota/Propinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM
dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what,
who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat Puskesmas Tim
PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan
Aksen UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasi ke masyarakat sasaran melalui pertemuan mini
lokakarya bulanan/ lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas
sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumunan).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara pelaksana
Puskesmas dengan sasaran.
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh kotak saran,
SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM:
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas untuk masing-masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM kota dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
b. Penanggung Jawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkisinambungan.
 c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan PJ UKM
kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKLM dengan pertimbangan peta masalah berbasis wilayah (by
name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan
Pelaksanaan kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketetapanan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidak tepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui
surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal
dikomunikasikan melalui sms atau telepon.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan pedoman/
panduan program, karangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanan
kegiatan.
- Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/karangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun
dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada penanggung
jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, karangka acuan dan SOP kegiatan
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan cheklist/daftar tilik, dengan target
CR SOP minimal 70%.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
 termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing-masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas (terlampir)
e. Manajemen risiko keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenai, mengevaluasi, mengandalikan,
menimalkan risiko dalam suatu oraginasasi secara menyuluruh. Manajemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan. Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkungan manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume,
high cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko,
analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayan di area prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (Fauilure Mode and Effect Analysis) atau Analisis
Modus kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi
kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tindak terjadi.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat
yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan
internal dengan sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan
masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal dilaksanakan 1 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan 1 kali setahun
1) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan 1 kali setahun
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
a. Analisis data dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
b. Peningkatan berkelanjutan seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
c. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang
sama
d. Tindakan preventif diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh
petugas upaya puskesmas.

B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (Rencana Kegiatan
dan Anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam
pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim
belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada
rekanan yang menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan
oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
 Hak pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan bermutu sesuai deangan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisk dan materil.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitasi pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita nya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif, tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan. penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis
12. Mendampingi keluarga dalam keadaan kritis.

 Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat petunjuk dokter dan dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Memberi Imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan pada
tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam manajemen
mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat
indikator mutu pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau apakah
di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk keselamatan
pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak lanjut
untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap unit-
unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh tingkat
safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis tersebut.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal
dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke
puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua
karyawan puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal : dilaksanakan 1 kali setahun
3) Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 1 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran proses : dilakukan 1 kali setahun
5) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 1 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan klinis.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil
kinerja kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan : seluruh karyawan
puskesmas berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan yang sama
 g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah
kesalahan yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas

BAB VII
PENUTUP
Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Cimarga ini. Diharpkan
bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas Cimarga
dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat, bahwa pelayanan yang disediakan oleh
UPT Puskesmas Cimarga dilakukan berorintasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh staff UPT Puskesmas Cimarga diharapkan berkomitmen untuk
menyelanggarakan pelayanan yang berorintas pada pelanggan, memperhatikan keselamatn
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelenajutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT Puskesmas
Cimarga akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat.