Case 2 DR TJ
Case 2 DR TJ
Case 2 DR TJ
SNAKE BITE
Disusun oleh:
ESTERLITA DESSY DJULIANA
406171056
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B
NPM : 406171056
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : M. Noor Jenis Kelamin :Laki-laki
Usia : 33 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Pekerjaan :- No. CM : 430591
Alamat : Mragen Semarang Tgl Masuk RS : 9 Maret 2018
Dilakukan alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Maret 2018 pukul 07.15 WIB di
bangsal Nakula 1 dan di dukung dengan rekam medis pasien di RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro.
A. Keluhan Utama
Bengkak pada tungkai bawah kanan
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
E4 V5 M6 (GCS 15)
Tanda Vital
- Nadi : 92 kali/menit
- Tekanan Darah : 118/85 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- Pernapasan : 22 kali/menit
Antropometri
- Berat Badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 155 cm
- IMT(BB/TB2) : 22,8 kg/m2 (normoweight)
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-),deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis.
Leher
KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
Batas Apek melebar di ICS VI Linea axillaris anterior
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Genitalia : Tidak terdapat kelainan
Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2 detik
B. Status Lokalis
Regio Dorsalis Pedis Dextra
a. Look : bengkak (+), fang marks (+), darah (-),deformitas (-), luka terbuka (-),
terlihat bercak merah kebiruan (+)
b. Feel : nyeri tekan (+), suhu sama dengan kulit sekitar
c. Move : ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), nyeri ketika menapak
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hematokrit 56,10 % 40 - 52 %
III. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki dengan usia 33 tahun dengan keluhan
bengkak pada tungkai bawah sebelah kanan, awalnya bengkak timbul disekitar
luka gigitan ular yang berada pada punggung kaki kanan dan lama kelamaan
menyebar hingga tungkai bawah kanan. Kronologis kejadiannya saat itu pasien
lagi jalan kaki disekitar semak-semak untuk pergi ngaji, tiba-tiba pasien
merasa kaki sebelah kanannya digigit ular. Saat di gigit ular, pasien langsung
menendang ular tersebut. Pasien mengaku tidak melihat bentuk ularnya, tetapi
pasien mengatakan ukuran ularnya cukup besar dan digigit ular hanya sekali.
Setelah digigit ular, pasien langsung mengikat kakinya dengan kain dibagian
atas luka dan pasien terasa nyeri, bengkak (+) dan pegal pada punggung kaki
sebelah kanan, sesak (-), mual (-), muntah (-), perdarahan di luka gigitan (-),
berderbar-debar (-), kesemutan (-), lemah anggotagerak (-), demam (-), BAB
(+), BAK (+).
Pasien mengaku belum pernah berobat sebelumnya atas keluhan ini.
Pada pemeriksan fisik diregio dorsalis pedis dextra terdapat bengkak (+), tanda
gigitan ular (+), nyeri (+),nyeri tekan (+).
Status Lokalis
Regio Dorsalis Pedis Dextra
d. Look : bengkak (+), fang marks (+), darah (-),deformitas (-), luka terbuka (-),
terlihat bercak merah kebiruan (+)
e. Feel : nyeri tekan (+), suhu sama dengan kulit sekitar
f. Move : ROM tidak terbatas, gerak aktif (+), nyeri ketika menapak
IV. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
Snake bite dorsalis pedis dextra
Diagnosis Banding
- Scorpion sting
- Luka infeksi
- DVT
V. KOMPLIKASI
Sindrom kompartmen
Kematian
VI. TATALAKSANA
Primary Survey
Informed consent dan edukasi kepada pasien
Mencegah penyebaran toksin : Insisi
Pemberian Anti Bisa Ular (ABU)
Perawatan luka
Inf. RL 20 tpm
Injeksi dexamethason 3x1 ampul
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Injeksi raitidin 2x1 ampul
VII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Funcionam : ad bonam
- Ad Sanationam : ad bonam