BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Fajar Mutmainah

Nama Wahana : RS Bhayangkara Indramayu
Topik : TB Paru
Tanggal (kasus) : Juni 2018
Nama Pasien : Tn. C / 27th No RM : 076***
Tanggal Presentasi : 19 Juni 2018 Nama Pendamping : dr. Kiky Mamat Kurnia
Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Indramayu
Objektif Presentasi : Penatalaksanaan TB Paru
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi Laki – laki 27 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas
Tujuan Mengetahui penegakan diagnosis yang tepat pada pasien dengan keluhan
sesak nafas dan mengetahui penatalaksanaan pada kasus TB Paru
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
diskusi
Data pasien Nama : Tn. C No registrasi : 076***
Nama klinik : IGD RS Bhayangkara Telp : (0234) Terdaftar sejak :
Indramayu 507878
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : TB Paru
2. Gambaran Klinis:
Os datang ke RS Bhayangkara Indramayu dengan sesak nafas sejak sejitar tiga
minggu yang lalu, terus menerus, tidak mereda dengan perubahan posisi, dan tidak
dipengaruhi dengan aktivitas, disertai dengan batuk berdahak sebelumnya, dahak warna
kehijauan, diserta badan yang mudah lelah,keluhan batuk darah disangkal, keringat
dingin malam hari kadang-kadang, keluhan dada berdebar disangkal, keluhan nyeri dada
disangkal, keluhan kaki bengkak dan dada terasa panas menjalar disangkal.
3. Riwayat pengobatan : os sedang dalam pengobatan TB di Puskesmas, sejak tanggal 3
Juni 2018 dan hingga os berobat ke IGD RSBI os masih rutin konsumsi obat tiap pagi
hari.
4. Riwayat kesehatan/penyakit
1. Riwayat Hipertensi disangkal
2. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
3. Riwayat Trauma disangkal
4. Riwayat alergi disangkal
5. Riwayat pengobatan paru sebelumnya disangkal
5. Riwayat keluarga: riwayat asma, alergi, diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga
disangkal
6. Riwayat pekerjaan: pasien bekerja wiraswasta tapi kadang os menganggur jika tidak ada
panggilan.
7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan)
Os tinggal dirumah yang dihuni bersama kedua orang tua nya dan saudara-saudara
kandungnya denga kondisi rumah yang padat penduduk.
8. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik: dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018
Status Praesens
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 28x/menit
Suhu : 36.6oC
BB : 44 kg
1. Status Internis
• Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut
• Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra
superior et inferior tidak edema, pupil bulat, isokor, Ø 2 mm, refleks cahaya +/+, kontak
mata baik
• Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-.
• Hidung : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, sekret -/-
• Mulut : bentuk normal, bibir kering (+), oral thrush (-), stomatitis (-), mukosa dinding
faring posterior tidak hiperemis
• Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
• Kelenjar getah bening : teraba membesar dua buah pada region retroaurikuler.
• Kulit : ikterus (-), sianosis (-)
 Thorax:
o Pulmo
– Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis, retraksi (+) intercostals (+)
– Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
– Auskultasi : pernapasan vesikuler menurun, ronkhi +/+, wheezing -/-
o Jantung
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
 Perkusi : Redup
 • Batas kanan atas : ICS II linea sternal Line dextra
• Batas kanan bawah : ICS V linea sternal Line dextra
• Batas kiri atas : ICS II linea Parasternal Line sinistra
• Batas kiri bawah : ICS V linea Midclavicularis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen:
• Inspeksi : tampak datar
• Auskultasi : bising usus normal, 12x/ menit.
• Perkusi : timpani.
• Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba membesar.
 Tulang Belakang: Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-), gibbus (-)
 Ekstremitas: Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat edema

Pemeriksaan Penunjang
- Rontgen thorax
 - Laboratorium:
19/6/18 Satuan Rujukan
Hb 10,1 gr/dl 12,5 – 18,00
Eritrosit 3,7 Juta/mm3 4,5 – 5,3
Leukosit 11.100 /mm3 4.000 – 10.000
Hematokrit 32 % 40 – 48
Trombosit 449.000 /mm3 150.000 – 400.000
Glukosa 89 Mg/dl < 160
Sewaktu

 Terapi
 IVFD RL 20 tpm
 02 3lpm
 Ceftizoxime 3x1 gr iv
 Ambroxol 3xC1
 Metoclopramide 2x10mg iv
 Curcuma 1x1 po
 Nebu combivent /4jam
 Drip aminophylin 1 amp /8jam
 OAT FDC Fase Intensif 1x3 tab lanjutkan
b. OS merasa lebih baik saat setelah dinebulizer os APS

Daftar Pustaka :
1. De jong Wim, Sjamsuhidajat R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
2. Sneel, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran ed.6. EGC : Jakarta.

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis klinis BPH
2. Tatalaksana BPH operatif dan non operatif
3. Edukasi post operasi BPH
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
 Laki- laki 57 tahun, dengan keluhan sulit kencing sejak -/+ 5 bulan yang lalu, yang
dirasakan semakin memberat setiap harinya, untuk memulai kencing os membutuhkan
waktu sekitar 1-3 menit untuk mengejan terlebih dahulu agar air kencing dapat keluar,
dengan adanya sedikit rasa nyeri, os juga mengatakan pancaran air kencing melemah dan
sering terputus-putus dengan disertai kencing tidak lampias dan sering menetes di akhir
kencing, pasien juga mengeluhkn rasa ingin kencing yang tidak tertahankan dan rasa ingin
kencing malam hari yang lebih banyak, keluhan demam disangkal, penurunan berat badan
juga disangkal, keluhan kencing berwarna kemerahan juga disangkal. BAB tidak ada
keluhan.

2. Obyektif
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tekanan darah: 120/110 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36.6oC
Status lokalis a/r suprapubik
Inspeksi: datar, distensi (-), massa (-), scar (-), warna sama dengan kulit sekitar.
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Rectal Toucher
 Tonus sfingter ani: kuat
 Mukosa rectum: licin
 Ampula recti: tidak kolaps
 Nyeri tekan (-)
 Teraba massa:
- Arah jam 11 sampai jam 1
- Permukaan licin
- Konsistensi kenyal
- Lobus kanan dan kiri simetris
- Pool atas tidak teraba
- Nodul (-)
  Handscoon: darah (-), feses (+), kuning, nanah (-)

Hasil USG dengan kesan BPH

3. Assessment
Pasien didiagnosis dengan BPH, didasarkan dengan keluhan sulit kencing, yang dirasakan
semakin memberat, disertai mengejan terlebih dahulu, dan rasa nyeri, pancaran air kencing
melemah dan sering terputus-putus dengan disertai kencing tidak lampias dan sering
menetes di akhir kencing, yang mengarah pada diagnosis BPH.
Kecurigaan mengarah pada carcinoma prostat dapat disingkirkan karena pasien tidak merasa
berat badannya menurun secara drastis dan adanya air kencing berwarna kemerahan
disangkal, kecurigaan pada prostatitis juga dapat disingkirkan dengan tidak adanya keluhan
demam pada pasien, adanya batu pada saluran kencing juga dapat disingkirkan karena os
tidak merasa adanya keluhan kencing berpasir dan riwayat penyakit asam urat.

4. Plan
Diagnosis
Untuk menunjang penegakkan diagnosis BPH dapat dilakukan anamnesis mengarah pada
BPH yaitu IPSS, dan pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, penegakkan diagnosis
yang paling tepat dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa USG prostat untuk
mengetahui ukuran pasti prostat untuk dilakukan tindakan pembedahan lebih lanjut.

Pengobatan
Pengobatan untuk BPH dapat diberikan:
1. Alfa 1-blocker
Contohnya doxazosin, prazosin, tamsulosin dan terazosin.
Obat-obat tersebut menyebabkan pengenduran (relaksasi) otot-otot pada kandung
kemih sehingga penderita lebih mudah berkemih.
2. Finasterid
Finasterid menyebabkan berkurangnya kadar hormon prostat sehingga memperkecil
ukuran prostat. Obat ini juga menyebabkan meningkatnya laju aliran air kemih dan
mengurangi gejala. Tetapi diperlukan waktu sekitar 3-6 bulan sampai terjadinya
perbaikan yang berarti. Efek samping dari finasterid adalah berkurangnya gairah
 seksual dan impotensi.
3. Pembedahan

Konsultasi
Diberitahukan pada pasien dan keluarganya mengenai perlunya konsultasi dengan dokter
spesialis Bedah untuk perlu tidaknya dilakukan operasi, namun sebelum itu pasien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan prostat terlebih dahulu berupa USG, untuk mengetahui
tindakan operatif atau non operatif, tindakan non operatif dapat dilakukan jika ukuran prostat
tidak terlalu besar, dan sudah mendapat terapi oral berupa thamsulosin 1 x 0.4 mg po, dan
sudah pernah melakukan pemasangan DC namun masih saja mengeluhkan sesuai keluhan
IPSS, maka dilakukan tindakan operatif sesuai anjuran dokter bedah, jika sudah dilakukan
tindakan opertif disarankan pasien untuk control ke poli bedah untuk melihat luka operasi.

PEMBAHASAN

1.

KESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN
Prostat merupakan sebuah kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars
prostatica. Semakin tua laki-laki tersebut, memiliki potensi untuk terkena pembesaran
prostat atau benign prostat hyperplasia (BPH). Pembesaran akan menyebabkan
komplikasi refluks, hidroureter, hidronefrosis, gagal ginjal dan pionefrosis pilonefritis.
Biasanya penanganan pasti pada BPH adalah pembedahan dengan cara TURP, TUIP dan
prostatektomi terbuka.

2. SARAN

Laksanakanlah pola hidup sehat dan waspadalah terhadap faktor resiko terhadap
BPH terutama bagi pria yang berumur lebih dari 50 tahun. Apabila mengalami keluhan
yang mengarah ke penyakit BPH, segera hubungi dokter terdekat agar dapat ditindak
 lanjut sejak dini.

DAFTAR PUSTAKA

Braunwald, E.; Isselbacher, K.J.; dkk. 2000. Harrison Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit
Dalam. EGC : Jakarta.

Deters, Levi A. 2011. Benign Prostatic Hypertrophy (on-line). Medscape Reference. Diakses
22 Juni 2011.

Eroschenko, Victor P. 2003. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional ed.9. EGC
: Jakarta.
Junqueira, L.C and Carneiro, Jose. 2007. Histologi Dasar Teks & Atlas ed.10. EGC : Jakarta.

Lesson, T.S.; Paparo, A.A.; dkk. 1995. Buku Ajar Histologi. EGC : Jakarta

Moore, Keith L. 2003. Anatomi Klinik Dasar. Hipokrates : Jakarta.

Robbins, Kumar C. 2007. Buku Ajar Patologi ed.7. EGC : Jakarta.

Sneel, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran ed.6. EGC : Jakarta.
De jong Wim, Sjamsuhidajat R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.