BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Fajar Mutmainah

Nama Wahana : RS Bhayangkara Indramayu
Topik : PEB
Tanggal (kasus) : 29 Januari 2017
Nama Pasien : Ny. A No RM : 059***
Tanggal Presentasi : 4 Mei 2017 Nama Pendamping : dr. H.M. Suaidi
Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Indramayu
Objektif Presentasi : Penanganan pada kasus plasenta previa
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi Wanita 17 tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari vagina
Tujuan  Mengetahui penegakan diagnosis awal pada pasien dengan perdarahan
pervaginam dan penanganannya
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
diskusi
Data pasien Nama : Ny. A No registrasi : 059***
Nama klinik : IGD RS Bhayangkara Telp : (0234) Terdaftar sejak :
Indramayu 507878
Data utama untuk bahan diskusi :
 BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan

salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia
mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan masih cukup tinggi. Hal ini
disebabkan selain oleh etiologi masih belum jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan
masih ditangani oleh tenaga non medis dan system rujukan yang belum sempurna.
Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga
pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami
oleh semua tenaga medic baik di pusat maupun di daerah.

Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan yang dapat
dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut:

1. Primigravida, primipaternitas,
2. Hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes
milliteus, hidrops fetalis, dan bayi besar,
3. Umur yang ekstrem,
4. Riwayat keluarga pernah preeklamsi atau eklamsi,
5. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan,
6. Obesitas.

Faktor yang harus dipertimangkan dalam penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan

keadaan maternal dan janin, untuk dapat dilahirkan dengan tindakan operasi maupun non
operasi.

Berikut adalah laporan kasus mengenai Preeklamsi Berat di bagian / SMF Obstetri
Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Indramayu.
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Usia : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Muntur

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Nama suami : Tn. B

Masuk RS : 14 Oktober 2017 ± pukul 09.00 diantar oleh BPS

ANAMNESIS

Keluhan Utama: rasa ingin meneran dan nyeri perut ingin melahirkan,

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Mulas - mulas sejak jam subuh pagi hari ini yang semakin lama semakin kuat dan
sering,
Keluhan tidak disertai dengan keluarnya lendir (-), darah (-), air-air dari jalan lahir (-),
tekanan darah tinggi (+) sejak tadi pagi pergi ke BPS.
Riwayat Penyakit Dahulu:

- Peyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal penderita.

Riwayat penyakit keluarga:

- Peyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal penderita.

Anamnesis Kebidanan Singkat:

- Riwayat kehamilan Sekarang:
Riwayat mual muntah dirasakan hanya sampai usia kehamilan dua bulan, keluhan
demam, batuk, pilek, tekanan darah tinggi disangkal penderita.

- Antenatal Care (ANC):

Penderita cukup rutin untuk memeriksakan kehamilan ke BPS dan puskesmas
terdekat.
TT: 2x.
USG: 1x saat awal memasuki trimester ke tiga.

- Riwayat Haid:
HPHT: 20 Januari 2017.
Taksiran persalinan: 27 Oktober 2017

- Riwayat keluarga:
Pasien menikah satu kali, dan sudha berlangsung selama 6 tahun, kehamilan saat ini
merupakan kehamilan kedua.
- Riwayat Keluarga Berencana:
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan selama dua tahun.

- Riwayat Kehamilan Terdahulu:

Kehamilan pertama tahun 2014, persalinan di BPS, BBL 4200gram, persalinan
cukup bulan dan pervaginam.

- Riwayat Penyakit atau Operasi yang Pernah Dialami saat sedang Hamil:
Riwayat kurang darah, penyakit menular seksual, kencing manis, alergi, penyakit
ginjal, batuk lama atau pengobatan paru selama 6 bulan disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 88x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu :36,70C
Mata : Conjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris kanan dan kiri
Paru : VBS +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-
Jnatung : BJ I-II + Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Ekstremitas : Akral hangat Sup +/+ inferior +/+ edema sup-/- inf +/+

Pemeriksaan Obstetri
Wajah : Cloasma Gravidarum (-)
Mammae : Cembung, papilla eversi, kolostrum (-)
Abdomen : Cembung, gravidarum, striae gravid (-), hiperpigmentasi
Linea alba (+), his 2x10’x15”
Leopold I: TFU 30 cm
Leopold II: PUKA DJJ 140x/m
Leopold III: preskep
Leopold IV: konvergen
Genitalia : v/v tak, portio tebal lunak, Ø 9 cm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10.8 gr%
Leukosit : 9.8000 /mm3
Trombosit : 201.000 /mm3
Eritrosit : 2.7
Hematokrit : 24
Protein Urin :++

DIAGNOSIS
G2P1A0 Gravida 38 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan PEB

TATA LAKSANA
Protap PEB
IVFD 2 jalur (Protap PEB dan RL isi Oxytocin 5ui) 20 tpm
Metildopa 3x250 mg po
Cek darah rutin
Observasi TTV, DJJ, HIS, dan pantau kemajuan persalinan
Co. dr. Sp. OG
LAPORAN PERSALINAN
Pasien diposisikan litotomi, dengan dipandu meneran, pasien juga dibantu dengan
dorongan fundus karena his pasien yang tidak adekuat, dan dilakukan episiotomy.
Pukul 11.20 : Bayi lahir spontan, segera menangis.
Jenis kelamin : perempuan
BBL : 3800 gram
PB : 50 cm
LK : 32 cm
Anus : (+)

Setelah bayi lahir cek uterus untuk menyingkirkan kemungkinan bayi kedua,
dilakukan injeksi oxytocin 10ui pada 1/3 paha bagian luar pasien, tunggu hingga ada
tanda-tanda pelepasan placenta dengan menjepit placenta 5 cm dari vagina, lalu
memajukan kocher jika sudah bertambah panjang dengan dilakukan peregangan tali
pusat terkendali.

Pukul 11.35 : Lahir placenta spontan, kesan lengkap dengan selaputnya.

Dilakukan massage, stole cell (+), perdarahan cukup banyak,
Pemberian Gastrul 4 tab pervaginam dan drip Oxytocin.
(Partograf terlampir)
Diagnosis Post Partum
P2A0 Partus Maturus Spontan

Follow Up
15 Oktober 2017
S : (-)
0 : KU/Kes: sedang/CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 76x/m
S: 36.40C
Mammae: laktasi +/+
Abdomen: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Genitalia: lochia rubra (+), tidak tampak tampak pembengkakan,
Perdarahan tidak aktif.
A : P2A0 Partus Maturus Spontan
P : konseling post partum
Cespan 2x1 tab PO
Fendex 3x1 tab PO
Glisodin 1x1 tab PO
BLPL control 19/10/2017 di Medissina dr. Lidzikri Sp OG
 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Hipertensi Dalam Kehamilan

- Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah
umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
- Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan
kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat).
- Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum
kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan
yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.
- Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau
eklamsi pada pasien hipertensi kronik.
- Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita
yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala
hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan
hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
3.2 Kriteria Diagnosis
1. Preeklamsi ringan
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara
140 - <160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg) disertai proteinuri (> 300
mg/24 jam, atau >1 + dipstick).

2. Preeklamsi berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat:
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.

2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)

3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)

4. Trombosit < 100.000/mm3

5. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)

6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)

7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral

8. Nyeri epigastrium yang menetap

9. Pertumbuhan janin terhambat

10. Edema paru disertai sianosis

11. Adanya “the HELLP Syndrome” (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes;

LP : low platelet count)
3.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

- Hb, hematokrit

- Urin lengkap

- Asam urat darah

- Trombosit

- Fungsi hati

- Fungsi ginjal.

3.4 Terapi

- Preeklamsi ringan
1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri).
2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari.
3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau
anti agregasi trombosit
4. Roboransia
5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat
untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat.
Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali.
6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat,
dikelola sebagai preeklamsi berat.
7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan.
8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.
- Preeklamsi Berat
Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata,
Anestesi,dll).

- Perawatan aktif
Indikasi
Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini :
a. Ibu :
1. kehamilan > 37 minggu

2. adanya gejala impending eklamsi

b. Janin :
1. adanya tanda-tanda gawat janin
2. adanya tanda-tanda IUGR

c. Laboratorium:
adanya HELLP syndrome

3.5 Tata Laksana (Protap)

1. Infus larutan ringer laktat

2. Pemberian obat : MgSO4

Cara pemberian MgSO4 :

1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):
a. Dosis awal :

4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat,

diberikan selama 15-20 menit.
b. Dosis pemeliharaan:
10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2
gram/jam ( 20-30 tetes per menit)
 2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala:
a. Dosis awal
4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan
kecepatan 1 gram/menit.

b. Dosis pemeliharaan
Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4
jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk
mengurangi perasaan nyeri dan panas.

Syarat-syarat pemberian MgSO4

1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10
cc) diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit.

2. Refleks patella (+) kuat

3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit

4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)

Sulfas magnesikus dihentikan bila

1. Ada tanda-tanda intoksikasi

2. Setelah 24 jam pasca salin

3. Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif).

Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada

1. Edem paru
2. Gagal jantung kongestif
3. Edem anasarka
Antihipertensi diberikan bila

1. Tekanan darah :

- Sistolik > 180 mmHg

- Diastolik > 110 mmHg

2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan :

- Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg i.v. pelan-pelan selama 5
menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan
darah yang diinginkan.
- Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan :
 Nifedipin : 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120
mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah.
 Labetalol 10 mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka
dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit
berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg
pada 10 menit berikutnya.
 Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan : Klonidin 1 ampul dilarutkan
dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-
mula 5cc i.v. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian
tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi
sisanya 5 cc i.v. selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian
secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10.
Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang
diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20%
dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai
tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai
tekanan darah stabil.
Daftar Pustaka :
1. Chalik, T.M.A., Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan; dalam: Ilmu
Kebidanan. Jakarta: 2010.
2. Cunningham F. Gary, dkk. Obstetrical Hemorrhage; in: William Obstetric 24th edition
chapter 41 page 780-828. US: 2014.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis dini plasenta previa
2. Faktor resiko dan resiko plasenta previa
3. Tatalaksana plasenta previa
4. Perlunya pemeriksaan penunjang lain dalam penentuan diagnosis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Wanita, 17 tahun dengan perdarahan pervaginam saat usia kehamilan 27-28 minggu.
2. Obyektif
Pasien tampak memegangi perut bagian bawah, keluar darah terus menerus dari daerah jalan
lahir.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak lemah, pucat, konjungtiva anemis, dari pemeriksaan
obstetric didapatkan pasien hamil dan perut membesar sesuai usia kehamilan. Tinggi fundus
uteri 20 cm (setinggi pusat) dan letak bagian terbesar janin disebelah kanan ibu (puka). DJJ
masih terdengar.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium anemia, hasil USG plasenta
terletak dibagian bawah menutupi jalan lahir.
3. Assessment
Dari pemeriksaan subjektif didapatkan keluhan perdarahan dari jalan lahir saat usia
kehamilan 27-28 minggu. Maka dapat digolongkan dalam perdarahan antepartum yaitu
perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Pada keadaan seperti
ini, kecurigaan pertama adalah terjadinya plasenta previa karena darah yang keluar berwarna
merah segar, terus menerus tanpa sebab, dan tidak nyeri, serta dari usia kehamilannya.
 Plasenta previa dapat digolongkan menjadi 3, yaitu totalis (menutupi total), parsialis
(menutupi sebagian), dan marginalis (letaknya dekat OUE). Karena pada kasus plasenta
previa tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam vagina, maka tindakan USG yang dapat
menentukan diagnosis.
Diagnosis banding pada perdarahan antepartum ini adalah dengan solusio plasenta, namun
pada kasus solusio plasenta, biasanya darah yang keluar berwarna merah kecoklatan dan
tidak terus menerus (klinis tidak sesuai dengan jumlah keluarnya darah). Pada anamnesis
pun biasanya didapatkan keluhan nyeri yang hebat pada pasien karena lepasnya plasenta
sebelum waktunya dan umumnya terjadi saat usia kandungan sudah mendekati cukup bulan.
Sehingga pada pasien ini diagnosis banding tersebut dapat disingkirkan.
4. Plan
Diagnosis
Untuk menunjang penegakkan diagnosis lebih lanjut dikarenakan adanya kontra indikasi
dilakukannya pemeriksaan dalam vagina, untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan USG. Pada
pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil G1P0A0 27-28 minggu, hamil
tunggal, hidup, letak sungsang, taksiran persalinan 26 April 2017, jenis kelamin perempuan,
taksiran berat janin 1000 gram, letak plasenta segmen bawah, ketuban cukup, keadaan janin
tidak sehat. Untuk itu harus segera dirujuk ke RS untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.

Pengobatan
Pengobatan pada kasus obsgyn dengan keadaan perdarahan antepartum dan dengan kasus
plasenta previa maka satu-satunya pilihan adalah terminasi kehamilan untuk menyelamatkan
ibu dan janin sambil dilakukan transfusi darah segera. Pada keadaan seperti ini, ada 2 pilihan
yang dapat dilakukan, yaitu dengan partus spontan ataupun section caesar. Adapun
dilakukannya spontan ataupun caesar melalui beberapa pertimbangan yaitu:
 Apakah terjadi perdarahan atau tidak
 Tingkat keparahan perdarahan.
 Apakah perdarahan berhenti atau tidak
 Kondisi kesehatan sang ibu dan bayi
 Usia kandungan
 Posisi plasenta dan bayi

Pada keadaan pasien ini sudah terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus, kondisi
ibu lemah dan kondisi janin lemah, usia kandungan baru mau memasuki trimester tiga dan
posisi bayi sungsang serta letak plasenta di segmen bawah rahim. Untuk itu, lebih baik
segera dilakukan sectio caesar dibandingkan dilakukan partus spontan. Dan sebelum itu,
dilakukan pematangan paru dengan kortikosteroid.

Pendidikan
Factor resiko pada diagnosis plasenta previa ini adalah:
 Pernah menjalani operasi pada rahim, misalnya kuret atau pengangkatan mioma.
 Pernah mengalami plasenta previa
 Pernah menjalani operasi caesar
 Pernah mengalami keguguran
 Merokok
 Berusia 35 tahun atau lebih
 Pernah melahirkan
 Pernah menjalani operasi pada rahim
 Menggunakan kokain

Pada pasien ini tidak ditemukan salah satu factor resiko yang menyebabkan terjadinya
plasenta previa.

Sudah dijelaskan semua resiko yang terjadi sebelum dan setelah melahirkan, diantaranya
adalah:
 Syok hipovolemik
  Tromboemboli vena, biasanya disebabkan oleh durasi rawat inap yang terlalu lama dan
efek samping dari penggunaan obat antikoagulan (obat anti pembekuan darah)
 Kelahiran prematur, biasanya terjadi pada ibu hamil dengan perdarahan yang tidak
kunjung berhenti. Dokter mungkin akan menganjurkan prosedur caesar meski usia
kandungan belum cukup
 Asfiksia janin dalam kandungan
 Cedera pada bayi saat lahir

Pada kasus ini, resiko yang terjadi adalah kelahiran bayi premature dengan berat bayi hanya
1000 gram, namun bayi tersebut dapat bertahan hidup selama di RS dan seharusnya
dilakukan terapi dalam incubator sampai berat badannya cukup, namun karena keterbatasan
biaya maka bayi dibawa pulang bersama keluarganya dan tetap disarankan untuk diberikan
ASI dan dipantau terus pertumbuhan dan perkembangannya.

Konsultasi
Diberitahukan pada pasien dan keluarganya mengenai perlunya konsultasi dengan dokter
spesialis kebidanan dan kandungan apabila setelah pulang terus terjadi perdarahan dari jalan
lahir. Dan untuk anaknya, disarankan untuk rutin control ke spesialis anak karena kondisinya
yang premature dan masih lemah.