ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN BRONCHO PNEUMONIA

DI RUANG PERAWATAN X RS TK II DUSTIRA CIMAHI

A. PENGKAJIAN :
- Tanggal masuk : 13-04-2015 Pukul : 15.06 Wib
- Tanggal pengkajian : 14-04-2015 pukul : 15.30 Wib
- No Register : 54241
- Diagnosa medis : Bronchopeneumonia
1. Identitas klien :
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : JL.Panembakan Rt 02 Rw 06 Bandung
Penanggung jawab klien :
Nama : Ny.D
Pekerjaan : 26 thn
Alamat : JL. Panembakan Rt 02 Rw 06 Bandung
Hubungan dengan klien: Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit sekarang:
Klien mengeluh sesak nafas sejak 1minggu sebelum masuk RS,
keluhan dirasakan berkurang bila klien istirahat dan diberikan oksigen
serta combivent nebul.Sesak nafas bertambah jika klien melakukan
aktivitas. Keluhan sesak nafas dirasakan terus menerus

c. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya sudah pernah dirawat
dengan keluhan yang sama, klien selalu control rutin setiap bulannya.
 Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hepatitis dan penyakit
menular lainnya.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu ibunya., . Dalam keluarga klien tidak ada
yang memiliki penyakit keturunan dan penyakit menular seperti TBC
dan hepatitis.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan pernikahan

: Tinggal serumah
 3. Riwayat psikososial- spiritual
a. Support system :
Anak klien sangat mengharapkan orangtuanya(bapaknya) dapat pulih
kembali seperti semula, anak klien sangat antusias dalam merawat
ayahnya, ia sangat menyesali kondisi ayahnya seperti ini sampai
dirawat lagi.
b. Komunikasi :
Klien dan keluarga klien sangat kooperatif
c. System nilai kepercayaan :
Klien menganut agama islam, menurut klien ia selalu taat dalam
menjalankan ibadah sholat 5 waktu, setelah sakit sekarang ini klien
dapat melakukan ibadah tetapi hanya di tempat tidur.

4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : Anak klien mengatakan rumahnya selau di
bersihkan setiap hari oleh istrinya dibantu oleh anak menantunya
 Polusi : Menurut ibu klien rumahnya tidak berada
dipinggir jalan sehingga jauh dari polusi udara dan kebisingan
 Bahaya : tidak ada
2. Pekerjaan
 Kebersihan :Klien sudah tidak bekerja
 Polusi :-
 Bahaya :-
5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan/aktifitas Sebelum Saat sakit keterangan

masuk rs
a. Asupan oral oral
b. Frekwensi makan 3x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan Baik Tidak nafsu
makan (3-4
sdm)
d. Diet Tidak ada Makanan
 lunak TKTP
e. Makanan tambahan Camilan Jus buah
f. Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Perubahan BB dalam 3 bulan Tetap (55 kg) 55kg
terakhir

Pola Cairan
a. Asupan cairan ±1500-2000cc ±1000-
( X ) Enteral 1500cc(√)
Enteral

b. Jenis Air putih, kopi Air putih

c. Frekwensi 6-8 gelas/hari 5-6x/hari
d. Volume ±1500-2000cc 1500-2000cc
Pola Eliminasi
BAK
a. Frekwensi 3-4 x/mnt 3-4 x/mnt
b. Jumlah Output 1500 cc/hari 1500cc/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Bau Khas Khas
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekwensi 1x/hari 1 x/hari
b. Warna Kuning Kuning
tengguli tengguli
c. Bau Khas Khas
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
Insesible water lose 550 cc/hari 550 cc/hari
Pola Personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 2x/hari
diseka
 b. Oral Hygiene
 Frekwensi 2x/hari 1 x/hari
 Waktu
c. Cuci Rambut 1x/hari Belum
dilakukan
Pola Istirahat dan tidur
a. Lama tidur 7-8 jam 7-8 jam
b. Waktu
 Siang - 2-3 jam
 Malam 7-8 jam 5-6 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
 Kegiatan lain Nonton tv Ps bedrest
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur Nonton tv Tidak ada
 Sering terbangun Tidak Ya
 Merasa tidak nyaman Tidak Ya
setelah bangun tidur
(alasannya )
Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan Tidak ada, ps Ps bedrest
sdh tidak
bekerja
b. Waktu bekerja - Ps bed rest
c. Kegiatan waktu luang Menonton TV Tidak ada
d. Keluhan dalam aktifitas Tidak ada Cepat lelah
karena sesak
e. Olah raga :
 Jenis Jalan kaki Tidak ada, ps
bed rest
 Frekwensi 1 x seminggu Tidak ada, ps
bed rest
f. Keterbatasan dalam hal :
  Mandi Tidak ada Dibantu
 Menggunakan pakaian Tidak ada Dibantu
 Berhias Tidak ada Dibantu
Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Frekwensi Klien tidak Klien tidak
 Jumlah merokok merokok
Lama pemakaian sudah
berhenti ± 6
bln yang lalu.
b. Minuman keras
 Frekwensi Tidak pernah Tidak pernah
 Jumlah
Lama pemakaian - -
c. Ketergantungan obat Tidak ada Tidak ada

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 120/70 mmHg
c. Nadi : 108x/mnt
d. Pernafasan : 28x/mnt
e. Suhu : 36,2°C
f. TB/BB :
 Sebelum masuk Rs :TB : 160 cm BB : 55 kg
 Saat dirawat di RS : TB : 160 cm BB : 55 kg
2. Pemeriksaan Fisik per system
a. Sistem Penglihatan
a) Posisi mata : Simetris
b) Kelopak mata : Tidak terdapat oedema
c) Pergerakan bola mata : Kanan-Kiri, atas bawah tidak ada kelainan
d) Konjuctiva : Tidak anemis
e) Kornea : : Tidak ada sikatrik, hitam bulat
f) Sklera : An icterik
g) Pupil : Isokor
h) Lapang pandang : Baik
i) Ketajaman penglihatan :Baik, dapat membaca papan nama
perawat dari jarak 30 cm tanpa kaca mata.
j) Tanda-tanda radang : Tidak ada
k) Pemakaian alat bantu lihat : Menggunakan kaca mata baca
l) Keluhan lain :Tidak ada

b. Sistem Pendengaran
a) Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
b) Serumen : Tidak Nampak ada serumen
c) Tanda radang : Tidak ada
d) Cairan dari telinga : Tidak ada
e) Fungsi pendengaran : Baik
f) Pemakaian alat bantu : Tidak ada
g) Hasil test garpu tala : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Sistem Wicara
 Kesulitan gangguan wicara: Tidak ada
d. Sistem Pernafasan
a) Jalan nafas : Terdapat secret
b) RR : 28x/mnt
c) Irama : Teratur
d) Kedalaman : Dalam
e) Suara Nafas : Vasikuler
f) Batuk : ada
 g) Penggunaan Otot bantu nafas :Tidak ada
h) Penggunaan alat bantu nafas : O2 3L/menit terpasang via nasal
canule
i) WSD : Tidak menggunakan WSD

e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer :
 Nadi : 108x/mnt
Irama : Reguler
Denyut :Kuat
 Distensi vena jugularis:Tidak ada
 Temperatur kulit :Hangat
 Warna kulit : Sawo matang
 CRT : ≤ 2 detik
 Flebitis : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Edema(lokasi dan derajat) :Tidak ada
2. Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apical : Tidak ada
 Irama :Reguler
 Bunyi jantung normal :S1 : Lub S2 : Dub
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Keluhan : Tidak ada
 Nyeri dada : Tidak ada
 Ictus cordis :
 Kardiomegali : Tidak ada kardiomegali

f. Sistem Neurologi
1. GCS :E:4 M:5 V:6
2. Tanda Peningkatan TIK : Tidak ada
3. Gangguan neurologis :
 Nervus I Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau
kopi dengan kayu putih
  Nervus II Optikus : klien mampu membaca nama
perawat dalam jarak 30 cm
 Nervus III Okulomotorik :Klien mampu melakukan gerakan
bola mata ke atas-bawah, ke kanan dan kiri
 Nervus IV Trochealis : Klien mampu melakukan gerakan
bola mata ke bawah dan kedalam
 Nervus VTrigeminus :Klien mampu menggerakan
rahangnya kesemua sisi, reflek mengedip baik
 Nervus VI Abdusen : Klien mampu menggerakan bola mata
 Nervus VII Fasialis : Klien mampu mengangkat valis mata,
tersenyum,
 Nervus VIII Vestibulokoclearis :klien mampu mendengar dengan
baik
 Nervus IX Glosovaringeal :Klien mampu membedakan gula
dengan air garam
 Nervus X Vagus : Fungsi menelan baik
 Nervus XI aksesorius : Klien mampu menggerakan bahu
pada saat diberi tahanan
 Nervus XII Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi kesisi lain
4. Pemeriksaan Reflek :
Babinski : Kanan & Kiri (-)
Biceps : Kanan & Kiri (+)
Triceps : Kanan & Kiri (+)
Radial : Kanan & Kiri (+)
Patella : Kanan & Kiri (+)
Achilles : Kanan & Kiri (+)
Tanda iritasi meningen :Tidak ada
Kekuatan otot : 5 5
5 5
g. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : Bersih
2. Kesulitan menelan :Tidak ada
3. Muntah : Tidak ada
4. Nyeri daerah perut : Tidak ada
5. Bising usus : Positif (12x/mnt)
6. Masa pada abdomen : Tidak teraba adanya massa
7. Ukur lingkar perut : 86 cm
8. Asites : Tidak Nampak dan tidak teraba adanya
acites
9. Palpasi hepar, gaster : tidak ada pembesaran
10. Perkusi hepar, gaster : Dullness, timpani
11. Nyeri tekan : Tidak ada
12. Nyeri lepas : Tidak ada
13. Colostomy : Tidak ada
14. Penggunaan NGT : Tidak ada

h. Sistem Immunologi
Pemeriksaan kelenjar getah bening : Tidak teraba adanya pembesaran
getah bening.

i. Sistem Endokrin
1. Nafas berbau keton : Tidak
2. Luka : Tidak ada
3. Exopthalmus : Tidak ada
4. Tremor : Tidak ada tremor
5. Pembesaran kel. Tyroid : Tidak teraba adanya pembesaran kel.
tyroid
6. Tanda peningkatan gula darah : ( X ) Poliuri, ( X ) Polypagi,
(X ) Polidipsi.
j. Sistem Urogenetal
1. Distensi kandung kemih : Tidak teraba adanya distensi kandung
kemih
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri perkusi : Tidak ada
4. Urine : Spontan produksi ± 1500 cc/ 24 jam
5. Penggunaan katheter : Tidak menggunakan kateter
6. Keadaan genetal : Tidak di kaji, klien mengatakan klien tidak
memiliki penyakit yang berhubungan dengan genetalianya.

k. Sistem Integument
1. Keadaan rambut
 Kekuatan : Baik, tidak rontok
 Warna : Hitam
 Kebersihan : Teraba Lengket
2. Keadaan kuku
 Kekuatan : Baik, Tidak rapuh
 Warna : Putih bening
 Kebersihan : Baik
 Tanda radang : Tidak ada
3. Keadaan kulit
 Turgor : Baik
 Warna : Sawo matang
 Kebersihan : Baik
 Luka : Tidak ada luka
 Tanda Radang : Tidak Nampak tanda radang
 Dekubitus : Tidak ada
 Pruritus : Tidak ada
 Tanda perdarahan : Tidak Nampak tanda perdarahan
 Diaforesis :Tidak ada
 Luka bakar : Tidak ada luka bakar
 l. Sistem Muskuloskeletal
1. Keterbatasan gerak, deformitas : Tidak ada
2. Rentang gerak : Terbatas
3. Sakit pada tulang dan sendi : Tidak ada
4. Tanda-tanda fraktur : Tidak nampak tanda-tanda fraktur
5. Lokasi :-
6. Kontraktur pada sendi ekstremitas: Tidak ada
7. Tonus otot :5 5

5 5

8. Kelainan bentuk tulang/otot : Tidak ada

9. Tanda-tanda radang sendi : Tidak ada
10. Penggunaan alat bantu :Tidak ada, aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga
11. Penggunaan Traksi, gips, spalk, orif/EP, PSSW : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keteranga
n
13-04- Hematologi
2016 Haemoglobin 12,6 13,0-18,0 g/dl Normal
Eritrosit 4,5 4,0-5,5 10˄6/uL Normal
Leukosit 17,3 4,0-10,0 10˄6/uL Normal
Hematocrit 39,6 38,0-51,0 % Normal
Trombosit 400 150-450 10˄6/uL Normal
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 13-04-2016 Tgl 14-04-2016
 Inf RL drip 1 amp ethaphillyn 20 tpm - Inf Rl drip Ethaphillyn 20
tpm
 Inj Ceftizoxin 2x1 gr - Inj Ceftizoxin 2x1 gr
 Combivent nebul 3x/hari - Combivent nebul 3x/hari
 Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj Ranitidin 2x1 amp

E. DATA FOKUS
1. Data subjektif
 Klien mengatakan nafas sesak sejak 1 minggu yang lalu
 Sesak nafas dirasakan bertambah bila klien melakukan aktivitas dan
berkurang jika pasien istirahat

2. Data objektif
 Keadaan umum pasien lemah
 TTV : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 108x/mnt
Pernafasan : 28x/mnt
Suhu : 36,2°C
 Klien menggunakan Oksigen 3 liter/jam
 Tampak retraksi dinding dada
 Pernafasan cuping hidung (+)
 Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
 Nafsu makan klien berkurang, porsi makan yang dihidangkan tidak
pernah habis (3-4 sdm)
 Pasien tampak mudah lelah
 Batuk dan pengeluaran sputum (+)
F.ANALISA DATA
NO SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Inhalasi Ketidak efektifan
mikroorganisme
Pasien mengatakan jalan nafas
(Jamur, virus, bakteri,
sesak nafasnya sudah protozoa)
↓
dirasakan sejak 1
Saluran pernafasan
minggu sebelum masuk bawah
↓
RS
Kuman berlebih
DO dibronkus
↓
 Klien Nampak sesak Proses peradangan
ketika bernafas ↓
Merangsang sel-sel
 R : 28x/mnt epitel untuk
 Bunyi nafas Ronchi memproduksi mucus
↓
 Pengeluaran secret Inhalasi udara kering
dari hidung meningkatkan
viskositas mucus
 Batuk dengan sehingga terjadi
pengeluaran sputum pengentalan
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

2. DS : Proses peradangan Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan ↓
cepat lelah bila Akumulasi secret
melakukan aktivitas. dibronkus
DO : ↓
 Klien tampak lelah Mucus bronkus
bila melakukan meningkat
aktivitas berlebih ↓
 ADL klien dibantu Suplai O2 tidak
oleh perawat dan adekuat
keluarga ↓
 Klien menggunakan Hipoksia
O2 via nasal canule 3- ↓
liter/mnt Metabolic an aerob
meningkat
↓
Akumulasi asam laktat
↓
Fatique
↓
 Intoleransi aktivitas
3. DS : proses peradangan Gangguan
↓
Klien mengatakan sesak pertukaran gas
perubahan membran
nafas dan merasa cepat kapiler alveolus
↓
cape
gangguan O2 yang
DO : dapat dibawa oleh
darah
 Klien tampak lemah ↓
 TD : 120/70 mmHg gangguan transportasi
O2
 N : 108 x/mnt ↓
 S : 36,2°C gangguan pertukaran
gas
 R : 28x/mnt
 Tachikardi
 Pernafasan cuping
hidung (+)
 Retraksi dinding dada
(+)

4. DS : Proses perdangan Ketidakseimbangan

Klien mengatakan dirinya nutrisi kurang dari
Akumulasi bronchus
tidak nafsu makan, meningkat kebutuhan tubuh
makanan yang
Mucus bronkus
dihidangkan dari RS meningkat
tidak pernah habis
Bau mulut tidak sedap
DO :
Anoreksia
 Klien tampak lemah
 Porsi makan yang Intake kurang
disediakan tdk pernah Ketidakseimbangan
habis nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Klien mengeluh mual
 Klien makan 3-4 sdm
 BB :65 kg
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan transportasi
oksigen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
4. Intoleransi aktifitas berubungan dengan suplai O2 tidak adekuat.