RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI

Telp. (0361) 265533, 265534

Fax. (0361) 265532

Denpasar, 4 Juni 2018

No : / RSIA HB / VI /

Lamp : 1 ( satu ) lembar

Hal : Kerjasaama rujukan kesehatan

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal

Di –

Tempat.

Dengan Hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSIA Harapan Bunda melalui
pengembangan unit pelayanan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kerjasama dalam hal
rujukan apabila tempat tidur ruang perawatan di RSIA Harapan Bunda penuh sehingga tidak bisa
menampung pasien . Oleh sebab itu dengan analisa yang sudah dilakukan mohon kiranya bapak /ibu
Direktur RSU Bali Royal dapat menindaklanjuti permohonan kerja sama kami tersebut.

Demi terlaksananya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan tersebut ,demikian permohonan ini
disampaikan atas perkenan bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

Dr. Surti Patmini

 direktur

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI

Telp. (0361) 265533, 265534

Fax. (0361) 265532

Denpasar, 06 Nopember 2015

No. : / IKS - RSIAHB / XI/ 2015

Kepada Yth,
Pimpinan
Klinik Utama Dharma Sidhi
Di – Tempat

Perihal : Surat pemberitahuan Tunggakan Tagihan

Dengan Hormat,
 Bersama surat ini kami beritahukan bahwa menurut catatan kami , Pihak Klinik Utama Dharma
Sidhi masih memiliki kewajiban yang belum dibayarkan sebesar : Rp. 1.949.541 ( data terlampir
). Jumlah tersebut sesuai dengan surat tagihan bulan Januari s/d Mei 2015 Berdasarkan
Perjanjian Kerjasama Pemberian Pelayanan Kesehatan Antara BMMC dengan RSIA Harapan
Bunda tanggal 02 September 2013 Pasal VII tentang sangsi – sangsi, ayat 2, bahwa akan
dikenakan denda 2 % perbulan atas keterlambatan dari tagihan . Maka Tagihan bulan Mei, Juni,
Juli 2014 kami kenakan denda 2% sebesar Rp. ( data terlampir )
Jika mungkin data tersebut diatas tidak sesuai dengan catatan keuangan Pihak BMMC , kami
persilahkan untuk mengkorfirmasikan hal tersebut kepada kami. Demikian pemberitahuan ini
kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih

Mengetahui RSIA. Harapan Bunda

Irianti Sihombing SE G A Manik Suryaningsih

Ka.Bag.Keuangan Bendahara

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI

Telp. (0361) 265533, 265534

Fax. (0361) 265532

Denpasar, 17 Februari 2014

No : 004 / RSIA HB / II / 2014

Lamp : 1 ( satu ) lembar

Hal : Permohonan rekomendasi Surat Tugas Praktek sebagai Konsultan Fetomaternal

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar

Di –

Tempat.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengajuan surat Tugas dokter konsultan Fetomaternal atas nama dr.I.N
Hariyasa.S.SpOG ( K ) MARS yang belum keluar,maka kami Pihak management RSIA.Harapan Bunda
mengharapakan agar berkas yang bersangkutan yang sudah kami ajukan sebelumnya dapat ditinjau
kembali mengingat berkas yang dibutuhkan sudah kami lampirkan sesua prosedur .

Adapun lampiran yang sudah disertakan adalah :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy SIP 3 ( tiga ) tempat yang sudah dimiliki
4. Rekomendasi dari instansi terkait
5. Fotocopy ijasah subspesialistik Fetomartenal

Keberadaan dr. I.N Hariyasa.S SpOG ( K ) MARS sebagai konsultan Fetomaternal di RSIA .Harapan Bunda
sangat dibutuhkan agar pelayanan kami dalam bidang kesehatan Ibu Dan Anak menjadi profesional.
Oleh sebab itu kami mohon dengan kerendahan hati ,bapak / ibu kepala dinas kota Denpasar dapat
mengeluarkan Surat Rekomendasi untuk Proses selanjutnya.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenan bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

Dr. Surti Patmini

direktur