PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG BABATAN
DESA LUBUK SAUNG KECAMATAN SEBERANG MUSI

Talang Babatan, 23 Maret 2017

Nomor : /PKM/TB/ III / 2017 Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala BKDPP
Perihal : Pengantar Pembuatan Karis Kabupaten Kepahiang
Di -
Kepahiang

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usulan Pembuatan karis staf Puskesmas
Talang Babatan atas nama :

No Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan Ket

1 Vebry Wilando, S.KM Penata Muda / IIIa Calon Penyuluh Kesehatan
NIP. 19910227 201505 1 001 masyarakat
2 Bertinius Ginting, S.Kep Penata / IIIc Plh. Puskesmas Talang
NIP. 19680215 199103 1 004 Babatan

Berikut kami sertakan persyaratan antara lain :

1. Foto copy SK CPNS Legalisir
2. Foto copy SK PNS Legalisir
3. Blangko Data Keluarga dari BKN
4. Foto copy Surat Nikah Legalisir
5. Pas Photo Hitam Putih 2X3 = 3 Lembar
Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plh. Kepala Puskesmas Talang Babatan

Bertinius Ginting, S.Kep

NIP. 19680215 199103 1 004
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Vebry Wilando S.KM
b. NIP : 19910227 201505 1 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
d. Jabatan / Pekerjaan : Calon Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Talang Babatan
f. Instansi : Dinas kesehatan Kab. Kepahiang
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kepahiang, 27 Februari 1991
h. Agama : Islam
i. Alamat : Ds. Talang Sawah Kec. Bermani Ilir Kab.
Kepahiang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 1 Februari 2014
b. Di : Bengkulu
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah
ini :
a. Nama : Zela Martina S.pd
b. NIP :-
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Status Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Gedang, 6 Maret 1990
g. Agama : Islam
j. Alamat : Ds. Talang Sawah Kec. Bermani Ilir Kab.
Kepahiang
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
c. Pas photo hitam putih isteri ukuran 2 X 3 Sebanyak 2 lembar
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi isteri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya unutk digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Vebry Wilando S.KM

NIP. 19910227 201505 1 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : Vebry Wilando S.KM
2. NIP : 19910227 201505 1 001
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / IIIa
4. Jabatan / Pekerjaan : Calon Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Talang Babatan
6. Tempat Tanggal Lahir : Dinas kesehatan Kab. Kepahiang
7. Jenis Kelamin : Laki - Laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Ds. Talang Sawah Kec. Bermani Ilir Kab.
Kepahiang

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI :
No Nama Tgl. Lahir Tgl. Alamat Tanda Tangan ket
Perkawinan Isteri
1 Zela Martina S.Pd 06-03-1990 01-02-2014 Ds. Talang
Sawah Kec.
Bermani Ilir
Kab.
Kepahiang

B. ANAK :
No Nama Tgl. Lahir Nama Ibu Ket.
1 Raysha Aqila Wilando 27 - 05 - 2014 Zela Martina S.Pd

Kepahiang 23 Maret 2017

Mengetahui, Hormat saya,
Plh Kepala Puskesmas Talang Babatan

Bertinius Ginting S.Kep Vebry Wilando S.KM

NIP. 19680215 199103 1 004 NIP. 19910227 201505 1 001