Form Ab Dan Ac Terbaru Ubah Data

DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB

TAHUN 2018
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan
TPS
Status Perkawinan Jenis Kelamin
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
Page 1 of 31
TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Page 2 of 31
TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Page 3 of 31
TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
53
54
55
56
57
58
59
60
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:

1 : Tuna Daksa B : Belum Kawin U: Ubah data 5: Tidak Dikenal 10: Bukan Penduduk
2: Tuna Netra S : Kawin 1: Meninggal 6: TNI 11: belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2:Ganda 7: Polri 12: belum dipastikan
4: Tuna Grahita 3:Dibawah umur 8: Hilang ingatan
5: Disabilitas lainnya 4: Pindah Domisili 9: Hak Pilih Dicabut
Page 4 of 31
A.B-KWK
:
:
:
Alamat
DisabilitasKeterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13 14
Page 5 of 31
:
:
:
Alamat
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13 14
Page 6 of 31
:
:
:
Alamat
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13 14
Page 7 of 31
:
:
:
Alamat
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13 14
Ditetapkan di ……………….
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
( _________________________________________ )
Page 8 of 31
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN DESA / KELURAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB TAHUN 2018
OLEH PPS
DESA /KELURAHAN : KABUPATEN

KECAMATAN : PROVINSI
Pemilih Tidak Memenuhi

Pemilih Baru Perbaikan Data Pemilih
No. Nomor TPS Syarat
L P L+P L P L+P L
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
……………………….., …… Maret 2018
Disahkan dalam Rapat Pleno Tanggal ……………………………….

NAMA
1. KETUA ……………………………………….
2. ANGGOTA ……………………………………….
3. ANGGOTA ……………………………………….
AB.1-KWK
ESA / KELURAHAN
B TAHUN 2018
: SUMBAWA
: NUSA TENGGARA BARAT
Perbaikan Data Pemilih

Keterangan
P L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
…….., …… Maret 2018
……………………….
RA
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
TAHUN 2018
TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 5204061410160001 5204062602830001 ZOHRI RAHMAN UTAN 26/02/1983 35 S L
2 5204103008120001 5204084308750002 NURANI MAPIN 03/08/1982 35 S P
3 5204062003170001 5204064307890001 KAMARIAH UTAN 03/07/1989 28 S P
4 5204063101084979 5204065104930001 LINA HELISA UTAN 11/04/1993 25 S P
5 5204062709130003 5204084802840001 INDAH HUSTINAFIAH SUMBAWA 08/02/1984 34 S P
6 5204062003170001 5204061407930001 FAN TANATA UTAN 14/07/1993 24 S L
7 5204061410160001 5204066007810002 SRI NURAINI UTAN 20/07/1981 36 S P
8 5204062908120002 5204060107800134 A ASIZ UTAN 01/07/1980 37 S L
9 5204062509140005 5204065303900001 LILY ADE KAYANTI UTAN 13/03/1990 28 S P
10 520406402140002 5204175106860003 NURHALIMAH ALAS BARAT 11/06/1986 32 S P
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan dapat diisi:

1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan ber KTP el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
( _______________________________
MODEL A-KWK
: UTAN
: TENGAH
: 01
Alamat
Disabilitas Keterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13 14
DUSUN TENGAH I 001 001 0 U
DUSUN TENGAH II 003 002 0 U
DS TENGAH 002 002 0 U
DUSUN TENGAH II 002 002 0 U

Ditetapkan di ……………….
KETUA PPS
( _________________________________________ )
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP - elektronik DESA/KELURAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB TAHUN 2018
OLEH PPS
DESA /KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SUMBAWA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
Pemilih Baru
No. Nomor TPS
L P L+P
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
TOTAL 0 0 0
……………………….., …… Maret 2018
Disahkan dalam Rapat Pleno Tanggal ……………………………….

NAMA TANDA TANGAN

1. KETUA ………………………………………. 1.
2. ANGGOTA ……………………………………….
3. ANGGOTA ………………………………………. 3.
A.C.1-KWK
LURAHAN
8
Keterangan
., …… Maret 2018
….
2.
DAFTAR PERUBAHAN P
PEMILIHAN GUBERNU
TA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : SUMBAWA
No No KK NIK Nama Tempat Lahir
1 2 3 4 5
1 5204060601150001 5203047112950149 RIANI LOMBOK
2 5204061707140004 5204064107980110 LATIFA UTAN
3 5204061501180005 5204061508900006 IBRAHIM UTAN
4 5204060108120004 5204061501860001 SYAIFULLAH UTAN
5 5204061811080045 5204064701720021 MARHAMAH LOMBOK
6 5204062010100003 5204062607810001 WAWAN FITRAWAN UTAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan :

1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
TAHUN 2018
Kecamatan :UTAN
Desa/Kelurahan :TENGAH
TPS :002
Status Perkawinan Jenis Kelamin Alamat
Tanggal Lahir Usia B/S/P L/P Jalan/Dukuh
6 7 8 9 10
12/06/1992 26 S P DUSUN TENGAH I
07/05/1960 58 P P DUSUN TENGAH I
15/08/1990 27 B L DUSUN TENGAH I
04/05/1987 31 S L DUSUN TENGAH I
atus perkawinan : *) Keterangan dapat diisi: Ditetapkan di ……………….

- belum KTP-el KETUA PPS
- belum dipastikan ber KTP el
( _________________________________________ )
MODEL A-KWK
at
Rt Rw
11 12 13 14
002 001 0 U
003 001 0 U
003 001 0 U
004 001 0 U
004 001 0 U
004 001 0 U
_______________ )
DAFTAR PERUBAHAN P
PEMILIHAN GUBERNU
TA
1 2 3 4 5
1 5204062301170002 5204065911840001 YULIANTI SUMBAWA
2 5204061508140001 5204062607810003 MIFTA ARISANDI UTAN
3 5204062301180002 5204064207880004 HERIYATI UTAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TAHUN 2018
Kecamatan :UTAN
TPS :003
6 7 8 9 10

( _________________________________________ )
MODEL A-KWK
at
Rt Rw
11 12 13 14
001 002 0 U
001 002 0 U
004 002 0 U
_______________ )
DAFTAR PERUBAHAN P
PEMILIHAN GUBERNU
TA
1 2 3 4 5
1 5204062405170001 5204064107550139 HADIJAH UTAN
2 5204062905170001 5204066201850001 NURMIATI UTAN
3 5204063101084849 5204060107500167 HASAN UTAN
4 5204063101084849 5204064107640106 SALIMIN HASAN UTAN
5 5204061504160001 5203045707910006 JULIATI KOTA RAJA
6 5204060505140011 5203040107900937 JUMADIL UTAN
7 5204060505140001 5203040107920714 LUKMAN UTAN
8 5204061611170003 5204060305920001 JAELANI ABDULLAH UTAN
9 5204063101084846 5204064508980001 MURNIATI UTAN
10 5204061103160003 5204061103160003 SUSYANTI UTAN
11 5204062911160001 5207041011880002 IRAWAN ARISANDI UTAN
12 5204065110160006 3172031408830009 AGUSTIN AHMADI UTAN
13 5204063101084914 5204062510840001 MUHTAR UTAN
14
15
16
17
18
19
20

TAHUN 2018
Kecamatan :UTAN
TPS :004
6 7 8 9 10
01/07/1955 62 P P DUSUN TENGAH II
22/01/1985 33 B P DUSUN TENGAH II
01/07/1960 57 S L DUSUN TENGAH II
01/07/1964 53 S P DUSUN TENGAH II
02/05/1989 29 B L DUSUN TENGAH II
05/07/1992 25 B P DUSUN TENGAH
08/11/1990 27 S P DUSUN TENGAH
25/10/1984 33 S L DUSUN TENGAHII

( _________________________________________ )
MODEL A-KWK
at
Rt Rw
11 12 13 14
001 003 0 U
001 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 002 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
002 003 0 U
_______________ )
DAFTAR PERUBAHAN P
PEMILIHAN GUBERNU
TA
1 2 3 4 5
1 5204043101083968 5204090701530043 H. M ALI MOYO
2 5204061112150003 5204064701540014 RUKAIYA SUMBAWA
3 5204061701180009 5204060105810001 DARMAWAN SUMBAWA
4 5204062207145162 5204065103720001 DENDRIANA RHEE
5 5204063101085088 5204064701440005 ENJENG SUMBAWA
6 5204063101084966 5204060402990001 DEDI SUPRIANTO UTAN
7 5204060303170002 5204060107895003 JAMALUDDIN UTAN
8 5204063101084966 5204061206960001 HERI GUSTIAWAN UTAN
9 5204060609130001 5204066706910003 ERNAWATI UTAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TAHUN 2018
Kecamatan :UTAN
TPS :005
6 7 8 9 10
01/05/1985 37 B P DUSUN TENGAH II
07/01/1944 74 P P DUSUN TENGAH II

( _________________________________________ )
MODEL A-KWK
at
Rt Rw
11 12 13 14
003 003 0 U
004 003 0 U
004 003 0 U
004 003 0 U
004 003 0 U
001 004 0 U
001 004 0 U
001 004 0 U
001 004 0 U
_______________ )
DAFTAR PERUBAHAN P
PEMILIHAN GUBERNU
TA
1 2 3 4 5
1 5204063101084958 5204061010800002 TRISNO UTAN
2 5204060810140002 5204066406920001 HADIJA UTAN
3 5204060810140002 5204060506880004 M SALEH UTAN
4 5204062410130002 5204062307860003 HAMZAH UTAN
5 5204062811110008 5204066612860003 SUMINARTI UTAN
6 5204063006150005 5204064107540041 MARI UTAN
7 5204060604160001 5204061009930001 KAMALUDDIN UTAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TAHUN 2018
Kecamatan :UTAN
TPS :006
6 7 8 9 10

( _________________________________________ )
MODEL A-KWK
at
Rt Rw
11 12 13 14
002 004 0 U
003 004 0 U
003 004 0 U
003 004 0 U
003 004 0 U
003 004 0 U
003 004 0 U
_______________ )

Form Ab Dan Ac Terbaru Ubah Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ab Dan Ac Terbaru Ubah Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB

Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:

DESA /KELURAHAN : KABUPATEN

Pemilih Tidak Memenuhi

……………………….., …… Maret 2018

Disahkan dalam Rapat Pleno Tanggal ……………………………….

Perbaikan Data Pemilih

…….., …… Maret 2018

2 5204103008120001 5204084308750002 NURANI MAPIN 03/08/1982 35 S P

3 5204062003170001 5204064307890001 KAMARIAH UTAN 03/07/1989 28 S P

4 5204063101084979 5204065104930001 LINA HELISA UTAN 11/04/1993 25 S P

5 5204062709130003 5204084802840001 INDAH HUSTINAFIAH SUMBAWA 08/02/1984 34 S P

6 5204062003170001 5204061407930001 FAN TANATA UTAN 14/07/1993 24 S L

7 5204061410160001 5204066007810002 SRI NURAINI UTAN 20/07/1981 36 S P

8 5204062908120002 5204060107800134 A ASIZ UTAN 01/07/1980 37 S L

9 5204062509140005 5204065303900001 LILY ADE KAYANTI UTAN 13/03/1990 28 S P

10 520406402140002 5204175106860003 NURHALIMAH ALAS BARAT 11/06/1986 32 S P

Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan dapat diisi:

DUSUN TENGAH I 001 001 0 U

DUSUN TENGAH I 003 002 0 U

DUSUN TENGAH II 003 002 0 U

DUSUN TENGAH I 001 001 0 U

DUSUN TENGAH I 003 002 0 U

DUSUN TENGAH I 001 001 0 U

DUSUN TENGAH I 003 002 0 U

DS TENGAH 002 002 0 U

DUSUN TENGAH II 002 002 0 U

……………………….., …… Maret 2018

Disahkan dalam Rapat Pleno Tanggal ……………………………….

NAMA TANDA TANGAN

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

2 5204061707140004 5204064107980110 LATIFA UTAN

3 5204061501180005 5204061508900006 IBRAHIM UTAN

4 5204060108120004 5204061501860001 SYAIFULLAH UTAN

5 5204061811080045 5204064701720021 MARHAMAH LOMBOK

6 5204062010100003 5204062607810001 WAWAN FITRAWAN UTAN

Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan :

07/05/1960 58 P P DUSUN TENGAH I

15/08/1990 27 B L DUSUN TENGAH I

04/05/1987 31 S L DUSUN TENGAH I

07/01/1972 46 S P DUSUN TENGAH I

26/07/1981 36 B L DUSUN TENGAH I

atus perkawinan : *) Keterangan dapat diisi: Ditetapkan di ……………….

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

2 5204061508140001 5204062607810003 MIFTA ARISANDI UTAN

3 5204062301180002 5204064207880004 HERIYATI UTAN

Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan :

30/04/1978 40 B L DUSUN TENGAH I

02/07/1988 29 S P DUSUN TENGAH I

atus perkawinan : *) Keterangan dapat diisi: Ditetapkan di ……………….

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

2 5204062905170001 5204066201850001 NURMIATI UTAN

3 5204063101084849 5204060107500167 HASAN UTAN

4 5204063101084849 5204064107640106 SALIMIN HASAN UTAN

5 5204061504160001 5203045707910006 JULIATI KOTA RAJA

6 5204060505140011 5203040107900937 JUMADIL UTAN

7 5204060505140001 5203040107920714 LUKMAN UTAN

8 5204061611170003 5204060305920001 JAELANI ABDULLAH UTAN

9 5204063101084846 5204064508980001 MURNIATI UTAN

10 5204061103160003 5204061103160003 SUSYANTI UTAN

11 5204062911160001 5207041011880002 IRAWAN ARISANDI UTAN

12 5204065110160006 3172031408830009 AGUSTIN AHMADI UTAN

13 5204063101084914 5204062510840001 MUHTAR UTAN