FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : ______________________________________________

Tempat Praktek : ______________________________________________
Tanggal Praktek : ______________________________________________

A. FORMAT PENGKAJAIN ANAK

1. Identitas Data
Nama : Tanggal Pengkajian :
Tempat/TglLahir : Alamat :
Usia : Agama :
Nama Ayah/Ibu : Suku Bangsa :
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu :
Tanggal Masuk : Alamat :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : ___________________________________
____________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

1) Penyakit waktu kecil : _______________________________
2) Pernah dirawat di RS : _______________________________
3) Obat-obatan yang digunakan : _______________________________
4) Tindakan (operasi) : _______________________________
5) Alargi : _______________________________
6) Kecelakaan : _______________________________
7) Imunisasi : _______________________________
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1) Prenatal care : _______________________________
2) Intranatal care : _______________________________
3) Postnatal care : _______________________________
d. Riwayat Keluarga (disertai genogram)
 e. Riwayat Sosial :
1) Yang mengasuh : __________________________
2) Hubungan dengan anggota keluarga : __________________________
3) Hubungan dengan teman sebaya : __________________________
4) Pembawaan secara umum : __________________________
5) Lingkungan rumah : __________________________

3. Kebutuhan dasar
No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi (Makan dan Minum)
 Jenis
 Jumlah
 Frekwensi
 Keluhan
2. Eliminasi (bab dan bak)
 Jumlah
 Frekwensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. Personal Hygiene (mandi keramas,
gosok gigi)
 Frekwensi
 Cara pemenuhan
4. Istirahat tidur
 Jumlah jam tidur
 Pola
 Keluhan
5. Aktivitas Bermain

4. Penunjang :
a. Diagnosa medis : ______________________________________
b. Tindakan operasi : ______________________________________
c. Obat-obatan : ______________________________________
d. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1) Laboratorium : ______________________________________
2) Ronsent/USG : ______________________________________

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
1) TB/BB (persentl) : ______________________________________
2) Lingkar Kepala : ______________________________________
3) Lingkar Dada : ______________________________________
4) Lingkar Perut : ______________________________________
5) Lingkar Lengan : ______________________________________
 6) Tanda Vital :
TD .....mmHg, Nadi ....x/m, Respirasi......x/m, suhu ....ºC
b. Sistem Pernafasan : ______________________________
c. Sistem kardiovaskuler : ______________________________
d. Sistem Pencernaan : ______________________________
e. Sistem Persyarafan : ______________________________
f. Sistem Endokrin : ______________________________
g. Sistem Genitourinaria : ______________________________
h. Sistem Muskuloskeletal : ______________________________
i. Sistem Integumen dan imunitas : ______________________________
j. Wicara dan THT : ______________________________
k. Sistem Penglihatan : ______________________________

6. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Kemandirian dan bergaul : ______________________________
b. Motorik halus : ______________________________
c. Motorik kasar : ______________________________
d. Kognitif dan bahasa : ______________________________

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Data Klien Masalah Keperawatan
DS :
DO:

2. Prioritas Masalah
a. __________________________________________________________
b. __________________________________________________________
c. __________________________________________________________
d. __________________________________________________________
e. __________________________________________________________

3. Perencanaan Keperawatan
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Keperawatan
 4. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanda
Tanggal Tindakan Keperawatan
Keperawatan tangan

5. Evaluasi Keperawatan
Tgl. Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf.
Keperawatan
1. ................... S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................

2. ...................... S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................

dst.

Peserta Didik,

(.................................)