POLI KLINIK POLRES CIREBON

J.DEWI SARTIKA NO 1 SUMBER CIREBON

Nama Pasien : Alamat :

Umur :

Pekerjaan : Diagnosa :

NILAI NORMAL
NO. PEMERIKSAAN HASIL KET
LAKI - LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6

1. ASAM URAT mg /dl < 7 mg / dl < 6 mg / dl

2. GULA DARAH mg /dl < 180 mg / dl < 180 mg / dl
3. KOLESTEROL mg /dl < 200 mg / dl < 200 mg / dl

Cirebon, ……………………….. 2017

Pemeriksa
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : SKS / / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : …………………………………………….... Pria / Wanita

Umur : ……………………………………………… Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………….

Sehubungan dengan Kesehatan Badannya perlu diberikan istirahat / kerja ringan selama ….....
(………..) hari mulai tanggal ………….……............... s.d ………….……...............

Cirebon, ………………………..201
Pemeriksa

POLI KLINIK POLRES CIREBON

Jalan R. Dewi Sartika Sumber 45611
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : SKS / / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : …………………………………………….... Pria / Wanita

Umur : ……………………………………………… Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………….

Sehubungan dengan Kesehatan Badannya perlu diberikan istirahat / kerja ringan selama ….....
(………..) hari mulai tanggal ………….……............... s.d ………….……...............

Cirebon, ………………………..2017
Pemeriksa
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR CIREBON

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : SKS / / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : DADANG SUPRAYOGI Pria / Wanita

Umur : 52 Tahun

Pangkat/ NRP: IPDA / 65030500

Jabatan : KASI PROPAM POLRES CIREBON

Alamat : ASPOLRES KALIWADAS KEC. SUMBER KAB. CIREBON

Sehubungan dengan Kesehatan Badannya perlu diberikan istirahat / kerja ringan selama ….....
(………..) hari mulai tanggal ………….……............... s.d ………….……............... dikarenakan yang
bersangkutan menderita Hypertensi untuk membantu proses penyembuhannya

Cirebon, Maret 2017

Pemeriksa
 dr. P. DWI WARDHANI
SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011
Jl. Dewi Sartika No.16 Sumber

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : SKS / / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : …………………………………………… Pria / Wanita

Umur : ……………………………………………… Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………….

Sehubungan dengan Kesehatan Badannya perlu diberikan istirahat / kerja ringan selama ….....
(………..) hari mulai tanggal ………….……............... s.d ………….……...............

Cirebon, ………………………..2015
Pemeriksa

dr. P. DWI WARDHANI

SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011
dr. P. DWI WARDHANI
SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011
Jl. Dewi Sartika No.16 Sumber

Nama Pasien : Alamat :

Umur :

Pekerjaan : Diagnosa :

NILAI NORMAL
NO. PEMERIKSAAN HASIL KET
LAKI - LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6

1. ASAM URAT mg /dl < 7 mg / dl < 6 mg / dl

2. GULA DARAH mg /dl < 180 mg / dl < 180 mg / dl
3. KOLESTEROL mg /dl < 200 mg / dl < 200 mg / dl

Cirebon, ……………………….. 2015

. Pemeriksa

dr. P. DWI WARDHANI

SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011
 dr. P. DWI WARDHANI
SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011
Jl. Dewi Sartika No.16 Sumber

Nama Pasien : Alamat :

Umur :

Pekerjaan : Diagnosa :

NILAI NORMAL
NO. PEMERIKSAAN HASIL KET
LAKI - LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6

1. ASAM URAT mg /dl < 7 mg / dl < 6 mg / dl

2. GULA DARAH mg /dl < 180 mg / dl < 180 mg / dl
3. KOLESTEROL mg /dl < 200 mg / dl < 200 mg / dl

Cirebon, ……………………….. 2015

. Pemeriksa

dr. P. DWI WARDHANI

SIP : 449 DU – 124 / YF / VIII / 2011