Formulir Daftar Isian PNS RSUD Sibuhuan

Tahun : ………..

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………

Tanggal Tanggal
No Jenis Dokumen Nomor Dokumen Ket
Terbit Berakhir
1 KTP

2 Kartu Keluarga

3 Buku Nikah/Akte Cerai

Akte Kelahiran yang
4
bersangkutan
5 NPWP

6 KARPEG

7 KARSU/KARIS

8 SD

9 SMP

10 SMA

11 D-3

12 D-4

13 S-1

14 S-2

15 Transkrip Nilai Terakhir

Verifikasi Perguruan
16
Tinggi
17 STR

18 SIK/SIP

19 ACLS/ATLS
20 BTCLS/BHD

21 PPGD

22 Komunikasi Efektif
Mutu Dan Keselamatan
23
Pasien
24 K3RS

25 SPMT

26 SK CPNS

27 SK PNS

Tanggal Tanggal
No Jenis Dokumen Nomor Dokumen Ket
Terbit Berakhir
SK Kenaikan Pangkat

- Tahun :

- Tahun :
28
- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

SK Berkala

- Tahun :

- Tahun :
29
- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

SK Fungsional

- Tahun :

- Tahun :
30
- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

31 SK Kewenangan Klinis
Akte Kelahiran
32
Suami/Istri
Akte Kelahiran Anak

- Anak 1

- Anak 2
33
33
- Anak 3

- Anak 4

- Anak 5

34 Kartu BPJS Suami/Istri

Kartu BPJS Anak :

- Anak 1

- Anak 2
35
- Anak 3

- Anak 4

- Anak 5

36 SKP