Formulir Daftar Isian Honorer RSUD Sibuhuan

Tahun : ………..

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………

Tanggal Tanggal
No Jenis Dokumen Nomor Dokumen Ket
Terbit Berakhir
1 KTP

2 Kartu Keluarga

3 Buku Nikah/Akte Cerai

4 Akte Kelahiran Pegawai

5 SD

6 SMP

7 SMA

8 D-3

9 D-4

10 S-1

11 S-2

12 Transkrip Nilai Terakhir

Verifikasi Perguruan
13
Tinggi
14 STR

15 SIK/SIP

16 ACLS/ATLS

17 BTCLS/BHD

18 PPGD

19 Komunikasi Efektif
Mutu Dan Keselamatan
20
Pasien
21 K3RS

Page 1 of 3
22

23

24

Tanggal Tanggal
No Jenis Dokumen Nomor Dokumen Ket
Terbit Berakhir
SK/ST Pegawai Honor

- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

25 - Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

- Tahun :

26 SK Kewenangan Klinis
Akte Kelahiran
27
Suami/Istri
Akte Kelahiran Anak

- Anak 1

- Anak 2
28
- Anak 3

- Anak 4

- Anak 5

29 Kartu BPJS Suami/Istri

Kartu BPJS Anak :

- Anak 1

- Anak 2
30

Page 2 of 3
30
- Anak 3

- Anak 4

- Anak 5

Page 3 of 3