KONSEP DASAR MEDIS

A. Defenisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak (Sudoyo Aru dalam Nurarif 2015). Istilah stroke biasanya
digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum
Stroke atau cerebrovaskuler accident adalah kematian jmendadak
jaringan otak yang disebabkan oleh kekurangan oksigen akibat pasokan darah
yang terganggu. Infark merupakan daerah otak yang telah mati karena
kekurangan oksigen (Kowalak, 2012).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,
2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah
di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah
satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

1
B. Klasifikasi
1. Stroke iskemik : terjadi karena aliran darah tersumbat atau berkurang
aliran darah ke otak. Penyumbatan ini dapat terjadi karena aterosklerosis
atau pembentukan bekuan darah
2. Stroke Haemorraghik : terjadi karena perdarahan di dalam dan disekitar
otak yang menimbulkan kompresi dan cedera jaringan. Keadaan ini
terjadi karena rupture aneurisme, dan trauma kepala. Perdarahan di dalam
jaringan otak sendiri dikenal dengan sebutan perdarahan intracerebral
dan terutama disebabkan oleh hipertensi
(Kowalak, 2012).

C. Etiologi
Stroke iskemik
1. Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat
pengumpalan
2. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
3. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian
tubuh karena adanya gangguan denyut jantung
Stroke Haemorraghik
1. Hemorraghik intraserebral : perdarahan yang terjadi didalam otak
2. Hemorraghik subarachnoid : perdarahan yang terjadi pada ruang
subarachnoid
Faktor resiko
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,
dan kadar estrogen tinggi)

2
 7. penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

D. Patofisiologi
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel
otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala
hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di
ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak

3
 global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,
gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan
didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh
kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga
bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2
melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
1. Pengaruh terhadap status mental:
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-
80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

4
 b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

E. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid

5
 intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
2. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
3. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.

6
 Menurut Sylvia lauren 2006 Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah
sebagai berikut:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat
neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic,
antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
(Sylvia dan Lorraine 2006).

G. Komplikasi
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

7
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas : identitas adalah tanda pengenal bagi klien, identitas dibagi
menjadi 2 yaitu identitas pribadi dan identitas sosial. Identitas pribadi
yaitu identitas yang melekat pada pribadi pasien ( termasuk ciri-cirinya)
misalnya Nama,Tanggal Lahir/Umur,Jenis Kelamin,Alamat, Status
Perkawinan dan lain-lain termasuk No.RM yang diberikan kepadanya dan
nama orang tua.Sedangkan identitas sosial meliputi identitas yang
menjelaskan tentang sosial,ekonomi dan budaya pasien misalnya, agama,
pendidikan,pekerjaan,identitas orang tua,identitas penanggung jawab
pembayaran dan lain-lain.
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan :
a. Keluhan Utama : Keluhan utama merupakan keluhan yang paling
dirasakan dan yang paling sering mengganggu pasien pada saat itu.
Keluhan utama pasien dijadikan sebagai acuan dalam menggali
informasi lebih dalam, melakukan pemeriksaan, dan pemberian
tindakan.
b. Riwayat Keluhan Utama : Riwayat penyakit sekarang merupakan
rincian dari keluhan utama yang berisi tentang riwayat perjalanan
pasien selama mengalami keluhan secara lengkap.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu : Merupakan riwayat penyakit fisik
maupun psikologik yang pernah diderita pasien sebelumnya. Seperti
diabetes mellitus, hipertensi, trauma, dan lain-lain. Hal ini perlu
diketahui karna bisa saja penyakit yang diderita sekarang ada
hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya serta
sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang akan
dilakukan. Dan dalam kasus ini didapatkan hasilnya negatif.
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System).
a. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)
Hal-hal yang perlu dikaji adalah
- Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.Bunyi napas:

8
- Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler
- Bunyi nafas abnormal : Stridor (Mengorok, biasanya
diakibatakan karena lidah jatuh kebelakang), Ronchi (dapat
terjadi akibat penumpukan secret pada jalan nafas), Wheezing
(dapat terjadi akibat penyempitan jalan nafas )
- Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
- Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP)
menunjukan adanya COPD, pigeon chest (Bentuk dada ini terjadi
ketika ada pergeseran yang menyebabkan “lengkungan keluar”
pada sternum dan tulang iga,pada keadaan ini juga terjadi
peningkatan diameter anteroposterior), Barrel chest (bentuk dada
seperti dada burung), funnel chest (lengkungan kedalam pada
sternum dan iga)
- Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan
kesimetrisannya.
- Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi
pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga,
pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi
yang kurang tepat.
- Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari
otot-otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan
respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas
ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu
menggerakan dinding dada.
- Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan
konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis
kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau)
biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut;
sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya
edema paru, TBC, dan kanker paru.

9
 - Alat bantu pernafasan: Endotrakeal tube, ventilator selang O2
b. B2 Blood (Sistem Karduovaskuler)
- Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irregular
- Distensi Vena Jugularis
- Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan
ventilator
- Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
 S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel.
Terjadi akibat penutupan katup mitral dan tricuspid
 S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup pulmonal dan katup aorta
 S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya
dilatasi ventrikel.
- Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah.
Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia
dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial
- Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.
c. B3 Brain (Persyarafan)
- Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat
terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi
cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi cerebral.Untuk
menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran
yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien
terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon
terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal. Nilai
kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen
tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan

10
 respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadaran dibedakan menjadi :
 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.
 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang
berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri.
 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor,
termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan,
kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan
tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit
tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau
sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat
kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas
(kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam
mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini
bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. GCS (Glasgow Coma
Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran

11
 pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai
respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

d. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

- Cateter urin
- Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat
jenis urine.
- Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal
- Distesi kandung kemih
e. B5 Bowel (Sistem Pencernaan)
- Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau
perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
- Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum
melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada
paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus
selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat
tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan
nasotrakeal. Normal bising usus adalah 7-12 x/i

12
 - Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat
diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada
abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan
yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain
perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah
stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan,
kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
f. B6 Bone (Sistem Musculoskeletal dan Integumen)
- Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan
adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir
dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa
dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau
shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator
dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)
pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi
akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC
dalam jangka waktu lama.Pada pasien dengan kulit gelap,
perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna
kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi.
Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi
akibat gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak
steril.
- Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

13
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusis jaringan cerebral
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Hambatan mobilitas fisik
5. Kerusakan intergritas jaringan
6. Resiko jatuh
7. Nyeri akut
8. Deficit perawatan diri
9. Hambatan komunikasi verbal
10. Gangguan menelan
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
(NANDA) (NOC)
Ketidakefektifan NOC :
perfusis jaringan  Circulation status
cerebral  Neurologic status
 Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
14
Intervensi
(NIC)
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
 Monitor level
kebingungan dan orientasi
 Monitor tonus otot
pergerakan
 Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral /
Ventilation tracheal suctioning.
Nanda Hal: 406  Respiratory status :  Berikan O2… l/mnt,
Domain : Airway patency metode………
Kemanan/Perlindungan  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
Kelas : 2 Cedera Fisik Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
Kode : 00031 keperawatan selama  Posisikan pasien untuk
Defenisi : …………..pasien memaksimalkan ventilasi
Ketidak mampuan menunjukkan keefektifan  Lakukan fisioterapi dada
membersihkan sekresi jalan nafas dibuktikan dengan jika perlu
atau obstruksi dari saluran kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan
napas untuk  Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
memperthanakan bersihan efektif dan suara nafas  Auskultasi suara nafas, catat
jalan napas yang bersih, tidak ada adanya suara tambahan
sianosis dan dyspneu  Berikan bronkodilator :
Batasan Karakteristik : (mampu mengeluarkan  Monitor status
 Batuk yang tidak sputum, bernafas dengan hemodinamik
efektif mudah, tidak ada pursed  Berikan pelembab udara
 Dispneu lips) Kassa basah NaCl Lembab
 Gelisah  Menunjukkan jalan nafas  Berikan antibiotik :
 Kesulitan verbalisasi yang paten (klien tidak
 Atur intake untuk cairan
 Mata terbuka lebar merasa tercekik, irama
mengoptimalkan
 Ortopnea nafas, frekuensi pernafasan
keseimbangan.
 Penurunan bunyi dalam rentang normal,
 Monitor respirasi dan status
napas tidak ada suara nafas
O2
 Perubahnan frekuensi abnormal)
 Pertahankan hidrasi yang
napas  Mampu
adekuat untuk
 Perubahan pola napas mengidentifikasikan dan
mengencerkan sekret
 Sianosis mencegah faktor yang
 Jelaskan pada pasien dan
 Sputum dalam jumlah penyebab.
keluarga tentang
yang berlebihan  Saturasi O2 dalam batas
penggunaan peralatan : O2,
 Suara napas tambahan normal
Suction, Inhalasi.
 Tidak ada batuk  Foto thorak dalam batas
normal
Faktor yang
berhubungan :
Lingkungan :
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap

Obstruksi Jalan napas

 Adanya jalan napas
buatan
 Benda asing dalam
jalan napas
 Eksudat dalam alveoli
 Hyperplasia pada
dinding bronchus

15
  Mucus berlebihan
 Penyakit paru
obstruksi kronis
 sekresi yang tertahan
 spasme jalan napas

Fisiologi :
 Asma
 Disfungsi
neuromuscular
 Infeksi
 Jalan napas alergik

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan  Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh keperawatan selama….nutrisi untuk menentukan jumlah
kurang teratasi dengan kalori dan nutrisi yang
Nanda Hal.177 indikator: dibutuhkan pasien
Domain : Nutrisi Nutritional status: Adequacy  Yakinkan diet yang dimakan
Kelas : 1 Makan of nutrient mengandung tinggi serat
Code : 00002  Albumin serum untuk mencegah konstipasi
 Pre albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
Defenisi :  Hematokrit membuat catatan makanan
Asupan nutrisi tidak  Hemoglobin harian.
cukup untuk memenuhi  Total iron binding capacity  Monitor adanya penurunan
kebutuha metabolic  Jumlah limfosit BB dan gula darah
Nutritional Status : food and  Monitor lingkungan selama
Batasan Karakteristik : Fluid Intake makan
 BB 20% atau lebih Sebagian besar adekuat  Jadwalkan pengobatan dan
dibawah rentang berat  Asupan makanan secara tindakan tidak selama jam
badan ideal oral makan
 Bising usus hiperaktif  Asupan makanan secara  Monitor turgor kulit
 Cepat kenyang setelah tube feeding  Monitor kekeringan, rambut
makan kusam, total protein, Hb dan
 Diare kadar Ht
 Gagguan sensasi rasa  Monitor mual dan muntah
 Kehilangan rambut  Monitor pucat, kemerahan,
berlebihan dan kekeringan jaringan
 Kelemahan otot konjungtiva
pengunyah  Monitor intake nuntrisi
 Kelemahan otot untuk  Informasikan pada klien dan
menalan keluarga tentang manfaat
 Kerapuhan kapiler nutrisi
 Kesalahan informasi  Kolaborasi dengan dokter
 Kesalahan persepsi tentang kebutuhan suplemen
 Ketidakmampuan makanan seperti NGT/ TPN
memakan makanan sehingga intake cairan yang

16
  Kram abdomen adekuat dapat dipertahankan.
 Kurang informasi  Atur posisi semi fowler atau
 Kurang minat pada fowler tinggi selama makan
makanan  Kelola pemberan anti
 Membrane mukosa emetik:.....
pucat  Anjurkan banyak minum
 Nyeri abdomen  Pertahankan terapi IV line
 Penurunan BB dengan  Catat adanya edema,
asupan makan adekuat hiperemik, hipertonik papila
 Sariawan lidah dan cavitas oval
 Tonus otot menurun

Faktor yang
berhubungan :
 Factor biologis
 Factor ekonomi
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan
makan
 Ketidakmamapuan
mencerna
 Ketidakmampuan
absorbsi nutrien
 Kurang asupan
makanan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik  Joint Movement : Active Exercise therapy :
 Mobility Level ambulation
Nanda Hal. 232  Self care : ADLs  Monitoring vital sign
Domain 4 : Aktivitas  Transfer performance sebelm/sesudah latihan
dan istirahat Setelah dilakukan tindakan dan lihat respon pasien
Kelas 2 : keperawatan saat latihan
Aktivitas/Olahraga selama….gangguan mobilitas  Konsultasikan dengan
Code : 00085 fisik teratasi dengan kriteria terapi fisik tentang
hasil: rencana ambulasi sesuai
Defenisi :  Klien meningkat dalam dengan kebutuhan
Keterbatas dalam gerakan aktivitas fisik  Bantu klien untuk
fisik atau satu atau lebih  Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat saat
ekstremitas secara peningkatan mobilitas berjalan dan cegah
mandiri dan terarah
 Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam  Ajarkan pasien atau tenaga
Batasan karakteristik: meningkatkan kekuatan kesehatan lain tentang
 Dispneu setelah dan kemampuan teknik ambulasi
beraktivitas berpindah  Kaji kemampuan pasien
 Ganggua sikap  Memperagakan dalam mobilisasi
berjalan penggunaan alat Bantu  Latih pasien dalam
 Gerakan lambat

17
 Gerakan spastic untuk mobilisasi (walker) pemenuhan kebutuhan
 Gerakan tidak ADLs secara mandiri
terkordinasi sesuai kemampuan
 Instabilitas postur  Dampingi dan Bantu
 Kesulitan membolak- pasien saat mobilisasi dan
balikan posisi bantu penuhi kebutuhan
 keterbatasan rentang ADLs ps.
gerak  Berikan alat Bantu jika
 ketidaknyamanan klien memerlukan.
 penururnan  Ajarkan pasien bagaimana
kemampuan motorik merubah posisi dan
halus berikan bantuan jika
 motorik kasar diperlukan
penurunan
 tremor

Faktor yang
berhubungan :
 Agen farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi
kognitif
 Gangguan
metabolism
 Gangguan
musculoskeletal
 Gangguan
neuromuscular
 Gangguan sensori
persepsi
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan
otot
 Penurunan kendali
otot
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan
gerak

18
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management

jaringan Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian
Nanda hal: 431 Wound Healing : primer dan yang longgar
Domain 11 : sekunder  Hindari kerutan pada
kemananan/perlindunga Setelah dilakukan tindakan tempat tidur
n keperawatan selama…..  Jaga kebersihan kulit agar
Kelas 2 : cedera fisik kerusakan integritas kulit tetap bersih dan kering
Code : 00044 pasien teratasi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah
hasil: posisi pasien) setiap dua
Defenisi :  Integritas kulit yang baik jam sekali
Cedera pada membrane bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya
mukosa, kornea, system (sensasi, elastisitas, kemerahan
integument, fascia temperatur, hidrasi,  Oleskan lotion atau
muscular, otot, tendon, pigmentasi) minyak/baby oil pada
tulang, kartilago, kapsul  Tidak ada luka/lesi pada derah yang tertekan
sendi, dan atau ligament. kulit  Monitor aktivitas dan
 Perfusi jaringan baik mobilisasi pasien
Batasan Karakteristik :  Menunjukkan  Monitor status nutrisi
 Cedera jaringan pemahaman dalam pasien
 Jaringan rusak proses perbaikan kulit  Memandikan pasien
dan mencegah terjadinya dengan sabun dan air
Factor yang sedera berulang hangat
berhubungan  Mampu melindungi kulit  Kaji lingkungan dan
 Agens cedera kimiawi dan mempertahankan peralatan yang
(luka bakar dll) kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan
 Agen farmaseutikal perawatan alami  Observasi luka : lokasi,
 Factor mekanik  Menunjukkan terjadinya dimensi, kedalaman luka,
 Gangguan metabolism proses penyembuhan karakteristik,warna cairan,
 Gangguan sensasi luka granulasi, jaringan
 Gangguan sirkulasi nekrotik, tanda-tanda
 Hambatan mobilitas infeksi lokal, formasi
fisik traktus
 Kelebiha volume  Ajarkan pada keluarga
cairan tentang luka dan
 Ketidakseimbangan perawatan luka
status nutrisi  Kolaburasi ahli gizi
 Neuropati pemberian diae TKTP,
 Kurang volume cairan vitamin
 Prosedur bedah  Cegah kontaminasi feses
 Sushu ekstrem dan urin
 Terapi radiasi  Lakukan tehnik perawatan
 Usia ekstrem luka dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

19
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Risiko Jatuh NOC : NIC : Mangemen delirium

Tingkat delirium :
Nanda hal : 410 Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi factor
Domain 11: keperawatan selama … klien : penyebab delirium
keamanan/perlindungan  disorientasi waktu sedang  Berikan terapi awitan
Kelas 2 : cedar fisik  disorientasi tempat sedang  Monitor status neurologi
 perubahan tingkat secara berkala
Defenisi : kesadaran  Gunakan pengekangan
Rentan terhadap fisik jika diperlukan
peningkatan risiko jatuh
yang dapat menyebabkan
bahaya fisik dan ganggua
kesehatan

Faktor resiko :
 Pengguanaan alat
bantu (walker, rostur)
 Gangguan fungsi
kognitif
 Anemia
 Gangguan
keseimbagan
 Gangguan mendengar
 Gangguan mobilitas
 Gangguan pada kaki
 Penyakit vaskuler
 Perubahan kadar gula
darah
 pusing

20
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Nyeri akut NOC : NIC :

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Nanda hal: 469  pain control, secara komprehensif
Domain 12 :  comfort level termasuk lokasi,
Kenyamanan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
Kelas 1 : Kenyamanan keperawatan selama …. frekuensi, kualitas dan
fisik Pasien tidak mengalami faktor presipitasi
Code : 00132 nyeri, dengan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal
 Mampu mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
Defenisi : (tahu penyebab nyeri,  Bantu pasien dan keluarga
Pengalaman sensori dan mampu menggunakan untuk mencari dan
emosional tidak tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
menyenangkan yang untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang
muncul akibat kerusakan mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
jaringan actual atau  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
potensial atau yang berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
digambarkan sebagai menggunakan manajemen  Kurangi faktor presipitasi
kerusakan, awitan yang nyeri nyeri
tiba-tiba atau lambat, dari  Mampu mengenali nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
intensitas ringan sampai (skala, intensitas, untuk menentukan
berat dengan akhir yang frekuensi dan tanda nyeri) intervensi
dapat diantisipasi atau
 Menyatakan rasa nyaman  Ajarkan tentang teknik non
diprediksi
setelah nyeri berkurang farmakologi: napas dala,
 Tanda vital dalam rentang relaksasi, distraksi, kompres
Batasan Karakteristik : hangat/ dingin
normal
 Tidak mengalami  Berikan analgetik untuk
 Diaphoresis
gangguan tidur mengurangi nyeri: ……...
 Dilatasi pupil
 Tingkatkan istirahat
 Ekspresi wajah nyeri
 Berikan informasi tentang
 Focus menyempit nyeri seperti penyebab
 Keluhan tentang nyeri, berapa lama nyeri
intensitas standar skala akan berkurang dan
nyeri antisipasi ketidaknyamanan
 Keluhan tentang dari prosedur
karakteristik nyeri  Monitor vital sign sebelum
 Laporan tentang dan sesudah pemberian
perilaku nyeri analgesik pertama kali
 Perilaku distraksi

Faktor yang
berhubungan :
 Agen cedera biologis
 Agen cedera fisik
 Agen cedera kimiawi

D. Implementasi Keperawatan
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang

21
 lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai
tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian
dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan
baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi
adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
S : Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O : Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A : Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P : Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.

22