ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa yg mengkaji : Wa Ode Sulwiah, S.Kep Nim : 17.04.027

Ruangan : Intensive Care Unit Tgl pengkajian : 12-02-2018
Kamar : Bed 3 Waktu pengkajian : 12.00 Wita
A. IDENTITAS
1. Pasien:
Nama : Tn “R”
No RM : 833214
Tempat tanggal lahir (umur) : Mamuju, 12-12-1971 ( 46 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3 Orang
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Bugis
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Tintilingan No.27 Mamuju Sulbar
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Penanggung Jawab :
Nama : Ny “M”
Hubungan dengan pasien : Istri
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Februari 2018
Dikirim oleh : RS Awal Bros Makassar
Diagnosa medis : Syok Sepsis
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat kesehatan sekarang : Dialami sejak 5 hari yang lalu, sesak (+),
demam (+), mual (-), muntah (-), nampak reflekx batuk, pasien nampak
menggunakan alat bantu pernapasan ventilator dengan mode SIMV melalui ETT,

1
 terpasang ETT, pasien nampak terpasang NGT, pasien nampak terpasang Kateter
urine, semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat,
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien pernah menderita penyakit hipertensi, batu ginjal, asam urat.
3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Motorik :5
Verbal :x
Eyes :2
Kesimpulan: Somnolen
b. Tekanan darah : 122/82 mmHg
c. Nadi : 95 x/min
d. Pernapasan : 24 x/i, ETT on Ventilator
e. Suhu : 380 C
f. SpO2 : 99%
4. Pengukuran

a. Tinggi badan : 160 cm

b. Berat badan : 67 kg

c. IMT : 26.17 (Berat badan berlebih)

d. Urine output : 2410/24 jam

e. Balance cairan : -16 cc

5. Genogram
? ? ?
?

52 50 43 43 38
453 400 36 34

47 400

2
 20 19 15

Keterangan :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Bapak dan ibu pasien sudah meninggal karena stroke dan mempunyai
riwayat penyakit stroke dan hipertensi
Generasi II : Pasien menderita penyakit Syok Sepsis dan sudah dirawat selama 3
hari di RS, pasien anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien pernah
mengalami penyakit batu ginjal.
Generasi III : Pasien memiliki tiga orang anak dan mereka tinggal serumah dengan
pasien. Anak-anak pasien dalam kondisi sehat.

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan - Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian istri pasien
mengatakan pasien pernah mengalami penyakit batu ginjal, hipertensi dan asam
urat.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Istri Pasien mengatakan pola kesehatan
suaminya baik tetapi 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit
wahidin sudirihusodo, pasien pernah operasi pemasangan selang di
saluran kandung kemih di rumah sakit Islam Gaisal
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12
februari 2018 Jam 13.00 Wita, pasien nampak refleks batuk, pasien
nampak menggigil.
b. Data objektif

3
 1) Kebersihan Rambut : Rambut nampak kotor.
2) Kebersihan Kulit : Kulit nampak kering.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut nampak berdarah
4) Tanda / Scar Vaksinasi : Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid

2. Pola Nutrisi Metabolik

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: istri pasien mengatakan pola makan suaminya
baik dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari.
2) Keadaan saat sakit: Pasien makan menggunakan NGT (dengan makanan
bubur sari, jus)
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak gemuk
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien nampak berketombe dan mudah
rontok.
b) Hidrasi kulit: turgor kulit pasien kurang elastis
c) Palpebra: Tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : Konjungtiva pasien nampak anemis
e) Sclera: Sclera pasien tidak nampak ikterus.
f) Rongga mulut : Rongga mulut pasien nampak terpasang ETT
g) Kemampuan mengunyah : sulit dikaji
h) Lidah : Lidah pasien nampak kotor
i) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
j) Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

ABDOMEN
Inspeksi :

1) Bentuk Perut Cembung.

2) Tidak nampak bayangan vena
3) Tidak nampak ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan menurun 5 x/menit
Palpasi: Tidak teraba massa pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani

HEPAR & LIEN

4
 Inspeksi
1) Bentuk perut cembung
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Istri Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien nampak BAK menggunakan kateter urine
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien menggunakan kateter urine
Urine output : 2410 ml/24 jam
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 5 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: Sulit dikaji
Mulut Uretra : Tidak nampak ada peradangan
Anus: tidak ada ada peradangan hemoroid.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Istri Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai seorang wiraswasta
b) Istri Pasien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi
dengan keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Pasien nampak terbaring, dengan kesadaran menurun
b. Data Objektif
1) Observasi

5
 a) Pasien lebih terbaring waktu di atas tempat tidur. Semua kebutuhan
pasien dibantu oleh perawat.
b) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (1)
Mandi : Bantuan Orang (1)
Berpakaian : Bantuan Orang (1)
Kerapian : Bantuan Orang (1)
Buang Air Besar: Pasien buang air besar di tempat tidur
menngunakan pempers (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Kateter urine (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (1)
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Terbaring
Anggota gerak yang cacat : Pasien tidak memilik kecacatan
anggota gerak.

2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:

a) Bentuk dada normal

b) Ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 30 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada bunyi napas stridor
f) Tidak ada sianosis
g) Nampak lendir pada selang ETT
Palpasi:
Vocal Fremitus : Sulit dikaji
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:

a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular

b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : Tidak terdengar bunyi suara tambahan.
JANTUNG
Inspeksi:

a) Ictus Kordis: Tidak tampak

6
 b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:

a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -

b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:

a) Batas atas Jantung ICS 2-3

b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:

a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II

pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 90 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI

a) Tidak ada atropi otot

b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot

4 4
4 4

Kanan Kiri

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif

Columna Vertebralis
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis

7
 a) Nervus I (Olfactorius) : Sulit dikaji
b) Nervus II (Optikus) : Sulit dikaji
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Tidak ada devisiasi
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien nampak sulit mengedipkan mata
e) Nervus VII (Facialis) : Sulit dikaji
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Sulit dikaji
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Sulit dikaji
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Sulit dikaji
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola
tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu dengan
mendengar music klasik Bugis
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien tertidur
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah
Mandalle/Pangkep
2) Keadaan saat sakit : Sulit dikaji
b. Data Objektif
Observasi : Keluarga sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif

8
 1) Keadaan sebelum sakit
a) Istri Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit : sulit dikaji
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien sulit berbicara karen menggunakan
ETT
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cembung
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Istri Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja,
tetangga sangat baik.
b) Istri Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat
baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit : sulit dikaji
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan istri dan keluarga yang merawatnya sangat
baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Istri Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit : Tidak dikaji

9
 b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Istri Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Istri Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Istri Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
keluarga dan sahabatnya.
2) Keadaan saat sakit :
Istriu Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 122/82 mmHg
b) Nadi : 95 x/menit
c) Kulit : Lembab
11. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Istri Pasien mengatakan rutin dalam shalat 5 waktu.
b) Istri Pasien mengatakan ingin menjadi orang sukses.
2) Keadaan saat sakit :
Istri Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien nampak terbaring lemah

10
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil lab
Date: 13 Februari 2018 11.56
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Spesimen Sputum Tidak ditemukan
Afinitas Gram Gram positif Tidak ditemukan
Bentuk dan Konfigurasi Coccus berpasangan Tidak ditemukan
Kuantitas Positif (1+) Tidak ditemukan
Lokalisasi - Tidak ditemukan
Sel Lain Lekosit:4+ dan sel epitel:2+ Tidak ditemukan
Jamur Spora Tidak ditemukan
Jenis Spesimen Sputum Tidak ditemukan

Kesan: -
Date : 13-02-2018 13.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 152 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 6.38 L(<1.3). P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 39 <38 U/L
SGPT 6 <41 U/L
Albumin 2.0 3.5 - 5.0 gr/dl
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi
Prokalsitonin 6.83 <0,05 ng/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 147 136 - 145 Mmol/l
Kalium 4.1 3.5 - 5.1 Mmol/l
Klorida 117 97 - 111 Mmol/l
Kesan/Pesan: -

Date : 13-02-2018 13.00

11
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 6.88 4.00 – 10.00 10³/mm³
RBC 4.14 4.00 – 6.00 10³/mm³
HGB 11.3 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 35.5 37.0 - 48.0 %
MCV 85.7 80.0 – 97.0 fL
MCH 27.3 26.5 – 33.5 pg
MCHC 31.8 31.5 – 35.0 g/dL
10³/mm³
PLT 145 150 – 400
fL
RDW-SD 60.4 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 19.6 10.0 – 15.0 fL
PDW 15.2 10.0 – 18.0 fL
MPV 11.2 6.50 – 11.0 %
P-LCR 36.1 13.0 – 43.0 %
PCT 0.16 0.15 – 0.50 10³/mm³
NRBC 0.01 0.00 – 99.9 10³/mm³
NEUT 4.85 52.0 – 75.0 10³/mm³
LYMPH 0.97 20.0 – 40.0 10³/mm³
MONO 0.73 2.00 – 8.00 10³/mm³
EO 0.28 1.00 – 3.00 10³/mm³
BASO 0.05 0.00 – 0.10 10³/mm³
IG 0.12 0.0 – 72.0

2. Terapi
a. Infus : NaCl 500 cc/24 jam
b. O2 via ETT on Ventilator
c. Nefrosteril 200 cc/24 jam
d. Obat – Obatan Therapy
Injeksi melalui syrimp pump
NO NAMA DOSIS
1 Fentanyl 590 mcg/jam/Syrimp pump
2 Norepinephrine 0,10 mcg/kg BB/jam/ Syrimp pump
3 Dobutamin 5 mcg/kg BB/jam/ Syrimp pump
4 Midazolam 3 mg/jam/ Syrimp pump
6 Meropenem 750 mg/18 jam/ Syrimp pump
7 Furosemide 8 mg/8 jam/ Syrimp pump
8 Omeprazole 8 mg/8 jam/ Syrimp pump
9 Nefrosteril Drips
10. Sanmol 100 ml/IV/Drips

F. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

12
 a. Pasien tampak batuk
b. Pasien nampak sesak
c. Nampak sekret pada selang ETT
d. Pernapasan Pasien 24x/menit via
ETT on ventilator
e. Pasien nampak menggigil
f. Pasien nampak pucat
g. Tanda-tanda Vital
TD : 122/82 mmHg
HR : 95 x/min
RR : 24 x/i, ETT on Ventilator
T : 380 C
SpO2 : 99%
h. Kulit teraba hangat
i. Takipnea
j. Hipoventilasi
k. Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum : 152 mg/dl
Kreatinin : 6.38 mg/dl
l. Pemeriksaan Hasil Lab
HGB 11.3 g/dL

G. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1. DS:-
DO:
- Pasien tampak batuk
- Pasien nampak sesak
- Nampak sekret pada selang ETT
- Pernapasan pasien 24x/menit via ETT on
ventilator
- Hipoventilasi Ketidakefektifan
- Tanda-Tanda Vital besihan jalan napas
TD : 122/82 mmHg
HR : 95 x/min
RR : 24 x/i, ETT on Ventilator
T : 380 C
SpO2 : 99%
- Takipnea

2. DS: Hipertermia
DO:
- Pasien nampak menggigil
- Tanda-tanda Vital
TD : 122/82 mmHg
HR : 95 x/min
RR : 24 x/i, ETT on Ventilator
T : 380 C

13
 SpO2 : 99%
- Kulit teraba hangat
- Takipnea
3. DS :
DO :
- Pasien nampak pucat
- Konjungtiva pasien nampak anemis Ketidakefektifan
- Urine output 2410/24 jam Perfusi Ginjal
- Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum : 152 mg/dl
Kreatinin : 6.38 mg/dl

H. DIANGNOSA KEPERAWATAN :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

(sekresi yang tertahan)
Domain : 11 Keamanan dan perlindungan
Kelas : 2 Cedera fisik
Kode : 00031
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme dan infeksi
Domain 11 : Keamanan/perlind un gan
Kelas 6 : Termoregulasi
Kode : 00007

3. Ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan gagal ginjal, dan infeksi

Domain : 4 Aktiviotas/Istrahat

Kelas : 4 Respon Kardiovaskuler/Pulmonal

Kode : 00203

14
 RENCANAAN KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. “A”

Ruang : Intensive Care Unit/Bed 3
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Domain II Keseharan fisiologis Domain 2 : Fisiologis Kompleks (Lanjutan)
nafas berhubungan dengan Kelas E Jantung paru Kelas K : Manajemen pernafasan
obstriksi jalan nafas (sekresi yang Tujuan 0410 Status jalan napas : Kepatenan Intervensi :
tertahan) jalan napas. 3140 Manajemen jalan nafas
Domain : 11 Keamanan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
perlindungan 1X7 jam diharapkan (0410) Status jalan napas ventilasi
Kelas : 2 Cedera fisik Kepatenan jalan napas dengan kriteria hasil : 2. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Kode : 00031 1. 041004 : Frekuensi pernapasan dalam batas 3. Instruksikan bagaiman agar bisa
noral melakukan batuk efektif
4. Buang sekret dengan memotivasi pasien
2. 041017 : Kedalaman inspirasi dalam batas untuk melakukan batuk
normal 3320 Terapi oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. 041012 : Kemampuan untuk mengeluarkan 2. Berikan tambahan oksigen jika perlu
secret

3. Hipertermia berhubungan dengan Domain II : Kesehatan fisiologi Domain 2 : Fisiologis Kompleks (Lanjutan)
peningkatan laju metabolisme dan Kelas I : Pengaturan regulasi Kelas M : Termoregulasi
infeksi Tujuan 0800 Termoregulasi Intervensi :
Domain 11 : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3786 Perawatan hipertermia hal. 355
Keamanan/perlindungan 1x8 jam diharapkan (0800) Termoregulasi 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
Kelas 6 : Termoregulasi Dengan Kriteria Hasil: 2. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
Kode : 00007 1. 080001 peningkatan suhu tubuh tidak ringan
terganggu 3. Dorong konsumsi cairan

15

3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Renal berhubungan dengan
penurunan konsentrasi
hemoglobin dalam darah
Domain : 4 Aktiviotas/Istrahat
Kelas : 4 Respon
Kardiovaskuler/Pulmonal
Kode : 00203
2. 080013 Nadi dan pernapasan dalam rentang
normal
NOC :
1. Circulation status
2. Electrolite and Acid Base Balance
3. Fluid Balance
4. Hidration
5. Tissue Prefusion : renal
6. Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24 jam
ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole dalam batas
normal
2. Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
3. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat
dalam batas normal
4. Tidak ada distensi vena leher
5. Tidak ada bunyi paru tambahan
6. Intake output seimbang
7. Tidak ada oedem perifer dan asites
8. Tdak ada rasa haus yang abnormal
9. Membran mukosa lembab
10. Hematokrit dbn
11. Warna dan bau urin dalam batas normal
16
4. Beri obat cairan IV
NIC
1. Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
2. Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
3. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
4. Pertahankan intake dan output secara
akurat
5. Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
1. Observasi terhadap dehidrasi, kram otot
dan aktivitas kejang
2. Observasi reaksi tranfusi
3. Monitor TD
4. Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
5. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
6. Kaji status mental
7. Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
1. Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR
dan BB
2. Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
3. Monitor adanya respiratory distress
4. Monitor banyaknya dan penampakan
 cairan
5. Monitor tanda-tanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. “R”

Ruang : Intensive Care Unit/Bed 3

Catatan perkembangan Hari I

NO. DIAGNOSA Hari/tgl IMPLEMENTASI Hari/tgl EVALUASI

Waktu KEPERAWATAN Waktu
1. Ketidakefektifan bersihan Senin / 1. Monitor tanda-tanda vital Senin / S:-
13-2- Hasil : 13-2- O:
jalan nafas berhubungan
2018 TD : 130/82 mmHg 2018 - Pasien nampak batuk
dengan obstriksi jalan nafas 09.00 HR : 95 x/min 13.30 - Nampak lemndir pada selang
RR : ETT on Ventilator ETT
(sekresi yang tertahan)
T : 380 C - O2 via ETT on Ventilator
SpO2 : 99% TD : 131/79 mmHg
09.15 2. Posisikan pasien untuk HR : 79x/menit
memaksimalkan ventilasi RR : ETT on Ventilator
Hasil : Pasien dalam posisi - T : 36,6ºC
semifowler head up 30º A : Masalah belum teratasi
09.30 3. Melakukan pengisapan lendir P:
Hasil : mengisap lendir pasien Lanjutkan intervensi
menggunkan suction 3320 Terapi oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Berikan tambahan oksigen

17
2. Hipertermia berhubungan Senin/13- 1. Memantau suhu dan tanda-tanda Senin/13- S:
dengan peningkatan laju 2-2018 vital lainnya 2-2018 O:
metabolisme dan infeksi 09.00 Hasil : 13.45 - Badan pasien teraba hangat
TD : 130/82 mmHg - TD : 131/79 mmHg
HR : 95x/menit HR : 79x/menit
RR : ETT on Ventilatoir RR : ETT on Ventilator
T : 38ºC T : 36.6ºC
09.20 SpO2 : 99% SpO2 : 99%
2. Menutup pasien dengan selimut A : Masalah teratasi
atau pakaian ringan P:
Hasil : Pertahankan intervensi
11.00 - pasien tidur menggunakan 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
selimut lainnya
3. Mendorong konsumsi cairan 2. Tutup pasien dengan selimut atau
Hasil : pakaian ringan
- Pasien diberikan minum 3. Dorong konsumsi cairan
melalui NGT 4. Beri obat cairan IV
- Diberikan susu peptisol 150
cc via NGT
4. Membersi obat cairan IV
Hasil :
- Terpasang NaCl 500 cc/24 jam
- Terpasang Sanmol 100
ml/Drips
3. Ketidakefektifan Perfusi Senin/13- 1. Memonitor TTV Senin/13- S:
2-2018 Hasil : 2-2018 O:
ginjal berhubungan dengan
09.00 TD : 130/82 mmHg 13.45 1. Ureum 152 mg/dl, kreanitin
gagal ginjal, dan infeksi HR : 95x/menit 6.38 mg/dl
RR : ETT on Ventilatoir
2. Urine Output : 2410 ml/24
T : 38ºC
SpO2 : 99% jam

18
 2. Memonitor adanya respiratory
distress
Hasil : Terpasang ETT on
ventilator
3. Mengobservasi tanda-tanda
cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
Hasil : Tidak nampak distensi
vena jugularis
4. Memertahankan intake dan
output secara akurat
Hasil : terpasang NaCl
5. Memonitor Ureum, kreatinin
Hasil : Ureum 152 mg/dl,
kreanitin 6.38 mg/dl
6. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : WBC 6.88 10³/mm³
Perkembangan hari kedua
19
A : Masalah belum tertasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor adanya respiratory
distress
3. Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
4. Pertahankan intake dan output
secara akurat
5. Monitor Ureum, kreatinin
6. Monitor tanda-tanda infeksi
NO. DIAGNOSA Hari/tgl IMPLEMENTASI Hari/tgl EVALUASI
Waktu KEPERAWATAN Waktu
1. Ketidakefektifan bersihan Selasa / 4. Monitor tanda-tanda vital Selasa / S:-
14-2- Hasil : 14-2- O:
jalan nafas berhubungan
2018 TD : 151/79 mmHg 2018 - Pasien nampak batuk
dengan obstriksi jalan nafas 09.00 HR : 79x/menit 13.30 - O2 via ETT on Ventilator
RR : 30x/menit TD : 131/79 mmHg
(sekresi yang tertahan)
T : 38ºC HR : 79x/menit
5. Posisikan pasien untuk RR : 30x/menit
09.15 memaksimalkan ventilasi - T : 36,6ºC
Hasil : Pasien dalam posisi A : Masalah belum teratasi
semifowler head up 30º P:
6. Melakukan pengisapan lendir Lanjutkan intervensi
09.30 Hasil : mengisap lendir pasien 3320 Terapi oksigen
menggunkan suction 3. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
4. Berikan tambahan oksigen

3. Hipertermia berhubungan Selasa/14 5. Pantau suhu dan tanda-tanda vital Selasa/14 S:

dengan peningkatan laju -2-2018 lainnya -2-2018 O:
metabolisme dan infeksi 09.00 Hasil : 13.45 - Badan pasien teraba hangat
TD : 126/63 mmHg - TD : 131/79 mmHg
HR : 79x/menit HR : 79x/menit
RR : 30x/menit RR : 30x/menit
T : 36ºC T : 36.6ºC
09.20 6. Tutup pasien dengan selimut atau A : Masalah teratasi
pakaian ringan P:
Hasil : Pertahankan intervensi
- pasien tidur menggunakan 5. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
11.00 selimut lainnya
7. Mendorong konsumsi cairan 6. Tutup pasien dengan selimut atau

20
 Hasil : pakaian ringan
- Pasien diberikan minum 7. Dorong konsumsi cairan
melalui NGT 8. Beri obat cairan IV
- Diberikan susu peptisol 150
cc via NGT
8. Beri obat cairan IV
Hasil :
- Terpasang NaCl 500 cc/24 jam
- Terpasang Sanmol 100
ml/Drips
3. Ketidakefektifan Perfusi Selasa, 1. Memonitor TTV Selasa/14 S:
14-02- Hasil : -2-2018 O:
ginjal berhubungan dengan
2018 TD : 130/82 mmHg 13.45 - Ureum 136 mg/dl, kreanitin
gagal ginjal, dan infeksi 08.00 HR : 95x/menit 5.32 mg/dl
RR : ETT on Ventilatoir
- Urine Output : 2410 ml/24
T : 38ºC
SpO2 : 99% jam
2. Memonitor adanya respiratory A : Masalah belum tertasi
distress P : Pertahankan intervensi
Hasil : Terpasang ETT on 1. Monitor TTV
ventilator
3. Mengobservasi tanda-tanda 2. Monitor adanya respiratory
cairan berlebih/ retensi (CVP distress
menigkat, oedem, distensi vena 3. Observasi tanda-tanda cairan
leher dan asites) berlebih/ retensi (CVP
Hasil : Tidak nampak distensi menigkat, oedem, distensi vena
vena jugularis
leher dan asites)
4. Memertahankan intake dan
4. Pertahankan intake dan output
output secara akurat
Hasil : terpasang NaCl 0,9 % via secara akurat
Syrimp pump 5. Monitor Ureum, kreatinin

21
5. Memonitor Ureum, kreatinin 6. Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Ureum 136 mg/dl,
kreanitin 5.32 mg/dl
6. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : WBC 7.90 10³/mm³

22