PT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PEKALONGAN SPTB JI. Kusinei No. 6 Pekalongan 51111 Telp. (0285) 425476, 425477 Fax. (0285) 424850 ‘SURAT PENGESAHAN TANDA BUTI DIRI DAFTAR KELUARGA DLL. Yang bertanda tangan dibawabh ini . 4. Nama Penerima Pensiun (jd. alm) 2. Tempat/Tal. lahir janda/duda/yatim piatu alm. 3. NOPEN 4, Penerbit Skep 5. Nomor Skep & Tgl. Skep 6. Tanggal mulai pensiun bo i 7. Pensiun Pokok flit... 8. Alamat Rumah terakhir 9. Kantor Bayar 10. Nomor Rekening 5 14. Pensiun Rangkap NOPEN:: . 12. PNS-NIP Keluarga yang masih dalam tanggungan : No. Nama Lengkap TglLahir | Hub. Keluarga__ iKeterangan 1 we 2 ke 3 mo . 4 a ‘SURAT KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SEGENARNYA, DENGAN PENH KESADARAN DAN APABILA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR, SAYA BERSED! sTUT SESUAI DENGAN KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU = 20. Saksi L Yang menerangkan Nama “Tanda tangan atau cap tiga ja tengah tangan kit) Alamat : <> Td.tangan : fe, ee - ; a ( nnn) 4. Keterangan jumiah keluarga ybs. tersebut oo Pas photo ybs. diatas adalah benar dan kami turut ber- <> Una 8 em tanggung jawab tentang kebenarannya, “oe : Cap Lurah / Kepala Desa | tetera cap Lurahy ¢ ) ap Lurah / Kepala Desa LAMPIRAN SPTB 1. Bagi Penerima Pensiun Yatim / Piatu yang diwalikan dan usianya diatas 21 tahun harus melampirkan Surat Keterangan Masih Sekolah Tahun Ajaran Baru dan melampirkan Surat Keterangan belum bekerja ddan belum pernah menikah dari Kepala Desa/Lurah; 2° Bagi Penerima Pensiun Janda/Duda harus_ melampirkan Surat Keterangan Kejandaan/Ouda yang disahkan serendah-rendahnya olen Kepala DesalL.urah; 3. Bagi Penerima Tunjangan Veteran, harus melampirkan Surat _Keterangan Tidak Mampu (3) yang diketahuloelh Kaminvet setempat, 4, Foto copy struk gajiterakhir dan Karip. ae Laptnan bine diatom