PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS BANTAR NO RM :

Jl. raya bantarsari km 2 bantarsari kecamatan bungursari Nama Pasien :
TASIKMALAYA Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telp/HP :
RESUME KLINIS PASIEN RUJUK Jenis Layanan : BPJS/Jamkesda/SKTM/UMUM
Tgl Diperiksa
Petugas Pemeriksa
Penanggung Jawab Pasien
Diagnosa
KELUHAN UTAMA/ ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK
a. KU :
b. GCS :
c.Tanda Vital :
1 Tekanan Darah : mm/hg
2 Nadi : x/menit
3 Pernapasan : x/menit
4 Suhu :

Diagnosa

TERAPI YANG DIBERIKAN

a................................................................................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................................................................................
c................................................................................................................................................................................................................
d................................................................................................................................................................................................................
TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN
a................................................................................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................................................................................
c................................................................................................................................................................................................................
d................................................................................................................................................................................................................
KEBUTUHAN TINDAK LANJUT
a................................................................................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................................................................................
c................................................................................................................................................................................................................
d................................................................................................................................................................................................................

Tasikmalaya, ...................................20
Petugas Pemeriksaan
......2018
an
FORMULIR RUJUKAN PASIEN FORMULIR RUJUKAN BALIK

Nama Saryankers FORM RUJUKAN Advancy Rujukan Balik No.Telp No.Fax :

Dirujuk Oleh Nama : Jabatan : Nama Fasilitas Kesehatan
Tanggal Merujuk
Initialing Facility Dibalas Oleh : Nama : Tanggal :
EMERGENCY/rawat jalan
Nama &Alamat (orang yang mengisi form ini) Jabatan : Spesialisasi

Komunikasi Telepon No.Telp No.Fax Initiating Facility

Fasilitas Kesehatan Nama & Alamat
Yang dituju : Nama Pasien

Nama & Alamat No.Identitas Usia : Jenis Kelamin :

Nama Pasien Alamat Pasien

No.Identitas Usia : Jenis Kelamin : Pasien ini diterima oleh :

Pada Tanggal :
Alamat Pasien (nama dan spesialisasi)
Anamnesis Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Hasil penemuan khusus

Terapi diberikan Diagnosis

Alasan Merujuk Terapi/operasi

Dokumen yang disertakan Obat yang diresepkan

Mohon diteruskan dengan :
(obat,resep,tindak
lanjut,perawatan)
Catatan untuk receiving facility setelah memberi pelayanan Kepada pasien
Dirujuk balik kepada : Pada Tanggal:
mohon mengisi form rujukan balik dan kirimkan kembali bersama pasien

Nama : Tanda Tangan :

:

n: