Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Evi Noviliasusi


SIP 446.1.18.04.149.1.0
Ds. Benteng RT 01/01 Kec Campaka- Purwakarta 081284507585

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :........./........./.........
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Berdasarakan hasil pemeriksaan, orang tersebut diatas dalam keadaan sakit dan perlu mendapat istirahat
selama ............... (..........) hari, terhitung mulai tanggal .................. s/d........................
Terima Kasih Atas perhatiannya.

Purwakarta, ....../......../........
Pemeriksa
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Evi Noviliasusi
SIP 446.1.18.04.149.1.0
Ds. Benteng RT 01/01 Kec Campaka- Purwakarta 081284507585

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :........./........./.........

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama :................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT
Keterangan ini dipergunakan untuk ..........................................................................
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.
TB :..............................Cm.
BB : ...............................Kg Purwakarta, ....../......../........
TD : ...............................Mmhg Pemeriksa
FN : ...............................x/Menit
Buta warna / tidak buta warna
Gol Darah :................................

Anda mungkin juga menyukai