Anda di halaman 1dari 1

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PERJALANAN PENYAKIT Nama : Umur :
INSTRUKSI DOKTER
Ruangan : Tanggal dan Keluhan Masuk :
(Diisi Oleh Assisten Ahli)

Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit

Tgl :
Jam :

Perawatan Hari

TD : mmHg
N : x/m
RR : x/m

T : °C
SpO2 :

Produksi urin :

Hasil Lab :

INSTRUKSI DOKTER
Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai