UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PERJALANAN PENYAKIT Nama : Umur :
INSTRUKSI DOKTER
Ruangan : Tanggal dan Keluhan Masuk :
(Diisi Oleh Assisten Ahli)
Tgl :
Jam :
Perawatan Hari
TD : mmHg
N : x/m
RR : x/m
T : °C
SpO2 :
Produksi urin :
Hasil Lab :
INSTRUKSI DOKTER
Tanda Tangan