TANGGAL

NO NAMA ALAMAT WAWANCARA

1 THOLIB JL KP MELAYU KECIL V RT 9 RW 11 NO 23 30/12/2017

SLAMET
2 JL KP MELAYU KECIL V RT 9 RW 11 NO 23
UNTUNG

DINA
3 BD RT 11/12 30/12/2017
DESIRIANA

4 SUMARNI BD RT 11/12 30/12/2017

5 IKE HADYAH BD RT 11/12 30-DES 17

6 ANNA M BD RT 11/12 30-12-2017

7 SURYANI BD RT 11/12 30-12-2017

8 ANNISA BD RT 11/12 30-12-2017

9 VERA BD RT 11/12 30-12-2017

10 LELI JL TEKUKUR RT 4/ 3 NO 117 30-12-2017

11 LELI JL TEKUKUR RT 4/ 3 NO 117 30-12-2017

12 YULI JL BUKIT DURI SELATAN RT9/3 NO 9A 30-12-2017

13 NOVI JL BUKIT DURI SELATAN RT9/3 NO 10A 30-12-2017

14 UTAMI JL BUKIT DURI SELATAN RT9/3 NO 7 30-12-2017

15 NURWATI JL MANDAR NO 10 RT 7/3 29-12-2017

16 ISRIANTI JL MANDAR NO 12 RT 7/3 29-12-2017

17 NURAENI JL CUCAKRAWA RT 5/3 NO 22 29-12-2017

18 ENDANG

19 SAKINAH JL CUCAKRAWA RT 5/3 29-12-2017

20 NENI JL DEWATA NO 38 29-12-2017

21 RATNA BUKIT DURI PUTERAN JL DEWATA

22 DIANA JL DEWATA NO 28 RT 6/12 1/1/2018

23 SULASTRI JL MANDAR RT 7/3 NO 6 30/12/2017

24 DYAH JL CUCAKRAWA NO 5C RT 1/3 2/1/2018

NURHASANA
25 JL TEKUKUR RT 2/3 NO 155 31-12-2017
H

26 ANNISA JL TEKUKUR NO 154 RT 2/3 1/1/2018

27 NURMALA JL BUKIT DURI TIMUR 1/3 NO 38 31-12-2017

28 SYAMSI B BUKIT DURI TIMUR NO 32 RT1/3 31-12-2017
29 LELI JL TEKUKUR NO 117 RT 4/3 30-12-2017

30 FERRY JL PRENJA RT8/1 28-12-2017

31 NUR JL CERUCUK RT 4/2 30-12-2017

32 WAHYU EKA JL DEWATA NO 1 RT 7/2 1/1/2018

33 NUNUNG JL MANDAR I RT 3/2 1/1/2018

34

35 MASUROH JL CERUCUK RT4/2 NO 21 1/1/2018

36 ELLA JL BEO BUNTU RT4/2 1/1/2018

37 CHURNUL JL DEWATA NO 1 1/1/2018

38 JUNIAR JL DEWATA NO 39 29-Dec

39 NURLAILI JL DEWATA NO 38 29-Dec

40 TUKINEM RT 8/5 31-12-2017

41 TUTI

42 YUNANI KP MELAYU BARAT 2/6 3-Jan

43

44 WINAH KP MELAYU BARAT 4/6 3/1/2018

45 SHINTA RT 8/5 31/12/17

 JENIS KELAMIN PENDIDIK
NAMA KK UMUR 1 - LAKI-LAKI AGAMA PEKERJAAN
AN
2 - PEREMPUAN

THOLIB 68 1 ISLAM SD BURUH

SLAMET UNTUNG 27 1 ISLAM SD WIRASWASTA

GANJAR SUGANI 63 1 ISLAM STM TIDAK BEKERJA

ASIKIN 74 1 ISLAM SMA PENSIUN

SYARIF BUDIMAN 35 1 ISLAM S1 PEG SWASTA

RUSLAN 52 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

HADIAKBARI 63 1 ISLAM SMA TIDAK BEKERJA

BOY YUDHI WAHYUDHI 42 1 ISLAM SMA PEDAGANG

KRISTEN
YOZES PHILIPS 45 1 SMA SECURITY
PROTESTAN

ABBOY MAULANA 29 1 ISLAM STM PEG SWASTA

DURAHMAN 42 1 ISLAM STM PEG SWASTA

ADAM SAFARI 39 1 SMA PEG SWASTA

M RIDWAN 68 1 ISLAM SD PENSIUN

SAFRUDIN 39 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

ABDUL MAHMUD 54 1 ISLAM D3 PELAUT

WAWA NAWA UTAMA 51 1 D3 PEG SWASTA

YATNO 45 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

 CLEANING
ENDANG SAPUTRA 46 1 ISLAM SMP SERVICE

AGUS TASANGARA 58 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

ARIF OKTO ROMADON 44 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

M FATTAH SIDDIK 38 1 ISLAM PEG SWASTA

HADI ASMORO 44 1 ISLAM SARJANA PEG SWASTA

SAFERI 59 1 ISLAM SMA

DYAH MEUITA HENDRAWATI 52 2 ISLAM SMA TIDAK BEKERJA

PANJI SUMALA 39 1 ISLAM SMA TIDAK BEKERJA

ASEP SETIAWAN 26 1 SD PEG SWASTA

NURMALA 55 2 ISLAM IRT

SYAMSI B 83 1 ISLAM SARJANA PENSIUN
 ALI RACHMAN 45 1 ISLAM SMA PNS

FERRY 38 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

M. RUSBI 49 1 ISLAM SMP SECURITY

DENNY ARI KHAERUDIN 38 1 ISLAM DIPLOMA PEG SWASTA

AHMAD SANI 51 1 ISLAM SMA PNS

TOTO 50 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

SUKARSO 59 1 ISLAM SD TIDAK BEKERJA

SURADI 50 1 ISLAM SMA WIRASWASTA

M IMAN TR S 30 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

 AMRIL 46 1 ISLAM SD PEDAGANG

ISJAYA 47 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

TUKINEM 60 2 ISLAM SD PEDAGANG

TUTI TARWIYAH 54 2 ISLAM SD IRT

M MUHADI 65 1 ISLAM SMP WIRASWASTA

AFRIZAL 58 1 ISLAM SMA WIRASWASTA

WINAH WINIGSIH 62 2 ISLAM SMP IRT

TAUFIK HIDAYAT 31 1 ISLAM SMA PEG SWASTA

 DATA KARTU KELUARGA

STATUS DLM KLR

ANGGOTA 1 - KEPALA KEL
KELUARGA (SUAMI) JENIS KELAMIN
NAMA 2 - ISTRI 1 - LAKI-LAKI UMUR
3 - ANAK 2 - PEREMPUAN
4 - ANGGOTA
LAINNYA

1 RANI 2 2 55

2 NARTI 2 2 37

M NOER TAUFIQ 3 3 3

3 DINA DESTRIANA 2 2 49

DELLY ARIANSYAH 3 1 25

GANDI MAS SYAHID 3 1 20

3 SUMARNI 2 2 56

ANWAR 3 1 40
DEWI ANGGRAINI 3 2 30

4 IKE HADYAH NINGRUM 2 2 33

KESYA NAYYARA AFSAR 3 1 7

FATHIR ATHAYA 3 1 4
BUDIMAN
KEVIN AL FATIH 3 1 5 BULAN
BUDIMAN

4 ANNA MARIANA 4 2 68

ERNA S 2 2 45
M IQBAL R 3 1 19
SHAFIRA R O 3 2 14

3 SURYANI 2 2 48

EKA SAPUTRA 3 1 23
 NADHIYA A 3 2 15

4 ANNISA OCTAVIANA 2 2 41

ALIF ALFARIZI 3 1 14
ANAS ABDILLAH 3 1 10

BIANCA LATHIFAH 3 2 3

2 VERA R PANTOW 2 2 46

SHEREN E JACOBS 3 2 14

3 AZIZAH 2 2 27

KAHFI ALFARIZI 3 1 9

INAYA AZMI ATIFA 3 2 3

2 HERAWATI 2 2 40

MELVIN 3 2 10
2 YULIATI PERTIWI 2 2 38
NABILAH SALWA AZ 3 2 11
ZAHRA

3 NURYATI 2 2 60

M FIRMANSYAH 3 1 34
NOVI KARTIKA DEWI 3 2 32

3 UTAMI 2 2 41

FACHRY MUZHAKI 3 1 10

FAHREZA AZAMY 3 1 6 BULAN

3 NURWATI 2 2 55

SYARIEF MAHMUD M 3 1 27
RIZKIE JANUAR R 3 1 20

2 ISRIANTI NUR K 2 2 37

NADA PUTRI ARIANTI 3 2 16

4 NURAENI 2 2 44

MUTIARA EKA S 3 2 13
 SHAWIYA ALIKA Z 3 2 11
DZAKIRA TALITA Z 3 2 5

3 HALIMAH 2 2 47

EKA RAHMA PUTRI 3 2 25

FAJAR DWI SAPUTRA 3 1 18

2 SAKINAH 2 2 48

SANDY SAPUTRA 3 1 16

2 NENY YULI YANTI 2 2 40

RAFI ADWA LAZUARDI 3 1 10

3 RATNA 2 2 34

M RAFA 3 1 6

M FADLI 3 1 3

5 DIANA R 2 2 38

YUDHISTIRA N A 3 1 16
BISMO SUBKI 3 1 12
AHMAD FATIH 3 1 7.5

BATISYA SAKINA 3 2 1 BLN

2 SULASTRI 2 2 59
FATHAN OKTRISAF 3 1 20

2 KUKULK 3 1

DYAH P H 3 2

4 NURHASANAH 2 2 30

KAYLA APRILIANA 3 2 9
KESYA APRILIANI 3 2 9
M ABID AQILA 3 1 2
RAJENDRA

3 ANNISA NURHIDAYATI 2 2 31

BUNGA JASMINE NS 3 2 5
RAMA ALBOR NS 3 1 4
1 ANDRI WIGUNA 3 1 25
2 MAISAROH 2 2 74
SYAM SIAWATI 3 2 46
3 SUTIANINGSIH 2 2 40

ALMA ASHOFI 3 2 14

ALVARO RADITYA 3 1 4

2 MULYANA UTAMI 2 2 32
M JULVIANDO 3 1 17
7 NURHAYATI 2 2 46
RISWANDA ANDIKA 3 1 26
EJA OEGANDA 3 2 22
DIO DESYA PUTRA 3 1 20
HARIS FADILA 3 1 18
AHMAD HASAN 3 1 15
FIRDAUS
M HUSEN FADILA 3 1 15
WAHYU EKA
3 2 2 38
PUJIASTUTI
BRYAN RIFAT M K 3 1 8

JAVIER AKTAM K M 3 1 2

4 NUNUNG HERIANY 2 2 47

ZULFAH SANARIANY 3 2 21

ALYA SANIAH 3 2 10

RINI FAZRINI 4 2 30

3 HANIFAH 2 2 45

SYIFA ALAWIYAH 3 2 16
ADINDA PUTRI R 3 2 10

3 MASUROH 2 2 65

FITRIA AFRIANI 3 2 29
FAHRIJAL 3 1 33
5 RISHOHANDI 3 1 19
LEGIANA KINASIH 3 1 14

LANANG SATRIO 3 2 10

RAHMAT CHANDRA 3 1 6 BLN

ELLA LAILATUL SHIM 2 2 40

2 CHURNUL KHOTIMAH 2 2 29

ARSHAKA VIRENDRA F S 3 1 11BLN

5 JUNIAR 2 2 45

RIO PUTRA 3 1 24
AKBAR AMZAH 3 1 18
M NABIL ROBBANI 3 1 9
NAVISA ADZAHRA 3 2 4
ZAKIYYA
4 NURLAILI 2 2 46
MASRSYA ANINDA 3 2 20
PUTRI
M RAIHAN ISJAYA 3 1 11
SITI NURLAILA 4 2 72

1 FEBRI SEFTIAN 3 1 26

1 YUNANI 2 2 70

2 NAPSIAH 2 2 50

PUTI RAISYANAWARI 3 2 21

4 SHINTA CHAIRUNISA 2 2 31

NUR ALIFA RAMADHAN 3 1 10

REINA 3 2 5

ARUMI HIDAYAT 3 2 3
GA A. AKSES PELAYANAN DAN PEM
1. Bila Anda atau anggota keluarga
PENDIDIKAN lainnya sakit, di mana berobatnya?
1 - TDK SKLH
2 - SD Penghasilan 1-
3 - SMP 1-3 juta 2 - 3-
PEKERJAAN
4 - SMA 5 juta 3 - >5
5 - DIPLOMA juta
6 - SARJANA
7 - MAGISTER

2 IRT 1 A

4 IRT 1 A

BELUM
1 BEKERJA

4 IRT 1 A

BELUM
6 BEKERJA
BELUM
4 BEKERJA

4 IRT 1 D, PUSKESMAS

6 PEG SWASTA
6 PEG SWASTA

4 PEG SWASTA 1 D, PUSKESMAS

2 PELAJAR

BELUM
1 BEKERJA
BELUM
1 BEKERJA

4 IRT 2 D, PUSKESMAS

4 IRT
6 PELAJAR
3 PELAJAR

4 IRT 1 A

BELUM
4 BEKERJA
4 PELAJAR

4 IRT 2 A

4 PELAJAR
2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

4 IRT 1 A

4 PELAJAR

4 PEG SWASTA 2 A

2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

4 IRT 1 A

2 PELAJAR
4 IRT 1 A

2 PELAJAR

3 IRT 1 D, PUSKESMAS

4 PEG SWASTA
4 PEG SWASTA

4 IRT 1 D, PUSKESMAS

2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

5 IRT 3 A

6 DOKTER
6 MAHASISWA

4 IRT 2 A

4 PELAJAR

3 IRT 2 A

3 PELAJAR
 2 PELAJAR
1 PELAJAR

2 IRT 1 A

BELUM
4 BEKERJA
4 PELAJAR

3 IRT 1 A

4 PELAJAR

SMA IRT 1 D, PUSKESMAS

SD PELAJAR

IRT A,B

BELUM
BEKERJA
BELUM
BEKERJA

4 PEG SWASTA 2 A

4 PELAJAR
2 PELAJAR
2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA
4 IRT A
6 MAHASISWA

PEG SWASTA 3 D, RUMAH SAKIT

DOKTER

4 IRT 1 D, PUSKESMAS

2 PELAJAR
2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

5 D, PUSKESMAS

1
1
4 PEG SWASTA 1 A
2 IRT A
4 IRT
4 IRT 3 A

3 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

4 PEG SWASTA 2 A
4 PEG SWASTA
3 IRT 1 A
4 PEG SWASTA
4 PELAJAR
3 PELAJAR
4 PELAJAR

3 PELAJAR

3 PELAJAR

6 GURU 1 A

2 PELAJAR
BELUM
1 BEKERJA

4 GURU 1 A

BELUM
5 BEKERJA
2 PELAJAR
BELUM
4 BEKERJA

4 IRT 1 A

4 PELAJAR
2 PELAJAR

2 IRT 1 A

4 PEG SWASTA
3 PEG SWASTA
4 PELAJAR 1 A
3 PELAJAR

2 PELAJAR

BELUM
1 BEKERJA

3 IRT

4 PEG SWASTA 2 A

BELUM
1 BEKERJA
2 IRT 1 D, PUSKESMAS

4 PELAJAR
4 PELAJAR
2 PELAJAR

1 PELAJAR

4 IRT 1 D, PUSKESMAS

6 MAHASISWA

2 PELAJAR
3 IRT

1 A

4 PEG SWASTA 1 A

3 IRT 2 A

4 IRT 2 A

6 MAHASISWA

1 A

4 IRT 2 A

2 PELAJAR

BELUM
1 BEKERJA
BELUM
1 BEKERJA
A 3 3
B 0 2
C 0 0
D 0 0
E 0 0
ELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai 3. Apa sarana transportasi yang Anda
ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, gunakan?
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?

B A

B A

A A

A A

A B

A A
 B B

A B , MOTOR

A B

A B

B C

C C

C, PUSKESMAS C

B A,B,C

B B

A A
A B

B A,C

B C

B A

D B

B A,B,C

A C

B B

B A
D C
A B

A A

B B

A B

B B

A C

B C

B C

A B
B C

B C

B B

A C

B A

B A

A A

B A
5 3
1 2
0 0
0 0
0 0
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai
balita atau ibu hamil ?

A B

B, 1 A

A B
A A

B,1

A,1 A

B,1 B

A B

A A

A,1 B

A,1 B

A,1 B
A,1 B

A,1

A,1 B

C,1 A

A,C A

A,1 B

B B

A A

B
B
 A,1 A

A B

B B

A,1 B

D B

A B

A,1

B, C, 1 A
A,1 B

A,1 B

A,1 B

A,1 B

A,1 A

A,1 B

A,1 A
1 0
1 0
0 0
0 0
0 0
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana 3. Bila mempunyai ibu hamil dimana
tempat melakukan pemeriksaan rencana tempat melahirkan ?
kehamilan (ANC) ?
C A

B B

C B

A
A A
A
A A

C B
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4. Siapakah rencana penolong 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu
persalinannya ? melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi ( hari – 1 tahun

A
B

A
A A
A
B

B A
1 0
0 1
0 0
0 0
0 0
6. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu 7. Siapakah yang menolong persalinan
mengalami gangguan kehamilan ? anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai
Bagi keluarga yang mempunyai bayi ( hari – 1 tahun)
bayi ( hari – 1 tahun ) maupun ibu hamil

B A
A, MIOMA A
B A
B A
B A
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISA
8. Di keluarga Anda, apakah pernah 9. Di keluarga Anda,apakah pernah
terjadi kematian : (tahun 215-216) terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir
Rendah, <25 gram) cukup umur?

B
A,2 A
B
B
B
0 1
1 0
0 0
0 0
0 0
DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah anak terakhir Anda
memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia
>1 bulan – 1 tahun
11. Apakah anak terakhir anda
memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
usia < 1 bulan – 1 tahun

A A
A A
A A

B A
A A
B, SERING DEMAM A
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
12. Apakah balita Anda selalu ditimbang 13. Apakah dalam keluarga Anda ada
(minimal 8 kali per tahun) di Posyandu balita dengan status gizi
(Bagi yg mempunyai bayi - balita ( hari – kurang/BGM/Buruk?
59 bulan ) ? (lihat dalam KMS)

A B
 B

A B

B
A B

A B

B B

B
 B

A B
 B

A B
0
1
0
0
0
14. Apakah bayi anda diberikan ASI 15. Apakah Anda atau pasangan Anda
Eksklusif (hanya diberikan ASI saja sampai menggunakan alat kontrasepsi?
6 Bulan)? (bagi keluarga yang memiliki
bayi usia 0-12 bulan)

B, GEMUK

B, SUDAH MENOPOUSE

B, UDAH MENOPOUSE

B, ASI TIDAK KELUAR DI USIA 2 BULAN A, IUD

A, KONDOM, ADA DARAH TINGGI

A, SUNTIK
A A, IUD

B, INGIN PUNYA ANAK LAGI

A B, SEDANG HAMIL

B, PROGRAM PUNYA ANAK

A B, TIDAK COCOK

B, MENOPOS

A, SUNTIK 3 BULAN
 B

A A, IUD

A A

B, MENOPOS

A, SUNTIK 3 BULAN

A, SPIRAL

B, SUDAH TUA
 A, SPIRAL

A, STERIL

A A, PIL, LEBIH MUDAH DIKONTROL

A B

B, LANSIA

A B, STERIL

A A, PIL KB, YANG LAIN TIDAK COCOK

 A, SUNTIK

B, SUDAH TIDAK HAID

A B, JANDA

A B, MENOPOSE

B, MENOPOSE

B, MENOPOSE

A A, SUNTIK, GAMPANG
0 6
1 0
0 0
0 0
0 0
16. Apakah keluarga Anda selalu 17. Apakah keluarga Anda selalu
mengkonsumsi aneka ragam makanan / menggunakan garam ber Iodium?
menu 4 bintang? ( makanan dengan
menu 4 bintang : nasi, lauk, sayur, buah )

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

B A

A A

A A
6 0
0 0
0 0
0 0
0 0
18. Apakah saran Anda untuk keluarga 19. Apakah saran Anda untuk masyarakat
dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil
dan balita dalam keluarga Anda? dan balita dalam lingkungan /
wilayahnya?

MAKAN YANG BERGIZI DAN MENJAGA MENJAGA KEBERSIHAN

KESEHATAN DILINGKUNGANNYA

SERING MEMERIKSAKAN KE DOKTER MAKAN MAKANAN YANG BERGIZI

MENJAGA POLA MAKAN YG SEHAT

UNTUK IBU HAMIL DAN BALITA ASI LEBIH DIPERHATIKAN DAN
EKSLUSIF (6BULAN) DAN BERIKAN DITINGKATKAN KEMBALI
MAKANAN PENDAMPING SESUAI USIA
BAYI

LEBIH DIPERHATIKAN LAGI DAN

PERIKSA KE DOKTER DAN MAKAN DIMAKSIMALKAN LAGI TENTANG
MAKANAN YANG BERGIZI PEMERIKSAAN
 MAKAN MAKANAN BERGIZI

PERBANYAK MAKAN SAYURAN DAN PERBANYAK MAKAN SAYURAN DAN

BUAH MINUM AIR PUTIH BUAH MINUM AIR PUTIH

MENJAGA POLA MAKAN MENGIKUTI SARAN DOKTER

MAKANAN SEHAT RAJIN PERIKSA

MEMERIKSAKAN IBU DAN JANIN KE

MAKAN MAKANAN BERGIZI TEMPAT YANG TEPAT

RAJIN PERIKSA KE BIDAN/DOKTER,

RAJIN PERIKSA KE BIDAN/DOKTER MAKAN MAKANAN BERGIZI

PERIKSA SECARA RUTIN

RAJIN PERGI KE DOKTER/BIDAN DAN
MAKAN MAKANAN YANG BERSIH DAN
BERGIZI

KONSUMSI MAKANAN BERGIZI PERIKSA RUTIN

RAJIN PERIKSA

RUTIN PERIKSA TIAP BULAN

RUTIN PERIKSA TIAP BULAN
 MAKANAN YANG BERGIZI JAGA POLA MAKAN, RAJIN KONTROL

DIBERIKAN PENYULUHAN SAAT SELALU MENGECEK KESEHATAN

POSYANDU

MAKAN MAKANAN YANG BERPROTEIN SERING KONTROL

RAJIN PERIKSA MENJAGA KEBERSIHAN

RUTIN SOSIALISASI DAN SENAM HAMIL MENJAGA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

 MAKAN SEHAT LEBIH PEDULI

PERIKSA SECARA TERATUR

MENJAGA KESEHATAN, MAKAN BERGIZI MENJAGA KEBERSIHAN

MAKAN BERGIZI LEBIH SALING PEDULI SAMA TETANGGA

MAKAN BERGIZI RAJIN PERIKSA

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2. Apakah saran Anda untuk puskesmas 1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada
dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil anggota keluarga yang menderita salah
dan balita dalam wilayah kerjanya? satu atau lebih penyakit berpotensi
wabah berikut :

ADANYA PENYULUHAN TENTANG

MAKANAN DAN MINUMAN YANG BAIK
DAN BENAR UNTUK MEREKA

SERING DI KUNJUNGI OLEH TIM NAKES F, ASIKIN 74

AGAR LEBIH DITINGKATKAN LAGI F, FATIR 4

PELAYANANNYA

SERINGLAH ADA KUNJUNGAN BUAT IBU

HAMIL DAN TIM KESEHATAN DAN
POSYANDU BALITA
 ADA KEGIATAN POSYANDU DI TIAP RW G, ASMA YOZES P 45
DAN HARUS DI DAMPINGI DOKTER

MEMBERIKAN KETERANGAN YANG LEBIH

MENGENAI KEHAMILAN DAN VIRUS F, INAYA 3
PENYAKIT

LEBIH MENINGKATKAN KESEHATAN F, MELVIN 10

UNTUK IBU DAN BALITA

AGAR PETUGAS PUSKESMAS MASUK F, FACHRI 10

KEDALAM LINGKUNGAN
PELAYANAN LEBIH DITINGKATKAN,
PETUGAS LEBIH RAMAH
 JANGAN GALAK DALAM MENANGANI
PASIEN

KALAU HARI SABTU TETAP BUKA

LEBIH MEMPERHATIKAN KESEHATAN IBU

HAMIL

PERBANYAK DOKTER SPESIALIS

 TIDAK ADA SUDAH BAGUS

MEMBERIKAN VITAMIN UNTK IBU HAMIL

DAN BALITA

LEBIH BAIK LAGI

PENYULUIHAN DAN PENGOBATAN

DIWARGA

LEBIH BANYAK DOKTER JAGA

0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
 C. PE
2. Bila pernah, dimanakah penderita 3. Apakah anda merasa puas dengan
mendapatkan penanganan ? pelayanan yang diberikan ?

A B

A B
A B

B A

B B

C B
0 0
2 0
0 0
0 0
0 0
 C. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT
4       Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada 5. Bila pernah, dimanakah penderita
anggota keluarga yang menderita salah mendapatkan penanganan ?
satu atau lebih penyakit tidak menular
berikut :

A, GANJAR 63, B, DINA 49, C, GANJAR 63 A

B, SUMARNI 56 B

A, ERNA S 45 B
A, YOZES 45, B YOZES 45, F YOZES 45 A

A, MAESAROH 50 B

B A
A, B, G, J, DYAH 52 A
A, B, WINA, 62 B
1 1
2 1
0 1
0 0
0 0
ALIAN PENYAKIT
6. Apakah anda merasa puas dengan 7. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada
pelayanan yang diberikan ? anggota keluarga yang menderita salah
satu atau lebih penyakit berikut :

B
B

C
B
C
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8. Bila pernah, dimanakah penderita 9. Apakah anda merasa puas dengan
mendapatkan penanganan ? pelayanan yang diberikan ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1. Adakah upaya yang perlu anda 11. Adakah upaya yang perlu puskesmas
tingkatkan untuk keluarga dalam lakukan untuk mencegah masalah
mencegah masalah kesehatan dikeluarga kesehatan dalam keluarga di wilayahnya ?
anda ?

A, MENJAGA KESEHATAN DAN POLA A, SERING MELAKUKAN PENYULUHAN

MAKAN MASYARAKAT

A, BEROBAT KE PUSKESMAS PENGOBATAN LANSIA

MENJAGA KEBERSIHAN RUMAH, MELAKUKAN PENYULUHAN UNTUK

KONSUMSI MAKANAN SEHAT DAN WARGA
VITAMIN
 POLA HIDUP SEHAT ADAKAN POSYANDU UNTUK LANSIA

RAJIN CUCI TANGAN A, SOSIALISASI

A A, AGAR PUSKESMAS BISA MENGONTROL

KESEHATAN KELUARGA

A, MAKAN YANG SEHAT

 A, TIDAK JAJAN SEMBARANGAN A, SERING MENGUNJUNGI WARGA

HIDUP BERSIH DAN MAKAN MAKANAN A, ADANYA PROGRAM DATANG

BERGIZI KERUMAH

BEROBAT TINGKATKAN PELAYANAN

A, MENJAGA POLA MAKAN A, RUTIN MELAKUKAN KONTROL

 A, MAKAN BERGIZI B

A, MAKAN BERGIZI B

A, HINDARI ASAP ROKOK A, ADA PENYULUHAN KESEHATAN DI RT

0 5
0 0
0 0
0 0
0 0
 D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari- 2. Pembuangan sampah rumah tangga :
hari : (jawaban bisa lebih dari satu)

A A

A A

A B

A, POMPA AIR A, SAMPAH DIAMBIL PETUGAS

A A

A A

A C, DIAMBIL TUKANG SAMPAH

A A

C, SELALU MENGANDALKAN TUKANG

A SAMPAH

A A

A A

A A

A A

A A

A A
C, MENGANDUNG KAPUR A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A,B A

A B

B A

A A

A A

A A
A A

A A

A C, KANTONG PLASTIK

A A

A B

A A

A C, KONTRAK

A C, KANTONG PLASTIK
KUNGAN
3. Kandang ternak / peliharaan : (bagi 4. Jenis hewan ternak / peliharaan :
keluarga yang memelihara hewan)

C C

C, KARENA RUMAH KOS

C
 B C

C, TAKUT DENGAN KOTORAN HEWAN C

A B, KUCING ANGGORA
C, TIDAK ADA LAHAN D

C D

C D

A D, KURA KURA

B D, KUCING
A C

A A

A
C D

C D

B D, BURUNG
5. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman 1. Apakah ada anggota keluarga Anda
Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, yang merokok?
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason,
minyak kayu putih, obat gosok, dll)

A A

A B

A A

A A

A A

C, TIDAK ADA HALAMAN B

A B

B A

A A

A A

B A

C A

B B

A B
 B A

C, TIDAK ADA LAHAN A

C A

C B

C B

A B

A A

C A
B
A,C, TIDAK ADA LAHAN A

A A

A B

C, TIDAK ADA LAHAN A

C A

C, TIDAK ADA LAHAN A

A B
C A

C A

A A

A B

A A

A B

A A
 E. PERILAKU A
2. Apakah anggota keluarga Anda 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa
terbiasa mencuci tangan dengan sabun menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
sebelum makan ?

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
 E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
4. Apakah ada anggota keluarga Anda 5. Apakah anggota keluarga Anda
yang minum Miras / Narkoba? melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A
B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A
B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A
B A
B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A
B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A

B A
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 7. Apakah keluarga anda biasa Buang Air
2 kali sehari? Besar di jamban sehat?

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

B, TIDAK ADA SEPTITANK LANGSUNG KE

A KALI

A A

A A

A A

A A

A A
8. Apakah keluarga anda biasa cuci 9. Apakah keluarga anda sehari-hari
tangan dengan sabun setelah BAB ? membuang sampah pada tempatnya?

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A, MEMBERIKAN CONTOH YANG BAIK

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A

A A

A A
 F. KETUK PINTU LAYANI DENGAN HATI (KPLDH)
1. Apakah keluarga anda biasa melakukan 1. Apakah anda tahu tentang program
aktifitas fisik/olah raga minimal 3 menit Ketuk Pintu Layani Dengan Hati (KPLDH)
tiap hari ?

A B

A A, MENGENAI KESEHATAN

A A, PERNAH DATANG (DOKTER)

A A, PENJELASAN PENYAKIT

A A

A, MENGENAI KESEHATAN DAN

B, KADANG2 KEBERSIHAN LINGKUNGAN

A, MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN

A YANG BAIK
A A

A, PERIKSA KESEHATAN KESEHATAN DI

A MASYARAKAT

A A, DOKTER KELILING

A A, KUNJUNGAN DOKTER

A, SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DOOR

A TO DOOR

A, UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN

A KESEHATAN

A A, BIAR LEBIH DEKAT DENGAN DOKTER

B, BANYAK KERJAAN A, MEMERIKSA KESEHATAN KELUARGA

A B

A, KPLDH MEMBERIKAN PENYULUHAN

A TENTANG KESEHATAN

A, MEMBERIKAN PENYULUHAN TTG

A KESEHATAN

A, MEMBERIKAN PENYULUHAN
B KESEHATAN

A A

S B

B A, PERIKSA TENSI

A B
A A, DOKTERNYA BAIK DAN RAMAH
A A, KUNJUNGAN DOKTER KE RUMAH

A A

A, DOKTER MENGUNJUNGI RUMAH

A UNTUK PERIKSA KESEHATAN

A, MENDATA KESEHATAN KELUARGA DAN

A CEK KESEHATAN

A B

A B

A, MEMBERIKAN PENYULUHAN TENTANG

A KESEHATAN
 A, KPLDH MEMBERIKAN PENYULUHAN
A TENTANG KESEHATAN

A A

A B

A, SANGAT BERGUNA SEKALI UNTUK

A MENGECEK KESEHATAN

B, MALAS A, DOKTER PUSKESMAS YANG KERUMAH

A, DOKTER PUSKESMAS YANG KERUMAH

A DAN MEMBERIKAN PENYULUHAN

A A, MEMBERI NASEHAT

B, MALAS B
LAYANI DENGAN HATI (KPLDH)
2. Apakah anda sudah pernah dijkunjungi 3. Jika ya, apakah ada manfaat yang anda
oleh tim KPLDH Puskesmas ? rasakan ?

B B

A A, TENSI DARAH

A A, BISA KONSULTASI SECARA LANGSUNG

A A, JADI TAHU PENYAKIT

A, MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG

A KESEHATAN, KEBERSIHAN DI RUMAH

A, LEBIH MEMPERHATIKAN LAGI

A KESEHATAN KELUARGA

A, MENDAPAT PERTOLONGAN
A DILINGKUNGAN KELUARGA
A B

A B

A A, KESEHATAN LEBIH TERKONTROL

A A, TAHU TENTANG KESEHATAN SENDIRI

A A, SEBAGAI PETUNJUK KESEHATAN

A, BISA BERTANYA LANGSUNG TETNANG

A KELUHAN SAKIT YANG KITA RASAKAN

A A, BISA BERKONSULTASI LEBIH DEKAT

 A, LEBIH MENGETAHUI KESEHATAN
A KELUARGA

A A, BISA BERKONSULTASI LEBIH DEKAT

A A, KITA JADI TAHU TTG KESEHATAN

A A, JADI TAU TTG KESEHATAN

A, KITA JADI LEBIH TAHU TENTANG

A KESEHATAN

A A

A B

A, JADI LEBIH MENGETAHUI TENTANG

A KESEHATAN

B
A
A A, KESEHATAN LEBIH TERKONTROL

A, MENGETAHUI MASALAH KESEHATAN

A DAN PENYAKIT

A, DAPAT MENDETEKSI PENYAKIT YANG

A KITA ALAMI

A A, JADI MENGETAHUI ARTI KESEHATAN

A, LEBIH BANYAK TAHU TENTANG

A BAGAIMANA CARA MENJAGA
KESEHATAN KELUARGA
A A, KITA JADI TAU TTG KESEHATAN

A A

A A, DOKTER DATANG KERUMAH

A, BISA MENDETEKSI PENYAKIT YANG

A DIRASA

A A

A A, KONSULTASI KESEHATAN LEBIH SANTAI

A A, JADI MENGERTI

A A, PERIKSA DOKTER GRATIS

4. Apakah saran anda untuk
meningkatkan program KPLDH ?

HARUS SERING MENGUNJUNGI

MASYARAKAT AGAR TAHU MENGENAI
KESEHATAN DAN KEBERSIHAN

SERING DATANGI WARGA

LEBIH DIUTAMAKAN LAGI UNTUK PARA

MANULA

LEBIH DIPERHATIKAN LAGI TERUTAMA

LANSIA

UNTUK LEBIH DITINGKATKAN MUTU

PELAYANAN PADA MASYARAKAT DAN
LINGKUNGAN
 PELAYANAN KESEHATAN DI TINDAK
LANJUTI

WAKTU KUNJUNGANYA DITAMBAH

SEMINGGU 3X

LEBIH SERING KUNJUNGAN KE WARGA

LEBIH SERING MENGUNJUNGI WARGA

SUDAH BAIK, LEBIH SERING LEBIH BAIK

KALO BISA SAAT KPLDH KELILING RUMAH

WARGA JUGA MEMBAWA OBAT2AN
JUGA, SEHINGGA WARGA YANG SAKIT
TIDAK HANYA SEKEDAR MENDAPATKAN
PEMERIKSAAN TAPI JUGA PELAYANAN
OBAT

LEBIH SERING KUNJUNGANNYA

 KALO BISA 1 BULAN SEKALI

BIAR LEBIH SERING BERKUNJUNG KE

MASYARAKAT

KPLDH AGAR LEBIH SERING

MEMBERIKAN PENYULUHAN

KPLDH AGAR LEBIH SERING

MENGUNJUNGI WARGA UNTUK
MEMBERIKAN PENYLUHAN TENTANG
KESEHATAN

LEBIH SERING DIKUNJUNGI OLEH KPLDH

LEBIH SERING DIKUNJUNGI

LEBIH SERING DIKUNJUNGI

SEMOGA BISA SEMAKIN LEBIH BAIK LAGI

ADAKAN KUNJUNGAN LAGI

LEBIH SERING MELAKUKAN KUNJUNGAN

UNTUK SERING MENGUNJUNGI

MASYARAKAT

DAPAT DILAKUKAN SESERING MUNGKIN

SERING DIKUNJUNGI DAN MENILAI

SOSIALISASI TENTANG KESEHATAN

SETIAP BULAN DIADAKAN KPLDH

RUTIN MELAKUKAN KUNJUNGAN

RUMAH
AGAR LEBIH SERING DIKUNJUNGI OLEH
KPLDH

AGAR LEBIH SERING KUNJUNGAN

SERING STAND BY DI WILAYAH

HARUS SERING MENGADAKAN KPLDH

SECARA RUTIN

AGAR DIRUTINKAN

AGAR DIRUTINKAN

SUPAYA PELAKSANAANNYA DIPERLUAS

SEMUA WARGA DIPERIKSA

 TANGGAL
NO NAMA ALAMAT WAWANCARA

Aam
1 Jln. Bukit duri selatan Rt.02/04 No. 31 12/30/2017
Rohamah

2 Halimah Lupis Lapangan Roos Timur Rt.04/04 12/31/2017

3 Soimah Jln. Lapangan Roos 5 Rt.03/04 12/31/2017

Ika Kus
4 Jln. Lapangan Roos Rt.04/04 12/27/2017
Herawati

GEMI
5 JLN. ROOS TIMUR II NO.77 RT.13/05 1/3/2018
EKAWATI

SITI
6 BD RT.06/05 1/3/2018
HODIDJAH

7 SRI WAHYUNI BD RT.15/05 1/2/1900

LINTANI
8 BD RT.01/05 1/3/2018
NOVIANTI
 SITI
7 BD RT.15/05 1/9/2018
KOMARIAH

DIAH
8 BD RT.06/05 1/2/2018
MARDIYANAH

SRI ARIS
9 BD RT. 06/05 1/3/2018
UTARI
10 UKI BD RT. 06/05 1/3/2018

11 SUMIYATI BD RT. 06/05 1/3/2018

 JENIS KELAMIN PENDIDIK
NAMA KK UMUR 1 - LAKI-LAKI AGAMA PEKERJAAN
AN
2 - PEREMPUAN

Nanang Supriyatna 55 1 Islam SMA PNS

Saddam Husein 27 1 Islam SMA Wirasuasta

Wartono 60 1 Islam SMA Karyawan

Supri Langgeng 55 1 Islam SMA Swasta

GEMI EKAWATI 59 2 ISLAM DIPLOMA IRT

SITI HODIDJAH 59 2 ISLAM SMEA IRT

MISBAN 49 1 ISLAM SMA Swasta

SYAFATOMI 40 1 ISLAM DIPLOMA KARYAWAN

IMAN FIRMANSYAH 35 1 ISLAM SMA KARYAWAN

IRWANSYAH 37 1 ISLAM S1 KARYAWAN

MUCHLIS 62 1 ISLAM SMA SOPIR

FEBQI 43 1 ISLAM SMA KARYAWAN

SUMIYATI 50 2 ISLAM SMA Wirasuasta

 DATA KARTU KELUARGA

STATUS DLM KLR

ANGGOTA 1 - KEPALA KEL
KELUARGA (SUAMI) JENIS KELAMIN
NAMA 2 - ISTRI 1 - LAKI-LAKI UMUR
3 - ANAK 2 - PEREMPUAN
4 - ANGGOTA
LAINNYA

5 Aam Rohamah 2 2 53

Brianki Ramadhan 3 1 24

Maulana Ramadhan 3 1 20

Yuliana Balqis 3 2 13

4 Saddam Husien 1 1 27

Halimah Lupis 2 2 26

Salwa Hapipah 3 2 4

3 Wartono 1 1 60

Soimah 2 2 58
Anjang 3 2 22

5 SUPRI LANGGENG 1 1 55

IKA KUS HERAWATI 2 2 55

EKO ARISTIO PR 3 1 28
RIZKI FITRIANGSIH 3 2 26

KARTIKA AGISTINA 3 2 14

2 GEMI EKAWATI 1 2 59

DIAJENG GENTALIA L. 3 2 17

1 SITI HODIDJAH 1 2 59

4 MISBAN 1 1 49

SRI WAHYUNI 2 2 39
JIHAN 3 2 17
RAYHAN 3 1 12

5 SYAFATOMI 1 1 40
 LINTANI NOVIANTI 2 2 37
ARIA MAHESA 3 1 14
SATRIA DWI CANDRA 3 1 10
M. RAFKA ALBANI 3 1 2 BLN

6 IMAN FIRMANSYAH 1 1 35

SITI KOMARIAH 2 2 36
M. GILANG F 3 1 14
SASKA FEBRINA P 3 2 9
ALYYSA VARISHA H 3 2 3
MOH. SHEHAAN F 3 1 1

3 IRWANSYAH 1 1 37

6 MUCHLIS 1 1 62

4 FEBQI 1 1 43

2 SUMIYATI 1 2 50
GA A. AKSES PELAYANAN DAN PEM
1. Bila Anda atau anggota keluarga
PENDIDIKAN lainnya sakit, di mana berobatnya?
1 - TDK SKLH
2 - SD Penghasilan 1-
3 - SMP 1-3 juta 2 - 3-
PEKERJAAN
4 - SMA 5 juta 3 - >5
5 - DIPLOMA juta
6 - SARJANA
7 - MAGISTER

4 swasta 1 a

5 swasta

6 kuliah

2 pelajar

4 Wirasusta 1 a

Ibu Rumah
4 Tangga
1 Tidak Bekerja

4 pensiunan 2 a

4 IRT
6 Kuliah

4 swasta 2 A

4 IRT
4 GURU
4 SWASTA

3 Tidak Bekerja

5 IRT 1 A

4 PELAJAR

4 IRT 1 A

4 swasta 3 A

4 IRT
4 PELAJAR
3 PELAJAR

5 KARYAWAN 2 A
4 IRT
3 PELAJAR
2 PELAJAR
1 TIDAK SKLH

4 KARYAWAN 2 A

4 IRT
3 pelajar
3 pelajar
2 pelajar
1 TIDAK SKLH

6 KARYAWAN 3 A

4 SOPIR 1 A

4 KARYAWAN 2 A

4 Wirasusta 1 A
A 4 1
B 0 1
C 0 2
D 0 0
E 0 0
ELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai 3. Apa sarana transportasi yang Anda
ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, gunakan?
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?

b c

a c

c b

C B

B C

B C

B B

B C
B B

A B

B C

B B

B C
0 1
2 0
2 0
0 1
0 0
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai
balita atau ibu hamil ?

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI b

DAN IMUNISASI

d a

a b

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI B

DAN IMUNISASI

A, IYA B

A, IYA B

B, IYA B

B, IYAH A
 A A

B, YA A

BB B

A B

A B
1 0
3 0
0 1
0 0
0 0
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana 3. Bila mempunyai ibu hamil dimana
tempat melakukan pemeriksaan rencana tempat melahirkan ?
kehamilan (ANC) ?

c b

C B
A A

C B

B A

A
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
4. Siapakah rencana penolong 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu
persalinannya ? melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi ( hari – 1 tahun

b a

B A
A B

A A

B A

B
2 0
0 2
0 0
0 0
0 0
6. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu 7. Siapakah yang menolong persalinan
mengalami gangguan kehamilan ? anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai
Bagi keluarga yang mempunyai bayi ( hari – 1 tahun)
bayi ( hari – 1 tahun ) maupun ibu hamil

b a

B A

B A
A

B A

B A

A
2 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISA
8. Di keluarga Anda, apakah pernah 9. Di keluarga Anda,apakah pernah
terjadi kematian : (tahun 215-216) terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir
Rendah, <25 gram) cukup umur?

B
B

B
0 2
2 0
0 0
0 0
0 0
DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah anak terakhir Anda
memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia
>1 bulan – 1 tahun
11. Apakah anak terakhir anda
memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
usia < 1 bulan – 1 tahun

a a

A A

A A
A A

A A

A A
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
12. Apakah balita Anda selalu ditimbang 13. Apakah dalam keluarga Anda ada
(minimal 8 kali per tahun) di Posyandu balita dengan status gizi
(Bagi yg mempunyai bayi - balita ( hari – kurang/BGM/Buruk?
59 bulan ) ? (lihat dalam KMS)

a b

A B

A B
A B

A B

A B

B
0
2
0
0
0
14. Apakah bayi anda diberikan ASI 15. Apakah Anda atau pasangan Anda
Eksklusif (hanya diberikan ASI saja sampai menggunakan alat kontrasepsi?
6 Bulan)? (bagi keluarga yang memiliki
bayi usia 0-12 bulan)

a b

a b

a b

A B

A B, SUAMI SUDAH MENINGGAL

B, LAJANG B, LAJANG

A A, SUNTIK

B, AIR SUSU KURANG DAN ANAK TIDAK A, IVD

MAU
A B

A B

A B
0 4
4 0
0 0
0 0
0 0
16. Apakah keluarga Anda selalu 17. Apakah keluarga Anda selalu
mengkonsumsi aneka ragam makanan / menggunakan garam ber Iodium?
menu 4 bintang? ( makanan dengan
menu 4 bintang : nasi, lauk, sayur, buah )

a a

a a

a b

A A

A A

A A

A A

A A
A A

B A

A A

A A

A A
3 0
1 0
0 0
0 0
0 0
18. Apakah saran Anda untuk keluarga 19. Apakah saran Anda untuk masyarakat
dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil
dan balita dalam keluarga Anda? dan balita dalam lingkungan /
wilayahnya?

selalu atau rutin periksa kehamilan dan di jaga kebersihan serta selalu ikut
beri gizi yang baik serta ikut imunisasi posyandu

rajin periksa kehamilan

MAKAN-MAKANAN YG BERGIZI DAN JAGA KEBERSIHAN, HIDUP PHBS

RAJIN MEMERIKSA KEHAMILAN

SARAN SAYA AGAR KITA SELALU MAKAN

YG BERGIZI SEPERTI SAYUR2AN, MAKAN BERGIZI DAN MINUM SUSU
BUAH2AN, DAN MENJAGA KEBERSIHAN

MAKAN BERGIZI LEBIH PEDULI

MAKAN BERGIZI MENGADAKAN POSYANDU

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN BERGIZI AGAR MAU MEMERIKSA KESEHATAN

MENJAGA KESEHATN SALING MENGINGATKAN

A MAKAN-MAKAN YG BERGIZI

MENJAGA KESEHATN MENJAGA KEBERSIHAN

MAKAN BERGIZI MENJAGA KEBERSIHAN

MAKAN BERGIZI MENJAGA KEBERSIHAN

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2. Apakah saran Anda untuk puskesmas 1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada
dalam meningkatkan kesehatan ibu hamil anggota keluarga yang menderita salah
dan balita dalam wilayah kerjanya? satu atau lebih penyakit berpotensi
wabah berikut :

MENINGKATKAN PELAYANAN TERUTAMA

PADA IBU HAMIL

PENYULUHAN KESEHATAN

PENYULUHAN KESEHATAN

MEMBERIKN PENYULUHAN KESEHATN

LEBIH BAIK LAGI DLM PELAYANAN

JAGALAH KEBERSIHAN LEBIH BAIK LAGI

PENYULUHAN KESEHATAN C, M. ZULFIKAR

PENYULUHAN KESEHATAN

PENYULUHAN KESEHATAN G, BATUK PILEK, ANAK

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 C. PE
2. Bila pernah, dimanakah penderita 3. Apakah anda merasa puas dengan
mendapatkan penanganan ? pelayanan yang diberikan ?
F, DIAH MARDIANAH 31 TAHUN C

B C

D C
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 C. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT
4       Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada 5. Bila pernah, dimanakah penderita
anggota keluarga yang menderita salah mendapatkan penanganan ?
satu atau lebih penyakit tidak menular
berikut :

A, GEMI EKAWATI 59 TAHUN B

A, SITI HODIDJAH 50 THN A

E, MISBAN 49 THN A

A, IBU 54 THN B
 B

G, SRI UTARI 55 THN B

G, SUMIYATI 50 THN B
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
ALIAN PENYAKIT
6. Apakah anda merasa puas dengan 7. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada
pelayanan yang diberikan ? anggota keluarga yang menderita salah
satu atau lebih penyakit berikut :

C
C

B
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8. Bila pernah, dimanakah penderita 9. Apakah anda merasa puas dengan
mendapatkan penanganan ? pelayanan yang diberikan ?

A A
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1. Adakah upaya yang perlu anda 11. Adakah upaya yang perlu puskesmas
tingkatkan untuk keluarga dalam lakukan untuk mencegah masalah
mencegah masalah kesehatan dikeluarga kesehatan dalam keluarga di wilayahnya ?
anda ?

a,Jaga kesehatan dan makan makanan yg a

bergizi

A, MEMBERIKAN PENGARAHAN
A, MENJAGA KESEHATAN TENTANG KESEHATAN

A, MEMBERIKAN BEMBAHARUAN DLM

A, MENJAGA KESEHATAN KESEHATAN
A, PENYULUHAN , PEMERIKSAAN
A, MENJAGA KEBERSIHAN GERATIS

A, MENDATANGI SETIAP BULAN KE

A, MEENJAGA KEBERSIHAN RUMAH RUMAH
A, MAKAN BERGIZI B

A B

A B

A B

A B
1 3
0 0
0 0
0 0
0 0
 D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari- 2. Pembuangan sampah rumah tangga :
hari : (jawaban bisa lebih dari satu)

a a

A A

A A

A B

A B

A A
A C

A A

A A

A B

A A
KUNGAN
3. Kandang ternak / peliharaan : (bagi 4. Jenis hewan ternak / peliharaan :
keluarga yang memelihara hewan)

c,Burung kakatua

B D, KELINCI

C C

B A

A C
B A
5. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman 1. Apakah ada anggota keluarga Anda
Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, yang merokok?
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason,
minyak kayu putih, obat gosok, dll)

a a

a b

A A

A A

A A

A B

C, KARENA TIDAK MEMPUNYAI A

PEKARANGAN
A A

A A

A A

A A
 E. PERILAKU A
2. Apakah anggota keluarga Anda 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa
terbiasa mencuci tangan dengan sabun menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
sebelum makan ?

a a

a a

a a

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

B A
 E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
4. Apakah ada anggota keluarga Anda 5. Apakah anggota keluarga Anda
yang minum Miras / Narkoba? melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?

b a

b a

b a

B A

B A

B A

B A

B A
B A

B A

B A

B A
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 7. Apakah keluarga anda biasa Buang Air
2 kali sehari? Besar di jamban sehat?

a a

a a

a a

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A
8. Apakah keluarga anda biasa cuci 9. Apakah keluarga anda sehari-hari
tangan dengan sabun setelah BAB ? membuang sampah pada tempatnya?

a a

a a

a a

A A

A A

A A

A A

A A
A A

A A

A A

A A

A A
 F. KETUK PINTU LAYANI DENGAN HATI (KPLDH)
1. Apakah keluarga anda biasa melakukan 1. Apakah anda tahu tentang program
aktifitas fisik/olah raga minimal 3 menit Ketuk Pintu Layani Dengan Hati (KPLDH)
tiap hari ?

a,petugasnya sangat ramah dan saya

a mendapat ilmu

b,sibuk tidak ada waktu a

a a,dokter menanyakan tentang kesehatan

B,TIDAK ADA WAKTU A

A, KPLDH MENJALANKAN TENTANG

B, TIDAK ADA KESEHATAN

A A, KPLDH MEMBERIKAN PENYULUHAN

A, PROGRAM UNTUK MENGETAHUI

A KESEHATAN MASYARAKAT

B B
B, OLAH RAGA YG CUKUP A, DOKTER DATANG KE RUMAH

A, UNTUK MEMASTIKAN KESEHATAN

A WARGA

A B

B B

B A, KUNJUNGAN TEAM KESEHATN

LAYANI DENGAN HATI (KPLDH)
2. Apakah anda sudah pernah dijkunjungi 3. Jika ya, apakah ada manfaat yang anda
oleh tim KPLDH Puskesmas ? rasakan ?

a a,adanya petugas KPLDH saya jadi yau

a a

a a

A A

A, KPLDH MENYARANKAN UNTUK

A PERIKSA KESEHATAN

A A, MENYERUKAN PERIKSA RUTIN KE PKM

A A, DI PERIKSA KESEHATAN

B
 A, KPLDH MENJALANKAN TUGASNYA
A DENGAN RUTIN

A A, SAYA MEMPUNYAI DARAH RENDAH

B B

A A, DIBERITAHU SOAL PENYAKIT

A A, JADI TAHU TTG KESEHATAN

4. Apakah saran anda untuk
meningkatkan program KPLDH ?

mudah, mudahan kedepannya lebih

sangat maju lagi dan sangat bermanfaat

sering di kunjungi oleh KPLDH dan

memberikan solusinya

Sering-sering untuk program KPLDH

LEBIH DI TINGKATKAN LAGI

AGAR PETUGAS KPLDH LEBIH SERING KE

LAPANGAN

AGAR PETUS LEBIH SERING KE

MASYARAKAT
MENJADI KEGIATAN RUTIN MINIMAL 3
BULAN SEKALI
 MENINGKATKAN KPLDH

KLO BISA KPLDH DATANG 1 BULAN SEKALI

HARUS RUTIN

AGAR DIADAKAN LAGI

AGAR DI PERBANYAK JADWAL
KUNJUNGANNYA