SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Tempat Tugas : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi yang saya terima dan tanda
tangani telah sesuai dengan hak yang seharusnya saya terima
2. Apabila di kemudian hari ditemukan oleh auditor terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran
Tunjangan Profesi serta tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia melengkapi kekurangannya dan menyetorkan kembali
kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara dengan jangka waktu yang diperintahkan oleh
auditor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blitar, 26 April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000

...................................

Mengetahui,
Pengawas Kepala Madrasah

................................... ...................................