SURAT PERNYATAAT{

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :MOCH. ADE HERMAWAN

NomorlndukKependudukan (NlK) :3505220512980001
Alamat :DS,PLOSO RTO2 RWO3 SELOPURO
BLITAR JAWA TIMUR
Pekedaanpada KTP :Belum/Tidak
Jenjangpendidikan :MADRASAH ALIYAH (MA)
Program studi/ Jurusan :IPA
Jabalan yang dilamar :PENJAGA TAHAMN

Merupakan Pelama rcalon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) KementerianHukum dan

HAM, menyatakan dengan penuh kesadaEn dan tanpa paksaan dari pihaksiapapun
bahwa saya :
1. Warga Negara lndonesia yang bertakwakepadaTuhan Yang MahaEsa, setia dan
taat kepadaPancasila, UUD '1945 dan Negara KesatuanRepublik lndonesia:
2. Memiliki KaraKeristik Pribadi selaku penyetenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagaiperekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
atas permintaan sendiri atau tldak dengan hormat sebagai pNS, anggota TNI /
POLRI Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNl, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah:
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jeniang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan
sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obatrbatan terlarang
atau sejenisnya;
'l l. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh KementerianHukum dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau
penyesuaian ijasah selama I tahun seiak TMT PNS atau pindah instansi selama
10 tahun sejak TMT PNS;
'13. Memenuhi seluruh persyaratan yang dibnfukan sesuai dengan jabatan yang
saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah
benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak s€suai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan
keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses
penetapan Nomor lnduk Pegawai (NlP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.

EEF Ali
"^ro-^
i,,r.
menvatakan
, ^'
4?EL 'W / \ lt/ )tr /A

(rv'v\,ri. HERMAWAN )
^DE