CASE REPORT

Disusun oleh :
RITA PANTIANA
NPM : 1102014229

ARJAWINANGUN, CIREBON
2018
 BAB I
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 68 tahun
Alamat : Bayalangu Lor
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Tanggal masuk : 02 Juli 2018
Tanggal pemeriksaan : 02 Juli 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : tidak dapat berbicara
Keluhan tambahan : lemah pada ekstremitas atas kanan dan ekstremitas bawah kanan,
mual, muntah, sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSUD. Arjawinangun oleh keluarganya dengan keluhan tidak
dapat berbicara sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai lemah pada
ekstremitas atas bagian kanan dan ekstremitas bawah bagian kanan. Kelemahan pada
ekstremitas disertai tidak dapat digerakan. Sebelum pasien tidak dapat berbicara, pasien
mengeluh sakit kepala, saat sakit kepala pasien lebih banyak tidur. Sakit kepala disertai mual,
muntah dan kesemutan pada ekstremitas atas dan bawah bagian kanan. Penurunan kesadaran
dan riwayat pelo disangkal. pasien sempat berobat ke dokter, namun tidak kunjung membaik.
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat DM dan
hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 02 juli 2018 pukul
18.00)
Status Pasien
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- GCS :EMV
- Tanda vital :Tekanan darah : 150/100
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7 ˚C
Spo2 : 98 %
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/- Pupil
bulat, Isokor, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
- Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
- Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
- Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
- Pulmo : Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen : Datar, simetris, nyeri tekan - , bising usus -
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

A. Status Neurologis
 Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 2 mm 2 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak langsung + +


 Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk -
Kanan Kiri
Brudzinski I - -
 Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II - -

 Saraf Kranial
Kanan Kiri
N. I (olfactorius) - -
N. II(opticus)
 RCL + +
N. III (oculomotorius)
 Ptosis - -
 Refleks cahaya + +
langsung
 Refleks cahaya + +
tidak langsung

N. IV (troklearis) Baik Baik

N. V (trigeminus)
 Mengunyah
 Sensibilitas wajah Tidak dapat dinilai
 Reflek kornea
N. VI(abdusen) Baik Baik
N. VI(abdusen) Baik Baik
N. VII (facialis)
 Mencucurkan bibir Tidak dapat dinilai
 Kerut dahi
 Tersenyum
 Perasa lidah
 Angkat alis
N. IX (glossofaringeus)
 Posisi uvula Ditengah
 Pengecapan 1/3 +
posterior lidah
N. X (vagus)
 Menelan + +

N. XI (asesorius) Tidak dapat Tidak dapat

 Menoleh dinilai dinilai
 Mengangkat bahu
N. XII (hipoglosus)
 Menjulurkan lidah Tidak dapat dinilai
 Tremor
 Atrofi lidah
 Motorik

Kanan Kiri

Kekuatan
 Ekstremitas atas 0000 5555
 Ekstremitas bawah 0000 5555
Refleks fisiologis
 Biceps + +
 Triceps + +
 Patella ++ ++

Refleks patologis
 Hoffman - -
 Tromner - -
 Babinski - -
 Chaddok - -
 Oppenheim - -
 Gordon - -
 Schifer - -
 Gorda - -

 Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg
Disdiadokokinesis
Tes finger to nose Tidak dapat dinilai
Heel to knee
Rebound phenomen
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
LAB RESULT UNIT NORMAL

DARAH LENGKAP

Hb 12.5 g/dl 11.5-16.5

Ht 33,5 (L) % 35.0-49.0

Leukosit 12,2 (H) 10^3/uL 4000-11000

Eritrosit 4.41 mm3 4,4-6,0

INDEKS ERITROSIT

MCV 76.0 (L) Fl 79-99

MCH 28.3 Pg 27-31

MCHC 37.3 (L) g/dl 33-37

RDW 14.9 % 11.5-14.5

MPV 8.1 fL 6.7-9.6

HITUNG JENIS

Eosinofil 0 % 0-3

Basofil 0 % 0-1

Limfosit 16.4 (H) % 20.0-40.0

Monosit 3.8 % 2.0-8.0

Neutrofil segmen 79.8 (H) % 50-70

Glukosa sewaktu 287 (H)

V. RESUME
Subyektif
 Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun diantar oleh keluarganya pada tanggal 02
Juli 2018 dengan keluhan tidak dapat berbicara sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.
 Terdapat lemah pada ekstremitas atas kanan dan ekstremitas kanan bawah.
 Terdapat mual, muntah, nyeri kepala dan kesemutan sebelum ada gejala lemah pada
ekstremitas.
Obyektif
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- GCS :EMV
- Tanda vital :Tekanan darah : 150/100
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7 ˚C
Spo2 : 98 %
Status Neurologis

Kekuatan motorik : 0000 5555

0000 5555

Reflek fisiologis + + Reflek patologis - -

++ + + - -

Tanda Rangsang Meningeal : -

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : afasia + hemiparese dextra
Diagnosis Topis : hemisper cerebri sinistra
Diagnosis Etiologis : stroke non hemoragic

VII. DIAGNOSA BANDING

Stroke hemoragic
VIII. PENATALAKSANAAN
-IUFD NS 20 tpm
-DC
-02 3liter/menit
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Citikolin 2x500mg
-Piracetam 2x1 gram
Saran pemeriksaan
CT scan

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam