Penggunaan sistem skor peringatan dini (early warning

score system) yang dimodifikasi untuk mengurangi

kejadian cardiac arrest

LATAR BELAKANG
Pasien yang mengalami serangan jantung atau yang membutuhkan unit perawatan
intensif (ICU) sering menunjukkan tanda-tanda penurunan beberapa jam sebelum kejadian.
Ada kemungkinan mortalitas dapat terhindar ketika tanda-tanda tsb terlewatkan dan
pengobatan tidak diberikan [6, 7]. Sistem skor peringatan dini (EWS/ early warning score)
dirancang untuk mendeteksi dini kelainan menggunakan tanda-tanda vital utama sebelum
menjadi kritis.
Sistem peringatan dini yang dimodifikasi (MEWS) menggunakan parameter fisiologis
modifikasi untuk skoring, terbukti dapat memprediksi gangguan pada pasien. MEWS menjadi
panduan bagi staf medis untuk mengenali kondisi pasien sebelum memburuk sehingga dpt
melakukan intervensi awal. Karena menggunakan tanda-tanda vital untuk mendeteksi tsb,
kemampuan staf medis tidak mempengaruhi hasil. Drower dkk. melaporkan insiden serangan
jantung per 1000 rawat inap menurun signifikan dari 4,67 pada 2009-2010 menjadi 2,91 pada
2010-2011 setelah menerakan sistem MEWS di sebuah RS pendidikan Selandia Baru. Namun,
bukti penurunan serangan jantung di rumah sakit (IHCA/In-Hospital Cardiac Arrest) karena
penerapan sistem MEWS terbatas. Sistem tsb diperkenalkan untuk mengurangi IHCA, dan
kegunaannya dievaluasi sebelum dan sesudah pengenalan sistem tsb.

METODE
Rumah Sakit Chubu Tokushukai di Okinawa, Jepang, merupakan RS rawatan akut
dengan 331 bed, dan beberapa departemen utama sebagai berikut: penyakit dalam, kardiologi,
bedah, BTKV, pediatri, bedah saraf, urologi, dan ortopedi. Kasus mayoritas: pneumonia,
angina, dan infeksi saluran kemih. Sebelum pengenalan sistem MEWS, apabila pasien
menunjukkan tanda kedaruratan, perawat ruangan menilai keadaan tsb dan menghubungi
dokter yang merawat; Namun, tidak ada protokol standar perawat untuk menilai. Selain itu,
ketika terjadi IHCA, pengumuman dibuat di rumah sakit, dan terlepas dari departemen, semua
dokter yang bertugas bergegas ke bangsal melakukan resusitasi cardiopulmonary. Sistem
MEWS dibangun untuk mendeteksi pasien yang mengalami cedera akut sebelum terjadin
IHCA.
 Tabel 1 menunjukkan skoring MEWS di sebuah rumah sakit. Skor ini tercantum dalam
sistem MEWS yang dimodifikasi Gardner-Thorpe et al., yang memungkinkan skrining dini
pasien yang membutuhkan perawatan intensif
MEWS yang dimodifikasi Subbe et al. dapat diterapkan pada penyakit internal akut dan
menunjukkan peningkatan risiko kematian jika skor tinggi . Tekanan darah, denyut nadi, laju
pernapasan, suhu tubuh, kesadaran, dan setiap kondisi pasien masing-masing diberi skor 0-3,
dan jumlah skor dihitung. Skor tinggi menunjukkan tingkat keparahan berat. Meskipun volume
urin per jam termasuk dalam item MEWS yang dimodifikasi oleh Garner-Thorpe et al., Rumah
sakit kami mengecualikannya karena target adalah semua pasien rawat inap di rumah sakit, dan
parameter ini sulit diukur pada semua pasien. Selain itu, item "setiap kondisi mengawatirkan
pasien," yang dianggap sebagai faktor, ditambahkan ke sistem MEWS rumah sakit kami.
Sistem MEWS digunakan pada semua pasien rawat inap. Evaluasi dilakukan setiap hari
tergantung tingkat keparahan penyakit pasien, dan skor tertinggi ditargetkan dalam penelitian
ini. Sistem tersebut dipakai untuk menghitung MEWS secara otomatis ketika tanda-tanda vital
dimasukkan ke rekam medis pasien oleh perawat bangsal.
Skor spesifik didefinisikan sebagai zona peringatan (WZ/warning zone), karena skor
tinggi dikaitkan dengan kemungkinan kejadian akut. Untuk menetapkan WZ, jumlah IHCA
selama 7 bulan antara 1 Oktober 2012, dan 30 April 2013, dibahas.

Tabel 2 menunjukkan jumlah pasien dan IHCAs sesuai skor. Jumlah pasien yang mengalami
IHCA dengan skor masing-masing sebagai berikut: skor 6, 1 dari 556 pasien (0,18%); skor 7,
4 dari 289 (1,40%); skor 8, 2 dari 114 (1,75%); dan skor 9 atau lebih, 2 dari 56 (3,57%).
Kejadian IHCA lebih tinggi pada pasien dengan skor 7, 8, dan 9 atau lebih dibandingkan
dengan skor 6. Jika WZ diatur pada skor 6 atau lebih, jumlah false-negatif akan meningkat. ;
oleh karena itu, skor 7 atau lebih dianggap sesuai untuk WZ.
Sistem MEWS diperkenalkan untuk memungkinkan intervensi bagi pasien yang
mencapai WZ sesuai dengan algoritma (Gambar 1). Ketika MEWS mencapai WZ, peringatan
dini otomatis dihasilkan dalam rekam medis elektronik untuk memberi tahu perawat bangsal
agar menghubungi dokter yang merawat dan perawat ICU supaya melakukan manajemen awal
untuk memperbaiki kondisi pasien, termasuk melakukan transfusi, pemberian vasopressor, dan
mengatur respirator buatan. Apabila kondisi pasien terus memburuk setelah penanganan awal,
dan butuh perawatan intensif, pasien dipindahkan ke ICU. Namun, apabila pasien mendapat
perintah tidak-resusitasi (DNR/ do not resuscitate), sistem MEWS dihentikan. Perawat ICU
terus memantau skor semua pasien rawat inap melalui rekam medis elektronik, dan pasien
rawat inap dengan kondisi buruk dirawat tiga kali sehari selama rawatan bangsal.

Jumlah IHCA selama 18 bulan sebelum pengenalan sistem MEWS (dari 1 April 2011,
hingga 30 September 2012) dan setelah pengenalan sistem MEWS dengan WZ 7 atau lebih
(dari 1 Oktober 2013, hingga 31 Maret 2015) dibandingkan. Pasien yang membutuhkan
manajemen ICU dan pasien perintah DNR dieksklusi. Titik akhir primer ialah IHCA, dan
signifikansi statistik p <0,05, menggunakan uji eksak Fisher dan uji chi-kuadrat. Semua analisis
statistik dilakukan menggunakan SPSS Statistics 22 (IBM Corp, Armonk, NY, USA).
Penelitian ini diawasi dan disetujui oleh komite etika Rumah Sakit Chubu Tokushukai

HASIL
Tabel 3 menunjukkan data karakterisitik pasien sebelum dan sesudah pengenalan sistem
MEWS. Tidak ada perbedaan signifikan tercatat antara dua periode (15,462 pasien rawat inap
vs 17.961 pasien rawat inap; usia rata-rata, 58,5 ± 29 tahun vs 59,3 ± 28 tahun (p> 0,05); laki-
laki, 51,4 vs 54,4% (p> 0,05)). Tiga diagnosis teratas yakni adalah pneumonia, angina, dan
infeksi saluran kemih.

Tabel 4 menunjukkan, selama periode penelitian, ada 122 IHCA. Jumlah pasien yang mencapai
WZ 920, dgn rata-rata per bulan adalah 51,1. Selanjutnya, jumlah kematian di rumah sakit
sebanyak 550 sebelum pengenalan sistem MEWS dan 636 setelah pengenalan sistem MEWS.
Angka kematian di rumah sakit per 1000 rawat inap tidak berbeda secara signifikan (36,3 vs
35,4; p> 0,05).
Gambar 2 menunjukkan insiden bulanan IHCA per 1.000 rawat inap. Garis lurus di tengah
adalah mean, dan garis putus-putus di bagian atas dan bawah gambar menunjukkan ± 1 standar
deviasi. Penurunan signifikan IHCA tercatat (sebelum pengenalan sistem MEWS, 5,21 (79 /
15.170), setelah pengenalan, 2,39 (43 / 17.961); p <0,01).

DISKUSI
Penilaian klinis berdasarkan tanda-tanda vital dikembangkan untuk mencari tanda-tanda
gangguan secara dini. Sistem EWS, yang pertama kali dilaporkan oleh Morgan et al. pada tahun
1997, merupakan penilaian klinis untuk menilai tekanan darah sistolik, denyut nadi, laju
pernapasan, dan suhu tubuh jika pasien waspada, menanggapi suara, merespons rasa sakit, atau
tidak responsif (AVPU). MEWS termasuk revisi item tekanan darah, perubahannya berupa dari
tekanan darah normal ke volume urin per jam, sehingga identifikasi pada pasien bedah bisa
mendapatkan manfaat dari perawatan intensif. Subbe et al. kemudian mengadaptasi hal tsb
pada pasien penyakit dalam, dan uji statistik menunjukkan suhu tubuh rendah merupakan hal
yang serius. Dalam kasus darurat, data tekanan darah normal pasien sebelumnya sering tidak
tersedia; karenanya, rumah sakit kami menggunakan nilai yang terukur. Selain itu, faktor
penting untuk mendapat dukungan MET ialah "merasa khawatir tentang kondisi klinis";
dengan demikian, kami menambahkan "kekhawatiran tentang kondisi pasien" ke sistem
MEWS di rumah sakit kami.
Pada tahun 1995, Lee et al. memperkenalkan MET di Rumah Sakit Liverpool di Australia
untuk skrining awal dan pengobatan pasien berisiko serangan jantung. Pada tahun 1999,
Goldhill dkk. membentuk Tim Pasien dalam Risiko guna menangani pasien di bangsal dengan
kelainan fisiologis, dan jumlah kasus henti jantung-paru menurun secara signifikan dari 30,4
hingga 3,6%. Pada tahun 2001, Buist dkk. melakukan analisis MET dan melaporkan kasus
serangan jantung tidak terduga menurun 50% dan tingkat kematian menurun dari 77 menjadi
55%.
Terdapat kemungkinan dalam keadaan normal, MET harus menangani pasien WZ.
Namun, karena kurangnya sumber daya manusia untuk membentuk MET di rumah sakit kami,
respon dini dilakukan oleh dokter jaga dan perawat ICU. Pengenalan sistem MEWS secara
signifikan mengurangi IHCA dari 5,21 menjadi 2,39 per 1000 rwat inap. Di 358 rumah sakit
Amerika, jumlah kasus IHCA sebanyak 102.153, dan jumlah kasus IHCA per 1000 rawat inap
sebesar 4,02; dengan demikian, sistem MEWS dianggap efektif. Untuk mengevaluasi pasien
rawat inap menggunakan MEWS, sistem MEWS sebelumnya telah dimodifikasi. Selain itu,
penurunan IHCA merupakan hasil pembentukan WZ dan penerapan sistem rumah sakit untuk
segera memberikan penanganan bagi pasien dengan serangan akut. Di Jepang, Taniguchi
mempresentasikan sistem respon cepat (RRS/ Rapid Resonse System) dan MET pada tahun
2014. Namun, tidak ada laporan tentang efek RRS atau MET dan RRS menggunakan sistem
MEWS. Penelitian ini merupakan laporan pertama dari Jepang yang menunjukkan pengaruh
RRS menggunakan sistem MEWS pada hasil klinis.
Keterbatasan dari penelitian ini ialah sulitnya melakukan perbandingan sebelum dan
sesudah pengenalan sistem MEWS. Tidak ada perbedaan signifikan dalam hal usia, jenis
kelamin, tiga diagnosis teratas rumah sakit, dan jumlah kematian di rumah sakit; Namun, sulit
untuk mengecualikan faktor-faktor lain yang dianggap berkontribusi menurunkan IHCA.
Selanjutnya, “kekhawatiran tentang kondisi pasien” ditambahkan ke sistem MEWS di rumah
sakit kami dan diberi skor 1; Namun, evaluasi diperlukan untuk memverifikasi kesesuaian skor.
Laporan ini berdasarkan sejumlah kasus dari satu institusi, dan kekuatan statistiknya lemah.
Untuk alasan ini, penelitian lebih lanjut tentang sistem MEWS diperlukan di beberapa institusi
atau dengan desain acak yang mencakup kelompok yang dapat beradaptasi dan tidak dapat.

Pada tahun 2012 di Inggris, EWS nasional yang memasukkan pemberian suplai oksigen dan
skor saturasi oksigen perkutan diusulkan dan diresmikan. Kami berharap berbagai instrumen
penilaian klinis akan bertambah di masa mendatang.

KESIMPULAN
Dengan memperkenalkan sistem MEWS dan WZ 7 atau lebih, dokter dan perawat ICU dapat
memberikan perawatan awal kepada pasien segera, yang menyebabkan penurunan yang signifikan
dalam kejadian IHCA.